慢病管理已成為穩(wěn)住縣域醫(yī)療體系的根本支撐點(diǎn)

文 | 辛穎

編 | 王小

圖/視覺(jué)中國(guó)

或許很難想象，醫(yī)生之間形成了拒收患者的默契：8歲以下孩子不看，60歲以上老人不看，38.5攝氏度以上發(fā)熱病人不看，輸液病人不看。

這是2019年浙江省平陽(yáng)縣一些鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的現(xiàn)實(shí)。

他們?nèi)狈釉\患者的能力，哪怕一個(gè)小傷口的清創(chuàng)，也讓患者到縣醫(yī)院去看；醫(yī)生們也沒(méi)有動(dòng)力多收治患者，再努力每月工資就多幾百元，30多個(gè)醫(yī)生寧愿去爭(zhēng)搶一個(gè)后勤崗的名額。

當(dāng)患者不再信任家門(mén)口的醫(yī)生，蝴蝶效應(yīng)越演越烈。糖尿病、高血壓等慢病患者的并發(fā)癥越來(lái)越多，本來(lái)每月花幾十元服藥就能控制的病情，演變到十幾萬(wàn)元的住院手術(shù)。不到10%的患者因去縣外住院，花掉了縣里超45%的醫(yī)保基金。

于是，醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)的漏洞越來(lái)越大。2022年，浙江省溫州市平陽(yáng)縣醫(yī)保金當(dāng)期虧損超2000萬(wàn)元，這個(gè)窟窿所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)都要分擔(dān)，患者、醫(yī)生、醫(yī)院、醫(yī)保都成了輸家。

痛下決心啟動(dòng)系統(tǒng)性改革的平陽(yáng)縣，以負(fù)擔(dān)最大的慢病管理為切入點(diǎn)，用了兩年，實(shí)現(xiàn)2024年醫(yī)保扭虧為盈，當(dāng)期結(jié)余超過(guò)3000萬(wàn)元。

2025年，國(guó)家衛(wèi)健委、發(fā)展改革委、財(cái)政部等六部門(mén)聯(lián)合發(fā)布《關(guān)于加強(qiáng)基層慢性病健康管理服務(wù)的指導(dǎo)意見(jiàn)》，再次向全國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)強(qiáng)調(diào)了慢病管理的重要性。

平陽(yáng)縣的轉(zhuǎn)變，只是全國(guó)基層醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)的一個(gè)縮影，慢病患者的治療費(fèi)用占全國(guó)醫(yī)療總費(fèi)用超70%以上，負(fù)擔(dān)還在隨著人口老齡化繼續(xù)加重，如何讓家門(mén)口的醫(yī)生從小病時(shí)就管好慢病才是關(guān)鍵。

No.1

改變被邊緣的慢病

2022年，平陽(yáng)縣醫(yī)保基金出現(xiàn)虧損，平陽(yáng)縣衛(wèi)健局副局長(zhǎng)魏雪松仔細(xì)研究了全縣醫(yī)療數(shù)據(jù)：慢性病已成為影響全縣居民健康的主要疾病，高血壓患病率達(dá)21.8%，糖尿病患病率達(dá)7.0%。

更重要的是，這些患者中近一半沒(méi)有醫(yī)生管理，高血壓的管理率為51.29%，糖尿病管理率62.44%?！盎颊叩结t(yī)院門(mén)診買(mǎi)藥，醫(yī)保報(bào)銷的額度上限是1500元，一般吃到10月就差不多花沒(méi)了，后面醫(yī)保不報(bào)銷了，有些患者就不吃藥了?！蔽貉┧山榻B。

如何把這些慢病患者“管起來(lái)”，一度讓平陽(yáng)縣犯難。

平陽(yáng)縣作為浙江省26個(gè)山區(qū)海島縣之一，陸地面積近1000平方公里，海域面積超過(guò)3000平方公里。86萬(wàn)多的常住人口分散在面積廣闊的數(shù)百個(gè)行政村中，尤其是60歲以上老年人口占比達(dá)21.51%，多留存于山村和海島，外出看病是件不容易的事。

離村民最近的是村衛(wèi)生室，可全縣356家村衛(wèi)生室中，近290家是民辦性質(zhì)，自負(fù)盈虧的運(yùn)營(yíng)模式讓村醫(yī)更傾向于賣(mài)藥、輸液等“短平快”的掙錢(qián)業(yè)務(wù)，而隨訪、健康宣教等慢病管理核心工作越來(lái)越被邊緣化。

在公立的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，因?yàn)獒t(yī)生薪酬都吃“大鍋飯”，干多干少一個(gè)樣，不僅稍微復(fù)雜一點(diǎn)的患者就向外推，像下鄉(xiāng)隨訪、村民體檢這樣的日常慢病管理，也多是應(yīng)付式的完成。

重治療、輕管理，導(dǎo)致大量慢病患者直接涌向縣級(jí)以上醫(yī)院，不僅患者跑得遠(yuǎn)，看病負(fù)擔(dān)也更重，比如在村里的慢病點(diǎn)掛號(hào)費(fèi)只用5元，到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院10元，到縣醫(yī)院看主任醫(yī)師需要17元。

加之慢病患者的重復(fù)診療和并發(fā)癥治療占用了大量的醫(yī)?；?，平陽(yáng)縣慢慢就形成“基層失守—上級(jí)擁堵—醫(yī)保吃緊”的惡性循環(huán)。

醫(yī)保虧空的壓力讓醫(yī)院的運(yùn)轉(zhuǎn)情況更加艱難。2022年，當(dāng)?shù)蒯t(yī)保超支213萬(wàn)元，醫(yī)療機(jī)構(gòu)要分擔(dān)194萬(wàn)元。2023年更加嚴(yán)重，醫(yī)保超支1317萬(wàn)元，醫(yī)療機(jī)構(gòu)共擔(dān)了1119萬(wàn)元。

“這確實(shí)創(chuàng)造了一個(gè)契機(jī)，醫(yī)院也知道現(xiàn)狀是不可持續(xù)的，就有動(dòng)力主動(dòng)參與到改革里來(lái)?！蔽貉┧芍毖裕」芾硎强h域醫(yī)療體系能不能穩(wěn)住的根本支撐點(diǎn)，慢病管理做得好，并發(fā)癥下降、住院費(fèi)用下降、醫(yī)保支出下降，全系統(tǒng)會(huì)更加可持續(xù)；慢病管理做不好，基金超支、醫(yī)療機(jī)構(gòu)分擔(dān)壓力加劇，不僅服務(wù)不可持續(xù)，體系也會(huì)迅速陷入被動(dòng)。

作為全國(guó)慢病管理“終端項(xiàng)目”試點(diǎn)縣，2022年5月，平陽(yáng)縣醫(yī)保、財(cái)政、衛(wèi)健、發(fā)改等多個(gè)部門(mén)聯(lián)合，共同出臺(tái)了《平陽(yáng)縣慢病終端項(xiàng)目實(shí)施方案》，明確了資金來(lái)源、責(zé)任分工和考核機(jī)制，率先聚焦高血壓和糖尿病，縣域慢病綜合管理也正式進(jìn)入系統(tǒng)化推進(jìn)。

No.2

想要“防”得先做“醫(yī)”

作為平陽(yáng)縣改革的試點(diǎn)醫(yī)院，蕭江鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院院長(zhǎng)鄭志豐知道，最大的挑戰(zhàn)就是慢病并發(fā)癥的增加，占用了相當(dāng)多的醫(yī)保資金，“要減少并發(fā)癥，醫(yī)防融合是最重要的，但我們的現(xiàn)實(shí)情況是，要先做好醫(yī)，讓患者信任醫(yī)生，你再去管理日常健康、要求患者吃藥復(fù)查，他們才會(huì)聽(tīng)”。

讓醫(yī)生動(dòng)起來(lái)，切入口還是績(jī)效改革。

財(cái)政補(bǔ)貼一直是蕭江鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院最主要的資金來(lái)源，按照編制人員數(shù)量每年每人8.5萬(wàn)元下發(fā)，這是改革的主要支撐。鄭志豐測(cè)算了一下，從人頭費(fèi)中拿出4.8萬(wàn)元作為基本工資，包括繳納五險(xiǎn)一金，所有人都一樣。

剩余3.7萬(wàn)元用作績(jī)效分配。30%用于崗位績(jī)效，與勞動(dòng)價(jià)值和責(zé)任風(fēng)險(xiǎn)掛鉤，和醫(yī)療服務(wù)收入脫鉤；70%為醫(yī)療績(jī)效，主要和工作數(shù)量、質(zhì)量等掛鉤。

比如收費(fèi)價(jià)格相近兩個(gè)項(xiàng)目，心臟電除顫術(shù)收費(fèi)150元，CT平掃是130元，如果按照原來(lái)的考核，那做這兩個(gè)項(xiàng)目醫(yī)生的績(jī)效差不多。但是新的考核中，對(duì)難度較大的心臟電除顫術(shù)給予傾斜，一次是2.32個(gè)當(dāng)量，而CT平掃只有0.9個(gè)當(dāng)量。

以前醫(yī)生無(wú)論干了多少活，月工資最多的差距也不會(huì)超過(guò)1000元，現(xiàn)在差距能到一兩萬(wàn)元?！疤善健钡尼t(yī)生們很快就動(dòng)起來(lái)了。醫(yī)院管理人員主動(dòng)到門(mén)診接診，臨床醫(yī)生積極地為患者做跟蹤服務(wù)、送醫(yī)下鄉(xiāng)、提供家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，每項(xiàng)服務(wù)都有相應(yīng)的績(jī)效記錄在系統(tǒng)里。

按照蕭江鎮(zhèn)衛(wèi)生院工作量計(jì)算模型來(lái)看，以“當(dāng)量”為單位，2021年全院的工作量是60萬(wàn)工作當(dāng)量，到2025年有望增長(zhǎng)至120萬(wàn)工作當(dāng)量，四年翻了一番。臨床崗位獎(jiǎng)金績(jī)效整體提升了40%，人均工資連續(xù)多年漲幅約10%。

鄭志豐稱，2021年績(jī)效改革以后，推諉患者的投訴沒(méi)有一起。

慢病預(yù)防的工作也借此機(jī)會(huì)同步搭建起來(lái)，績(jī)效考核中有側(cè)重的提高了慢病門(mén)診、診前、診中、診后的工作當(dāng)量值。

慢病醫(yī)生還專設(shè)額外績(jī)效，增設(shè)了隨訪完成率、患者依從性、健康改善率等績(jī)效指標(biāo)?！斑@是別的醫(yī)生沒(méi)有的，就是為了鼓勵(lì)這些全科醫(yī)生不僅根據(jù)診療數(shù)量獲取報(bào)酬，即便醫(yī)生少看病、少開(kāi)檢查，只要能管好慢病，也能增加績(jī)效?！编嵵矩S介紹。

正向循環(huán)逐漸建立起來(lái)，這些逐漸留在基層的慢病患者，有些也成為醫(yī)院安寧療護(hù)病房、透析室等科室的患者。

賬面上的變化最直接，2024年蕭江鎮(zhèn)衛(wèi)生院門(mén)診次均費(fèi)用同比下降10%，住院患者次均費(fèi)用同比下降4%，醫(yī)保結(jié)余就有21萬(wàn)元。

No.3

不斷校正目標(biāo)

像蕭江鎮(zhèn)衛(wèi)生院這樣的轉(zhuǎn)變正在全縣鋪開(kāi)，平陽(yáng)要織一張覆蓋“診前—診中—診后”的全周期慢病管理網(wǎng)。

平陽(yáng)縣為此成立以分管副縣長(zhǎng)為組長(zhǎng)的改革專項(xiàng)工作領(lǐng)導(dǎo)小組。由財(cái)政兜底，全縣成立一個(gè)醫(yī)共體績(jī)效“資金池”，醫(yī)院投入一部分，財(cái)政每年增投約1200萬(wàn)元，用來(lái)兜底人員績(jī)效考核增量部分，并向60歲以上、有醫(yī)保、完成家庭醫(yī)生簽約并依從性良好的對(duì)象，提供常規(guī)藥物免費(fèi)服務(wù)。截至2024年底，共減免患者藥費(fèi)40余萬(wàn)元。

平陽(yáng)縣蕭江鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院打造慢性病一體化門(mén)診。攝影/辛穎

重要的是，平陽(yáng)接下了醫(yī)保支付探索性的任務(wù)，率先試點(diǎn)“2+1”組合支付路徑：“2”是門(mén)診實(shí)行按人頭點(diǎn)數(shù)付費(fèi)，住院實(shí)行以疾病分組支付；“1”，是對(duì)糖尿病和高血壓患者的費(fèi)用增長(zhǎng)單獨(dú)考核。

改革正式啟動(dòng)一年多后，2024年平陽(yáng)縣醫(yī)?；鹋ぬ潪橛?，總結(jié)余資金達(dá)3000萬(wàn)元，住院總費(fèi)用增長(zhǎng)率從21%降至12%。

魏雪松介紹，住院總費(fèi)用的回落，核心還是來(lái)自“慢病并發(fā)癥減少、住院強(qiáng)度降低與路徑化管理帶來(lái)的結(jié)構(gòu)性改良”。簡(jiǎn)單說(shuō)，一旦血壓、血糖進(jìn)入穩(wěn)定控制，且按“三個(gè)月一循環(huán)”的關(guān)鍵指標(biāo)（如糖化血紅蛋白等）規(guī)范隨訪，能顯著減少糖尿病足、糖腎、糖眼與高血壓相關(guān)心腦血管事件的發(fā)生率與嚴(yán)重度。加上免費(fèi)用藥政策與非醫(yī)療干預(yù)（自我管理小組、健康宣教、生活方式處方等），把更多患者穩(wěn)定在基層，住院端的“高強(qiáng)度、高費(fèi)用”事件自然下降，年度費(fèi)用的增速因而放緩。

不過(guò)，改革方案設(shè)計(jì)中的偏差也顯露出來(lái)。醫(yī)?！?+1”支付模式的創(chuàng)新設(shè)計(jì)中的“1”失靈了，2024年度，高血壓、糖尿病的醫(yī)保打包付費(fèi)虧損了3700萬(wàn)元。

經(jīng)過(guò)復(fù)盤(pán)，平陽(yáng)縣發(fā)現(xiàn)問(wèn)題與最初的醫(yī)保打包計(jì)算的模型設(shè)計(jì)有關(guān)。平陽(yáng)縣按照歷年就醫(yī)流向與費(fèi)用結(jié)構(gòu)測(cè)算，“兩慢病”相關(guān)人群在各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的“全因”費(fèi)用打包，含并發(fā)癥、合并癥、其他疾病就醫(yī)與腫瘤、創(chuàng)傷等非兩病本體費(fèi)用。也就是只要患者有“兩慢病”，那么他所有看病花銷都算進(jìn)來(lái)，打包成約5.05億元的基本盤(pán)子。

在2024年初設(shè)定醫(yī)保打包費(fèi)用的時(shí)候，是在往年的基礎(chǔ)上加一個(gè)系數(shù)，采用了“全人群口徑”的年度增長(zhǎng)率：城鎮(zhèn)職工醫(yī)保增長(zhǎng)8.5%，城鄉(xiāng)居民增長(zhǎng)1.59%。

但到后期運(yùn)行的時(shí)候發(fā)現(xiàn)，盤(pán)子基數(shù)選用的是“有病人群”而非“全人群”，但增長(zhǎng)系數(shù)仍套用全人群，造成模型與真實(shí)風(fēng)險(xiǎn)不匹配。

綜合評(píng)價(jià)下來(lái)，平陽(yáng)縣認(rèn)為這并不影響改革的效果，也讓各方明確了，不宜把“切小蛋糕再核算”作為常態(tài)做法，也就是管理慢病全病程的方向沒(méi)錯(cuò)，那么不用特別聚焦于某個(gè)病種的費(fèi)用增長(zhǎng)。

按照平陽(yáng)縣設(shè)計(jì)慢病路徑化，現(xiàn)已為14萬(wàn)慢病患者建檔管理。但是繼續(xù)跟蹤發(fā)現(xiàn)，能夠完全按照標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行全病程管理的慢病患者較少，只有35%左右的入徑率。

下一步，魏雪松們就是要解決這個(gè)數(shù)據(jù)落差。

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