一、案件詳情

2023年，李先生購(gòu)買(mǎi)一份保額30萬(wàn)元的重大疾病保險(xiǎn)，每年需繳納五千多元保費(fèi)，2025年初，他突發(fā)急性心肌梗死，被緊急送醫(yī)，醫(yī)生隨即采用冠狀動(dòng)脈支架介入手術(shù)，及時(shí)打通堵塞血管，挽救了他的生命

病情穩(wěn)定后，李先生向保險(xiǎn)公司提出理賠申請(qǐng)，想減輕后續(xù)恢復(fù)的經(jīng)濟(jì)壓力，卻被拒絕

保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)拒絕賠付，是因?yàn)楹贤锩髅靼装讓?xiě)著，得做“冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)（得開(kāi)胸手術(shù)那種）”才符合重疾賠付的條件；可李先生做的是微創(chuàng)支架介入手術(shù)，不在合同說(shuō)的那個(gè)范圍里頭。

這讓李先生陷入深深的困惑與無(wú)助，

二：醫(yī)學(xué)視角：急性心肌梗死和治療方法的不同

急性心肌梗死作為心血管急癥，其病理是冠狀動(dòng)脈里的斑塊破裂形成血栓，致使心肌血流中斷、壞死發(fā)作時(shí)會(huì)有劇烈胸痛，若不及時(shí)治療死亡率頗高，那為啥微創(chuàng)手術(shù)和開(kāi)胸手術(shù)在理賠里有這般大的認(rèn)定差別，這便要從急性心肌梗死的病理和治療方法來(lái)講起。

醫(yī)治的時(shí)候，傳統(tǒng)的冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)得打開(kāi)胸腔，取出患者自身的血管，搭建新的通路來(lái)恢復(fù)血液供應(yīng)；冠狀動(dòng)脈支架介入術(shù)是微創(chuàng)手術(shù)，通過(guò)導(dǎo)管把支架送到血管堵塞的地方，撐開(kāi)血管讓血液重新流得通

李先生接受的介入療法創(chuàng)傷小、康復(fù)快已經(jīng)成為臨床主要的選擇，

可是很多重疾險(xiǎn)合同還把賠付條件限制在開(kāi)胸手術(shù)上，這和現(xiàn)實(shí)醫(yī)療實(shí)際情況很不一樣，也成了理賠起爭(zhēng)議的主要原因。

三、法律解讀：何帆律師分析

從法律角度看，這類(lèi)爭(zhēng)議的關(guān)鍵是保險(xiǎn)條款合不合理，以及是否和現(xiàn)在的醫(yī)學(xué)實(shí)踐相符，

保障合約屬于格式條款，依據(jù)《中華人民共和國(guó)民法典》第四百九十六條以及第四百九十八條規(guī)定，提供格式條款的一方應(yīng)按照公平原則確定當(dāng)事人的權(quán)利和義務(wù)；對(duì)于免除或者減輕自身責(zé)任的條款，應(yīng)履行合理的提示和說(shuō)明義務(wù)

在李先生那起案子中，保險(xiǎn)公司把“急性心肌梗死”的賠付方式硬限定成“開(kāi)胸搭橋術(shù)”，把創(chuàng)傷更小、應(yīng)用范圍廣還確實(shí)有效的介入治療給排除了，這合不合理、公不公平挺值得說(shuō)道說(shuō)道，在司法實(shí)際運(yùn)作里，法院一般會(huì)開(kāi)展核查：

保險(xiǎn)企業(yè)需不需要給投保人把情況說(shuō)清楚，

這個(gè)條款是不是把被保險(xiǎn)人常用的醫(yī)療途徑給排除了；

有沒(méi)有能減輕保險(xiǎn)公司責(zé)任、加重對(duì)方義務(wù)的情況，

要是保險(xiǎn)公司沒(méi)把限責(zé)條款好好跟投保人提示和解釋?zhuān)ㄔ汉芸赡軙?huì)做出對(duì)投保人有利的裁決，

尤其得提醒一下哈，每個(gè)案子的結(jié)果都讓條款表述、售賣(mài)流程、舉證情況等好多種因素給影響著。碰到拒賠，可不太建議隨便去參照別人的案例，得去找專(zhuān)業(yè)的法律方面的建議才行。

四、對(duì)比案例：為何相似案件，結(jié)果不同

2024年，趙女士購(gòu)買(mǎi)重疾險(xiǎn)后，因心臟瓣膜病癥做了微創(chuàng)手術(shù)，申請(qǐng)理賠時(shí)被拒，理由是“未執(zhí)行開(kāi)胸手術(shù)”，此案件中，法院卻判定保險(xiǎn)公司勝訴，緣由在于：合同條款將“心臟瓣膜手術(shù)”明確限定為開(kāi)胸方式，并且保險(xiǎn)公司推銷(xiāo)時(shí)通過(guò)加粗、獨(dú)立說(shuō)明等方式履行了提醒責(zé)任，趙女士也簽字確認(rèn)知曉該內(nèi)容。

跟李先生的例子比，趙女士那案子里保險(xiǎn)公司在條款設(shè)計(jì)和提示義務(wù)方面更嚴(yán)謹(jǐn)，所以被法院支持，這兩個(gè)例子提醒我們：

參保的時(shí)候，一定要認(rèn)真看看條款，尤其是“保險(xiǎn)職責(zé)”和“釋義”那部分；

如果碰到弄不明白的醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)或者手術(shù)限制這類(lèi)情況，就要讓保險(xiǎn)公司趕快把相關(guān)情況詳細(xì)說(shuō)明

要是涉及訴訟，法院會(huì)仔細(xì)審查保險(xiǎn)公司有沒(méi)有履行告知義務(wù)，

結(jié)語(yǔ)：專(zhuān)業(yè)評(píng)估與依法維權(quán)是關(guān)鍵

李老先生的例子反映出現(xiàn)在重疾險(xiǎn)理賠里有個(gè)普遍問(wèn)題：條款更新跟不上醫(yī)學(xué)發(fā)展，正在修訂的保險(xiǎn)協(xié)會(huì)新規(guī)章，就是為了回應(yīng)這類(lèi)爭(zhēng)議。

面對(duì)此類(lèi)糾紛，何帆律師具備以下優(yōu)勢(shì)，

有醫(yī)學(xué)方面的背景，能準(zhǔn)確理解急性心肌梗死以及相關(guān)手術(shù)的臨床實(shí)際操作，能很快找到病歷里重要的信息；

做過(guò)保險(xiǎn)公司的法律顧問(wèn)，知道拒賠常見(jiàn)的原因和條款里的漏洞；

當(dāng)法官的時(shí)候，審過(guò)很多保險(xiǎn)糾紛，擅長(zhǎng)提前想到裁判的看法，能制定精準(zhǔn)的訴訟策略，

理賠的時(shí)候常常差一點(diǎn)就完全不一樣，條款里的每一個(gè)字、每一句話，銷(xiāo)售環(huán)節(jié)里的每一次提示，都可能改變最后的結(jié)果，要是你也碰到重疾險(xiǎn)被拒賠的情況，建議趕緊咨詢專(zhuān)業(yè)律師，通過(guò)法律途徑去爭(zhēng)取自己該有的權(quán)益。