2025年是很不平凡的一年，我國醫(yī)療保障體系在服務人口高質量發(fā)展和中國式現(xiàn)代化中向新向優(yōu)發(fā)展，展現(xiàn)強大的制度韌性和民生溫度。站在歲末回望，這一年涌現(xiàn)的眾多熱詞，如一個個生動的切片，記錄下醫(yī)保改革的進程、治理水平提升的風向，共同“拼”繪出一幅以人民健康為中心的奮斗圖景。以下，“中國醫(yī)療保險”為您解讀2025年醫(yī)療保障領域的十大熱詞。

熱詞1：“1+3+N”

國家醫(yī)保局一直強調要健全“1+3+N”多層次醫(yī)療保障體系。具體來說，“1”是構建以全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺、醫(yī)保大數(shù)據(jù)為核心的醫(yī)保基礎設施及服務能力；“3”是完善基本醫(yī)療保險、大病保險、醫(yī)療救助三重梯次減負的基本醫(yī)療保障制度體系；“N”是引導支持商業(yè)健康保險、慈善捐贈、醫(yī)療互助、工會職工互助等其他保障力量發(fā)揮作用。

近年來，國家醫(yī)保局持續(xù)推進“1+3+N”多層次醫(yī)療保障體系建設，基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助三重基本醫(yī)療保障制度進一步鞏固提升。職工醫(yī)保、居民醫(yī)保政策范圍內住院費用報銷比例分別達到80%和70%左右，普遍開展普通門診統(tǒng)籌和門診慢性病、特殊疾病保障，減輕參保人員門診醫(yī)療費用負擔。大病保險進一步減負，城鄉(xiāng)居民大病保險保障水平在基本醫(yī)?；A上提高10到15個百分點。健全統(tǒng)一規(guī)范的醫(yī)療救助制度。

熱詞2：雙目錄

2025年醫(yī)保目錄調整的最大亮點，在于首次同步發(fā)布《國家基本醫(yī)療保險、生育保險和工傷保險藥品目錄（2025年）》與《商業(yè)健康保險創(chuàng)新藥品目錄（2025）》，形成了清晰的“雙目錄”格局。這標志著我國在構建“基本醫(yī)保保基本、商業(yè)保險作補充”的多層次保障體系上邁出實質性一步。其核心意義在于科學界定基本醫(yī)保與商業(yè)保險的保障邊界，通過制度性安排，為臨床價值高但價格昂貴、暫不適合基本醫(yī)保普遍保障的創(chuàng)新藥，開辟了新的支付渠道。

2025年，“雙目錄”協(xié)同發(fā)力支持醫(yī)藥創(chuàng)新成果顯著?；踞t(yī)保目錄新增114種藥品，其中50種為具有顯著臨床價值的一類創(chuàng)新藥，創(chuàng)歷史新高，且新增藥品中近98%為5年內上市的新藥。同時，談判總體成功率高達88%，體現(xiàn)了醫(yī)保部門“真支持創(chuàng)新”的決心和穩(wěn)定的市場預期。商保創(chuàng)新藥目錄則精準納入了19種藥品，包括CAR-T細胞療法、阿爾茨海默病新藥及多款罕見病用藥，與基本醫(yī)保目錄形成錯位發(fā)展與有效互補。

下一步，國家醫(yī)保局將著力推動“雙目錄”模式深化，鼓勵商業(yè)保險公司圍繞商保目錄開發(fā)更多產(chǎn)品，共同構建滿足群眾多元化、多層次健康需求的醫(yī)療保障體系。

熱詞3：省級統(tǒng)籌

推進基本醫(yī)療保險省級統(tǒng)籌，是落實中央經(jīng)濟工作會議相關要求、增強制度公平性和可持續(xù)性的重大改革。2025年11月底，國常會對基本醫(yī)保省級統(tǒng)籌作出進一步部署。會議指出，推進基本醫(yī)保省級統(tǒng)籌是健全全民醫(yī)保制度的重要舉措，有利于更好發(fā)揮保險互助共濟優(yōu)勢，增強醫(yī)保制度保障能力。

全國醫(yī)療保障工作會議提出，在全面做實市地級統(tǒng)籌的基礎上，穩(wěn)步推進基本醫(yī)保省級統(tǒng)籌。目前，全國已有20個省份發(fā)文推進省級統(tǒng)籌，除了直轄市和個別省份之外，大部分省份省級統(tǒng)籌采取的是建立省級調劑金的方式。

國家醫(yī)保局要求，明年穩(wěn)妥推進基本醫(yī)保省級統(tǒng)籌；已推進省級統(tǒng)籌的省份要進一步優(yōu)化基金預算管理，壓實省市分級管理責任，強化基金管理運行評價和運用；尚未推進省級統(tǒng)籌的省份要加快推動省域內各統(tǒng)籌地區(qū)政策和經(jīng)辦統(tǒng)一規(guī)范，夯實省級統(tǒng)籌工作基礎，提升基金管理能力。

熱詞4：反內卷

隨著國家組織藥品集中帶量采購進入第十一批，制度設計從初級階段，進入到追求“穩(wěn)臨床、保質量、反內卷、防圍標”的高質量、可持續(xù)發(fā)展新階段?！胺磧染怼痹?025年被旗幟鮮明地提出，為糾正非理性的過度價格競爭，防止個別企業(yè)的極端低價擾亂行業(yè)生態(tài)、侵蝕藥品質量根基，保障集采成果長期穩(wěn)定惠及患者與臨床。

第十一批集采通過一系列機制創(chuàng)新，有效落實了“反內卷”導向。一是優(yōu)化規(guī)則設計，通過設置更科學的“錨點價”和引入“復活機制”，防止正常報價企業(yè)因異常低價被“熔斷”，引導企業(yè)基于成本和合理利潤理性報價。二是強化企業(yè)責任，要求報價低于“錨點價”的企業(yè)說明成本構成，并承諾不以低于成本的價格投標。三是更加尊重臨床選擇，首次允許醫(yī)療機構按具體廠牌報量，中選品牌與臨床需求的匹配度顯著提升。

下一步，集采工作將繼續(xù)在規(guī)范化、制度化、常態(tài)化軌道上運行，通過全鏈條規(guī)范投標行為、嚴厲打擊圍標串標、強化信用評價等措施，維護公平競爭的市場秩序，確?；颊唛L期用上質優(yōu)價宜的藥品。

熱詞5：真實世界研究

在醫(yī)保基金“緊平衡”成為常態(tài)的背景下，如何科學評估藥品、醫(yī)療器械及診療技術的綜合價值，實現(xiàn)“保障群眾用藥、基金可持續(xù)、促進產(chǎn)業(yè)高質量發(fā)展”的多重目標，成為核心挑戰(zhàn)。2025年，真實世界研究（RWS）被確立為破解這一難題的關鍵工具。其意義在于，利用臨床實踐、醫(yī)保結算等產(chǎn)生的真實世界數(shù)據(jù)生成證據(jù)，推動醫(yī)保支付、目錄調整等決策從基于經(jīng)驗和有限臨床試驗數(shù)據(jù)，向基于更廣泛、更貼近臨床實際證據(jù)的科學決策跨越。

國家醫(yī)保局已系統(tǒng)規(guī)劃了構建全國規(guī)范評價體系、設立先行試點、培育評價機構、融合多元數(shù)據(jù)、貫通應用場景的實踐路徑。

下一步，工作重點將是夯實數(shù)據(jù)基礎、護航醫(yī)藥創(chuàng)新，并全力推動真實世界評價結果深度融入醫(yī)保支付、目錄調整、價格制定與基金管理的全鏈條，切實將研究成果轉化為精細化治理的效能。

熱詞6：長期照護師

長期照護師是國家為強化長期護理服務人才支撐設立的新職業(yè)工種。根據(jù)國家職業(yè)標準，長期照護師是“運用基本生活照料及護理知識、技能，在家庭、社區(qū)、養(yǎng)老機構、醫(yī)療機構等場所，為享受長期護理保險待遇人員等人群提供基本生活照料及與之密切相關的醫(yī)療護理、功能維護、心理照護等服務的人員”。

今年4月份，江蘇省南通市開啟全國首場長期照護師初級工（五級）考試，考試有著理論和實操的雙重考核。截至目前，長期照護師職業(yè)技能等級認定省際聯(lián)考已經(jīng)在全國鋪開，當前已進行進行了三次省際聯(lián)考，河北、廣東、吉林、上海、湖南等28個?。▍^(qū)、市）共有超過3500名考生參加，整體通過率60%-80%，持證人數(shù)超萬人。

自2016年以來，國家先后在49個城市開展長期護理保險制度試點。目前，長期護理保險制度已覆蓋近3億人，累計惠及超330萬失能群眾，基金支出超千億元?！笆逦濉睍r期，我國將推動長期護理保險制度實現(xiàn)全覆蓋。

熱詞7：生育保險制度

12月13日在京召開的全國醫(yī)療保障工作會議上，國家醫(yī)保局黨組書記、局長章軻講話中一句“明年力爭全國基本實現(xiàn)政策范圍內分娩個人‘無自付’”，引發(fā)社會廣泛關注。

國家醫(yī)保局表示，“十四五”期間，全國生育保險參保人數(shù)達2.55億人。全國均已將符合條件的輔助生殖項目納入醫(yī)保支付，7個省份實現(xiàn)政策范圍內住院分娩醫(yī)療費用全額保障，近95%的統(tǒng)籌區(qū)將生育津貼直接發(fā)放給參保人。

2026年，醫(yī)保部門將推動將靈活就業(yè)人員、農(nóng)民工、新就業(yè)形態(tài)人員納入生育保險覆蓋范圍。合理提升產(chǎn)前檢查醫(yī)療費用保障水平，力爭全國基本實現(xiàn)政策范圍內分娩個人“無自付”。將適宜的分娩鎮(zhèn)痛項目按程序納入基金支付范圍。全面實現(xiàn)生育津貼按程序直接發(fā)放給參保人。

熱詞8：藥品追溯碼

據(jù)國家醫(yī)保局介紹，自2024年國家醫(yī)保局在全國范圍推進藥品追溯碼采集應用工作以來，截至今年6月下旬，已累計歸集藥品追溯碼398.85億條?，F(xiàn)階段，“買藥先驗碼、賣藥必掃碼”的社會共識已經(jīng)基本形成，每天約有500萬人次消費者通過藥品追溯碼查驗藥品真?zhèn)尾⒅鲃泳S權，為打擊藥品領域回流藥問題提供了有力支持。

今年3月，國家醫(yī)保局聯(lián)合相關部門印發(fā)通知，明確要求2025年7月1日起，定點醫(yī)藥機構在銷售環(huán)節(jié)按要求掃碼后方可進行醫(yī)保基金結算，自2026年1月1日起，所有醫(yī)藥機構必須實現(xiàn)藥品追溯碼全量采集上傳。

值得一提的是，近日國家醫(yī)保局就《中藥飲片追溯碼編碼規(guī)則》公開征求意見，將為中藥飲片建立全國統(tǒng)一的追溯碼體系。這也意味著，今后在購買中藥時，每一味飲片都將具備唯一的“電子身份證”，掃一掃就可以知道其產(chǎn)地、生產(chǎn)和銷售流程等相關信息。

熱詞9：三結算

2025年，國家醫(yī)保局主導的“三結算”（即時結算、直接結算、同步結算）改革，已成為重塑醫(yī)藥健康領域支付生態(tài)、推動“三醫(yī)”協(xié)同發(fā)展的核心工程。

即時結算的核心是改革醫(yī)保經(jīng)辦機構與定點醫(yī)藥機構之間的基金撥付模式，旨在為醫(yī)療機構“減負活血”。國家醫(yī)保局于2025年印發(fā)《關于全面推進醫(yī)?；鸺磿r結算改革擴面提質的通知》，為改革提供了頂層設計和明確路徑。截至11月底，全國所有統(tǒng)籌地區(qū)均已啟動開展即時結算，改革進展遠超預期，今年1-8月已撥付即時結算金額8120億元，覆蓋定點醫(yī)藥機構59.36萬家，其中定點醫(yī)療機構26.49萬家，定點零售藥店覆蓋32.87萬家。

直接結算被列入國家醫(yī)保局2025年“高效辦成一件事”重點事項，當前主要針對國家組織集中帶量采購的藥品、醫(yī)用耗材及國家醫(yī)保談判藥品。通過醫(yī)保經(jīng)辦機構直接向企業(yè)支付貨款，將企業(yè)平均回款周期從以往的180天左右大幅壓縮至30天以內。

同步結算著眼于打通基本醫(yī)保與商業(yè)健康保險之間的數(shù)據(jù)與結算壁壘，實現(xiàn)群眾就醫(yī)理賠“一站式”辦結，參保群眾無需二次提交材料或墊付商保報銷部分，實現(xiàn)基本醫(yī)保與商保賠付的一次性同步結算，極大提升服務體驗。

2026年，將協(xié)同推進即時結算、直接結算、同步結算。

熱詞10：醫(yī)療服務價格立項指南

以往，國家醫(yī)療服務價格實行各省屬地管理，因此，省際間項目數(shù)量差異大、標準化程度低、“同名不同項、同項不同價”等問題比較突出。國家醫(yī)保局通過編制立項指南，將原來地方醫(yī)療服務價格項目進行統(tǒng)一和規(guī)范，最終實現(xiàn)信息透明化和服務質量的提升，使醫(yī)療價格項目能夠更好計價、更好執(zhí)行、更好評價。

截至目前，國家醫(yī)保局已印發(fā)36批立項指南，涉及產(chǎn)科、婦科、康復、麻醉、體被系統(tǒng)、美容整形等類。2026年國家醫(yī)保局將全面完成40批立項指南編制工作，實現(xiàn)醫(yī)療服務價格項目全國基本統(tǒng)一，指導各地醫(yī)保部門在2026年整體對接落實立項指南，密切跟進新項目的落地執(zhí)行情況，適時推出全國新版醫(yī)療服務價。

結語

當我們揮別成果豐碩的2025年，站在新的歷史起點展望2026，中國醫(yī)療保障事業(yè)的宏偉藍圖愈發(fā)清晰，但前行的道路上也依然面臨著深刻而現(xiàn)實的挑戰(zhàn)。醫(yī)?；鹱鳛槿嗣袢罕姷摹翱床″X”“救命錢”，其收支平衡的壓力將長期存在；醫(yī)?；鸨O(jiān)管形勢依然嚴峻復雜；科技進步為醫(yī)療保障提供了全新的機遇和挑戰(zhàn)。

面對這些新情況、新挑戰(zhàn)，醫(yī)保改革已無“舒適區(qū)”可言，唯有堅定改革決心、增強創(chuàng)新銳氣、發(fā)揚攻堅精神。展望2026，中國醫(yī)保必將以更大的勇氣和智慧，在應對挑戰(zhàn)中不斷自我革新，在把握機遇中持續(xù)向新而行，為14億多人民的生命健康與幸福生活托舉更加穩(wěn)固、更加溫暖的保障之網(wǎng)。

作者 | 舒笙 不知

來源 | 中國醫(yī)療保險

編輯 | 徐冰冰 何作為

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