“十四五”時(shí)期是我國(guó)醫(yī)療保障制度改革深化、體系完善的關(guān)鍵五年。在中央經(jīng)濟(jì)工作會(huì)議精神和國(guó)家系列頂層設(shè)計(jì)的引領(lǐng)下，全民參保計(jì)劃深入推進(jìn)，不僅實(shí)現(xiàn)了覆蓋面的穩(wěn)定，更在結(jié)構(gòu)優(yōu)化、制度公平和可持續(xù)發(fā)展上取得了顯著成效。隨著2026年臨近，全民參保工作正從“擴(kuò)面”邁向“提質(zhì)”的新階段，為“十五五”時(shí)期醫(yī)療保障事業(yè)的高質(zhì)量發(fā)展奠定了堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。

一、“十四五”時(shí)期全民參保主要成效與基金運(yùn)行分析

“十四五”期間，我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保率鞏固在95%，構(gòu)建起全球最大的醫(yī)療保障安全網(wǎng)。

1.參保覆蓋面持續(xù)鞏固，結(jié)構(gòu)顯著優(yōu)化

截至2024年底，全國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)約13.27億人。

就職工醫(yī)保的參保人數(shù)來(lái)看，“十四五”期間的2021-2024年（《2025年全國(guó)醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)》于2026年公布），職工醫(yī)保參保人數(shù)呈增長(zhǎng)態(tài)勢(shì)。

圖1 2020-2024年職工醫(yī)保參保人員結(jié)構(gòu)/單位：萬(wàn)人（圖源：國(guó)家醫(yī)保局）

2024年，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱(chēng)居民醫(yī)保）參保94713.73萬(wàn)人。

2021-2024年，生育保險(xiǎn)制度的保障功能也在持續(xù)發(fā)揮。2024年全國(guó)參加生育保險(xiǎn)25299.52萬(wàn)人，比上年增加396.38萬(wàn)人，比上年增長(zhǎng)1.6%。2024年享受各項(xiàng)生育保險(xiǎn)待遇3690.80萬(wàn)人次，比上年增長(zhǎng)30.2%；生育保險(xiǎn)基金支出1402.93億元，比上年增長(zhǎng)19.2%。截至2024年底，31個(gè)省份和新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)已將輔助生殖納入醫(yī)保。

圖2 2020-2024年參加生育保險(xiǎn)人數(shù)和待遇享受人次/單位：萬(wàn)人、萬(wàn)人次（圖源：國(guó)家醫(yī)保局）

一個(gè)更積極的信號(hào)是，參保結(jié)構(gòu)正在發(fā)生深刻變化——“十四五”期間，職工醫(yī)保參保人數(shù)占總參保人數(shù)的比重實(shí)現(xiàn)逐年穩(wěn)步增長(zhǎng)。

職工醫(yī)保的籌資由“單位與個(gè)人共同繳費(fèi)”，其基金池更雄厚，保障水平（如報(bào)銷(xiāo)比例、個(gè)人賬戶(hù)、退休后免繳費(fèi)待遇）普遍高于居民醫(yī)保。因此，職工醫(yī)保占比提升，標(biāo)志著全民醫(yī)保的“含金量”在提高。

職工醫(yī)保參保人數(shù)的持續(xù)增加，直接為宏觀的新增就業(yè)數(shù)據(jù)提供了有力佐證和微觀支撐。它反映了市場(chǎng)主體活力增強(qiáng)、正規(guī)就業(yè)崗位增加的經(jīng)濟(jì)向好態(tài)勢(shì)，是就業(yè)市場(chǎng)健康發(fā)展的客觀反映。

2.基金運(yùn)行安全穩(wěn)健，支撐能力堅(jiān)實(shí)

醫(yī)?；鹗侵贫瓤沙掷m(xù)的生命線。“十四五”期間，醫(yī)?；鹗杖敕€(wěn)步增長(zhǎng)，支出合理可控，累計(jì)結(jié)余充足，為應(yīng)對(duì)人口老齡化、提升待遇水平提供了堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。

2021-2024年，職工醫(yī)?；鸷途用襻t(yī)保基金的收入和支出均保持增長(zhǎng)。

2024年職工醫(yī)保基金（含生育保險(xiǎn)）收入23732.47億元，比上年增長(zhǎng)3.5%；基金（含生育保險(xiǎn)）支出19102.54億元，比上年增長(zhǎng)7.6%。2024年職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金（含生育保險(xiǎn)）收入17342.45億元，比上年增長(zhǎng)4.6%；統(tǒng)籌基金（含生育保險(xiǎn)）支出13222.71億元，比上年增長(zhǎng)13.5%；統(tǒng)籌基金（含生育保險(xiǎn)）當(dāng)期結(jié)存4119.75億元，累計(jì)結(jié)存30445.50億元。2024年職工醫(yī)保個(gè)人賬戶(hù)收入6390.01億元，個(gè)人賬戶(hù)支出5879.83億元，個(gè)人賬戶(hù)當(dāng)期結(jié)存510.18億元，累計(jì)結(jié)存14471.75億元。

圖3 2020-2024年職工醫(yī)?；鹗罩闆r/單位：億元（圖源：國(guó)家醫(yī)保局）

2024年居民醫(yī)?；鹗杖?1180.91億元，支出10661.49億元，當(dāng)期結(jié)存519.42億元，累計(jì)結(jié)存8183.02億元。

圖4 2020-2024年居民醫(yī)保基金收支情況/單位：億元（圖源：國(guó)家醫(yī)保局）

二、核心舉措：構(gòu)建高質(zhì)量全民參保的長(zhǎng)效機(jī)制

為確保全民參保工作從“擴(kuò)面”向“提質(zhì)”轉(zhuǎn)變，國(guó)家層面推出一系列關(guān)鍵改革舉措，旨在破解體制機(jī)制障礙，提升制度的公平性、可持續(xù)性和精準(zhǔn)性。

1.建立健全參保長(zhǎng)效機(jī)制，打破壁壘與強(qiáng)化激勵(lì)約束并舉

為貫徹落實(shí)中央經(jīng)濟(jì)工作會(huì)議關(guān)于“兜牢民生底線”、“織密社會(huì)保障安全網(wǎng)”的精神，醫(yī)療保障政策也需要適應(yīng)新時(shí)代人口高流動(dòng)性特征和就業(yè)形態(tài)多元化趨勢(shì)，實(shí)現(xiàn)從“制度全覆蓋”到“人員全覆蓋”的轉(zhuǎn)變。

放開(kāi)戶(hù)籍限制，支持重點(diǎn)群體參保。政策明確要求取消靈活就業(yè)人員在就業(yè)地參保的戶(hù)籍限制，并全面落實(shí)持居住證參保政策。此舉旨在從根本上解決農(nóng)民工、新就業(yè)形態(tài)勞動(dòng)者等群體在常住地、就業(yè)地“參保無(wú)門(mén)”的問(wèn)題。支持這些群體參保，不僅是保障其基本醫(yī)療權(quán)益、促進(jìn)社會(huì)公平的必然要求，也是支持企業(yè)靈活用工、穩(wěn)定就業(yè)市場(chǎng)、激發(fā)經(jīng)濟(jì)活力的重要舉措，直接呼應(yīng)了中央“保障靈活就業(yè)人員權(quán)益”的工作部署。參保長(zhǎng)效機(jī)制的建立，正是通過(guò)破除這些關(guān)鍵障礙，為制度擴(kuò)面提供了穩(wěn)固的支點(diǎn)。

建立激勵(lì)與約束相結(jié)合的參保政策。長(zhǎng)效機(jī)制不僅在于“放開(kāi)”，也在于“引導(dǎo)”。例如，各省建立連續(xù)參保激勵(lì)機(jī)制，自2025年起，對(duì)居民醫(yī)保連續(xù)參保人員和零報(bào)銷(xiāo)人員提高大病保險(xiǎn)待遇；同時(shí)，自2025年起，除新生兒等特殊群體外，對(duì)未在居民醫(yī)保集中參保期內(nèi)參?；蛭催B續(xù)參保的人員，設(shè)置參保后固定待遇等待期3個(gè)月。這種“獎(jiǎng)優(yōu)罰劣”的精細(xì)化設(shè)計(jì)，有效引導(dǎo)形成了“早參保、不斷保”的社會(huì)共識(shí)，穩(wěn)定了參?；久妗?/p>

2.優(yōu)化參保關(guān)系銜接，確保保障不間斷

為體現(xiàn)社會(huì)主義制度對(duì)勞動(dòng)者的全面保障，政策著力優(yōu)化不同社會(huì)保障制度間的銜接。其中關(guān)鍵一項(xiàng)是明確由失業(yè)保險(xiǎn)基金為領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金的人員代繳職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。這項(xiàng)制度設(shè)計(jì)精準(zhǔn)解決了勞動(dòng)者在短期失業(yè)期間最迫切的醫(yī)療保障斷檔風(fēng)險(xiǎn)，確保其無(wú)需自行籌資便能繼續(xù)享受職工醫(yī)保待遇。這不僅是技術(shù)層面的流程優(yōu)化，更深層地體現(xiàn)了國(guó)家在勞動(dòng)者遭遇暫時(shí)困難時(shí)主動(dòng)“托底”的制度優(yōu)越性，實(shí)現(xiàn)了失業(yè)保障與醫(yī)療保障的無(wú)縫對(duì)接，守護(hù)了民生底線。

3.建立跨部門(mén)信息共享機(jī)制，以數(shù)據(jù)驅(qū)動(dòng)精準(zhǔn)擴(kuò)面

針對(duì)過(guò)去因部門(mén)數(shù)據(jù)壁壘導(dǎo)致的重復(fù)參保、數(shù)據(jù)不準(zhǔn)等問(wèn)題，國(guó)家醫(yī)保局通過(guò)與人社、公安、民政等部門(mén)的數(shù)據(jù)實(shí)時(shí)比對(duì)，全國(guó)累計(jì)清理重復(fù)參保等無(wú)效數(shù)據(jù)超過(guò)5000萬(wàn)條。這解釋了為何在某些時(shí)段統(tǒng)計(jì)口徑優(yōu)化后，參?？?cè)藬?shù)出現(xiàn)“看似”下降，實(shí)則是數(shù)據(jù)“擠水分”后更真實(shí)、更精準(zhǔn)的反映。清理重復(fù)參保至關(guān)重要，因?yàn)榛踞t(yī)保待遇遵循“報(bào)銷(xiāo)補(bǔ)償”原則，不能因重復(fù)參保而疊加享受或獲利。

此外，建成“一人一檔”數(shù)據(jù)庫(kù)，賦能精準(zhǔn)施策。2024年6-7月，國(guó)家醫(yī)保局開(kāi)展了“一人一檔”試點(diǎn)，同年8月-9月，在總結(jié)試點(diǎn)地區(qū)工作情況的基礎(chǔ)上，向全國(guó)推廣。該數(shù)據(jù)庫(kù)能精準(zhǔn)識(shí)別每一位公民的參保狀態(tài)、流動(dòng)軌跡與保障需求。此后，變“人找政策”為“政策找人”，醫(yī)保部門(mén)能夠精準(zhǔn)定位未參保人群（如新生兒、流動(dòng)人口），開(kāi)展針對(duì)性動(dòng)員和服務(wù)，實(shí)現(xiàn)從粗放式擴(kuò)面向精準(zhǔn)化管理的飛躍。

4.研究完善居民醫(yī)保籌資機(jī)制，優(yōu)化責(zé)任分擔(dān)結(jié)構(gòu)

國(guó)家持續(xù)研究完善城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)籌資機(jī)制，其核心是持續(xù)推進(jìn)個(gè)人繳費(fèi)與財(cái)政補(bǔ)助結(jié)構(gòu)的動(dòng)態(tài)優(yōu)化，以強(qiáng)化政府責(zé)任，確保制度可持續(xù)。

近五年的調(diào)整清晰體現(xiàn)了“結(jié)構(gòu)優(yōu)化”的方向：財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)的年度增幅持續(xù)高于個(gè)人繳費(fèi)增幅。以2024年為例，財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)是每人每年不低于670元，個(gè)人繳費(fèi)是每人每年400元。財(cái)政補(bǔ)助占總籌資的比重穩(wěn)定在三分之二左右（約62.6%），且中央財(cái)政對(duì)中西部地區(qū)給予傾斜（補(bǔ)助比例達(dá)60%-80%）。2018年至2025年，中央財(cái)政累計(jì)安排城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)助資金2.87萬(wàn)億元。這充分體現(xiàn)了“政府投入為主，個(gè)人合理分擔(dān)”的原則，確保了制度的普惠性與可及性。

通過(guò)以上四大核心措施的協(xié)同推進(jìn)，“十四五”期間的全民參保工作實(shí)現(xiàn)了從量到質(zhì)的全面提升，為醫(yī)療保障制度的長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展奠定了堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。

三、展望2026：鞏固全民參保成果，迎接新業(yè)態(tài)挑戰(zhàn)

2025年底召開(kāi)的全國(guó)醫(yī)療保障工作會(huì)議為2026年工作指明了方向，首要任務(wù)便是“鞏固全民參保成果，完善基本醫(yī)療保障制度”。

1.持續(xù)落實(shí)長(zhǎng)效機(jī)制，聚焦重點(diǎn)人群

2026年，全民參保工作將進(jìn)入鞏固深化期。一方面，要全面落實(shí)參保長(zhǎng)效機(jī)制，并加強(qiáng)“一人一檔”數(shù)據(jù)庫(kù)的動(dòng)態(tài)更新與應(yīng)用。另一方面，做好新生兒、大學(xué)生、靈活就業(yè)人員等重點(diǎn)群體的參保服務(wù)，確保應(yīng)保盡保。

2.直面新業(yè)態(tài)挑戰(zhàn)，探索參保新路徑

隨著平臺(tái)經(jīng)濟(jì)、零工經(jīng)濟(jì)蓬勃發(fā)展，新的挑戰(zhàn)已然出現(xiàn)：一位司機(jī)在多個(gè)平臺(tái)接單，他的勞動(dòng)關(guān)系如何界定？誰(shuí)應(yīng)為其繳納職工醫(yī)保？

2026年，醫(yī)保部門(mén)將研究完善與新就業(yè)形態(tài)相適應(yīng)的參保繳費(fèi)辦法。同時(shí)，中央經(jīng)濟(jì)工作會(huì)議確定，“鼓勵(lì)支持靈活就業(yè)人員、新就業(yè)形態(tài)人員參加職工保險(xiǎn)”，這是下一步提升保障力度的關(guān)鍵舉措。

2026年度居民醫(yī)保集中繳費(fèi)期即將結(jié)束

目前，全國(guó)多地2026年度城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的集中繳費(fèi)期已進(jìn)入尾聲。在集中繳費(fèi)期內(nèi)參保繳費(fèi)，可從2026年1月1日起享受全年醫(yī)保待遇。逾期參保則通常設(shè)有待遇等待期，等待期內(nèi)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用無(wú)法報(bào)銷(xiāo)。請(qǐng)尚未繳費(fèi)的居民務(wù)必抓緊時(shí)間，通過(guò)線上政務(wù)平臺(tái)、銀行網(wǎng)點(diǎn)或社區(qū)服務(wù)中心等渠道及時(shí)辦理，以免影響明年的醫(yī)療保障權(quán)益。

作者 | 舒笙

來(lái)源 | 中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)

編輯 | 崔秀娟 張?chǎng)┣?/p>

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