導(dǎo)語

警惕！

根本原因分析法（Root Cause Analysis, RCA）是指針對嚴(yán)重傷害事件，經(jīng)由回溯性調(diào)查過程，廣泛收集各種主、客觀科學(xué)證據(jù)，區(qū)分近端與遠端原因，以了解造成失誤的過程和原因，并進行系統(tǒng)性檢討，研制改善策略以減少失誤的發(fā)生。根本原因分析法的基本概念是以系統(tǒng)和流程改善為目的，著眼于整個系統(tǒng)及流程的探究，而非針對個人執(zhí)行錯誤上的咎責(zé)。

新生兒低血糖是臨床常見癥狀，正常與危重新生兒均可能發(fā)生。新生兒低血糖是指新生兒血糖低于正常新生兒的最低血糖值，目前多主張不論胎齡和日齡、有無臨床癥狀，新生兒全血葡萄糖<2.2 mmol/L即可診斷為新生兒低血糖。無癥狀的新生兒低血糖可口服葡萄糖水糾正。我院產(chǎn)科VIP病區(qū)護士在給新生兒喂葡萄糖水過程中，引發(fā)了1例新生兒心跳呼吸停止的不良事件。為避免同類事件再次發(fā)生，筆者使用RCA對事件進行回顧性分析。

事件描述

患兒為懷孕1次分娩1次孕36+5周，順產(chǎn)活嬰。患兒入室測微量血糖2.0 mmol/L，醫(yī)囑予25%葡萄糖水10 ml口服。

護士用注射器協(xié)助喂葡萄糖水，喂入4 ml后，患兒出現(xiàn)嘔吐，鼻孔排出中等量白色泡沫狀液體，臉色發(fā)紫，彈患兒腳底無哭聲，護士打電話匯報兒科醫(yī)生，同時抱患兒至輻射臺。

兒科醫(yī)生到場，發(fā)現(xiàn)患兒臉色發(fā)紫，心率低于60次/min。醫(yī)生和護士立即為患兒呼吸皮囊加壓給氧（氧氣袋），胸外按壓，不到1 min，患兒面色好轉(zhuǎn)，心率恢復(fù)，哭聲較弱，反應(yīng)稍差，轉(zhuǎn)新生兒科治療。醫(yī)生向患兒家長解釋情況，當(dāng)事護士上報護理不良事件?；純鹤≡? d，痊愈出院。

RCA方法

1.成立RCA小組

由一線工作人員和管理者組成RCA小組，包括圍產(chǎn)兒科醫(yī)生、責(zé)任組長、護士長、護理部副主任。護理部副主任任組長，主導(dǎo)團隊的運作，指導(dǎo)RCA的實施，小組成員負(fù)責(zé)實施RCA步驟。小組成員均接受過RCA培訓(xùn)。

2.進行RCA的判定

該事件傷害程度為中度傷害，發(fā)生頻率為一年數(shù)次，嚴(yán)重程度評估矩陣（severity assessment code, SAC）評估為3級。系統(tǒng)問題評估經(jīng)異常事件決策樹（incident decision tree, IDT）評估后，該事件屬系統(tǒng)問題，故應(yīng)進行RCA分析。

3.資料收集

小組成員訪談了當(dāng)事護士、當(dāng)事醫(yī)生、患兒家長和病區(qū)護士長，實地查看了VIP病房、治療室、氧源、吸引裝置和搶救物品的配置，查閱了醫(yī)囑記錄、病情記錄，查看了護士排班、低血糖處理流程、醫(yī)囑處理流程、喂葡萄糖水方法、醫(yī)生呼叫流程、新生兒窒息復(fù)蘇流程、新生兒轉(zhuǎn)運流程。利用事件序列表還原事件經(jīng)過（見下表）。

4.近端原因分析

小組成員開展頭腦風(fēng)暴，運用魚骨圖從環(huán)境、人、機、方法幾方面分析新生兒喂糖水致心跳呼吸停止原因。原因分析見下圖：

5.根本原因分析

應(yīng)用五問法，小組成員通過反復(fù)提問找到問題的根本原因：

(1)新生兒低血糖處理流程存在缺陷，選擇25%葡萄糖水欠合理；

(2)VIP病區(qū)新生兒搶救設(shè)施不完善、搶救流程不合理；

(3)缺乏新生兒窒息復(fù)蘇以及搶救流程的教育培訓(xùn)。

6.設(shè)計并執(zhí)行改善行動計劃

RCA討論

臨床工作中的失誤與不良事件大多由于系統(tǒng)因素導(dǎo)致, RCA核心概念是分析整個系統(tǒng)或者流程缺陷，而非追究人為的過錯與責(zé)任，找出系統(tǒng)內(nèi)部造成錯誤的根本原因，進而改善系統(tǒng)及流程，以防止同類事件再次發(fā)生。本案例的近端原因是護士操作不當(dāng)，用針筒給患兒喂葡萄糖水，患兒出現(xiàn)嘔吐窒息時不能及時給予處理導(dǎo)致心跳呼吸停止。

不良事件分級分類：該事件屬于Ⅱ類E級事件

經(jīng)過分析，除了患兒為出生2 h的新生兒、母親有妊娠期糖尿病、患兒有低血糖的高危因素及新生兒本身生理特征易導(dǎo)致嘔吐和溢乳等因素，根本原因是整個流程上的問題。

首先，25%葡萄糖水選擇欠合理,25%葡萄糖水因其高滲及口感問題很容易導(dǎo)致新生兒發(fā)生嘔吐，同類事件此前也有發(fā)生，因沒有導(dǎo)致嚴(yán)重后果一直未引起重視。

其次，缺乏對搶救流程的培訓(xùn)，導(dǎo)致患兒出現(xiàn)窒息時，護士沒有按原定的搶救流程處理。并且原定的搶救流程也存在缺陷，VIP病區(qū)沒有搶救室，輻射床和新生兒復(fù)蘇的物品放置在治療室，而治療室沒有治療帶，科室原定流程是把輻射床和搶救物品推到有治療帶的病房內(nèi)進行新生兒復(fù)蘇，此流程在操作上的不合理性會導(dǎo)致復(fù)蘇延遲對新生兒造成傷害。

改進后用母乳、配方乳和10%葡萄糖水代替25%葡萄糖水減少新生兒嘔吐的發(fā)生，用小勺代替針筒喂養(yǎng)避免推注不當(dāng)引起的嘔吐。制訂VIP病區(qū)的窒息處置流程，改變原流程中不合理之處，增加設(shè)備定位放置并對護理人員進行訓(xùn)練。不追究護士個人的原因，而是通過流程改造、加強學(xué)習(xí)進行防范。

因RCA針對系統(tǒng)和流程的改進而非懲罰個人，因此能有效提高護理不良事件的上報率。通過對不良事件的分析有利于管理者及時發(fā)現(xiàn)各種系統(tǒng)或流程上的漏洞，及時改進以減少危險因素，防止未被發(fā)現(xiàn)的小錯誤造成嚴(yán)重后果。執(zhí)行無責(zé)任及時報告護理不良事件制度能夠最大程度地降低對患者的損害，降低因護理不良事件導(dǎo)致的護患糾紛，從而達到醫(yī)院、患者雙向互利的目的。

本次研究運用RCA找出新生兒喂糖水致心跳呼吸停止的根本原因，并針對根本原因制訂改善計劃以防止同類事件再次發(fā)生。新生兒的治療與康復(fù)依賴于“三分治療，七分護理”，護理作為醫(yī)療的一個重要分支，其管理質(zhì)量直接影響著整個醫(yī)療體系，科學(xué)的質(zhì)量管理方法和分析工具，有助于工作過程的漏洞填塞、流程優(yōu)化，以及風(fēng)險管理機制的完善。RCA是一種回顧性的質(zhì)量分析工具，對減少護理不良事件，提高護理質(zhì)量有重要作用。

本研究通過根本原因分析法分析1例新生兒低血糖喂糖水致心跳呼吸停止的原因。成立根本原因分析小組，對事件進行調(diào)查，尋找近端原因，確定根本原因。提出了重新制訂新生兒低血糖處理流程，規(guī)范新生兒喂養(yǎng)方法，在VIP病房治療室內(nèi)新增氧氣瓶和負(fù)壓吸引器，制訂VIP病房新生兒窒息處置流程，對護理人員進行新生兒窒息復(fù)蘇培訓(xùn)、考核，設(shè)置情景進行演練等措施，從系統(tǒng)和流程上改進以防止同類事件再次發(fā)生。

參考文獻：胡靜,陳黎麗,馮祺榮.1例新生兒低血糖喂糖水致心跳呼吸停止根本原因分析[J].護理管理雜志,2020(02):117-119.

來 源 / 婦產(chǎn)科護理

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