國家藥監(jiān)局近日發(fā)布公告，要求對孟魯司特所有劑型的說明書進(jìn)行統(tǒng)一修訂，增加醒目的警示語。

這款年銷售額超10億元、用于1歲至成人患者的藥物，新警示語直指其可能引發(fā)包括抑郁、自殺傾向在內(nèi)的神經(jīng)精神不良反應(yīng)。

如何科學(xué)看待？“醫(yī)學(xué)界”請教了知名藥師冀連梅。

撰文 | 文慧

曾被奉為“兒童神藥”的孟魯司特鈉片，如今因精神類副作用而重新受到審視。

近日，國家藥監(jiān)局要求其在說明書中添加警示語：在服用孟魯司特的各年齡段患者中均報(bào)告了神經(jīng)精神不良反應(yīng)，其中包括個(gè)別嚴(yán)重反應(yīng)如抑郁和自殺傾向等；若不停藥，這些癥狀可能持續(xù)存在。

作為臨床常用藥，孟魯司特（即孟魯司特鈉）曾因“非激素”的標(biāo)簽廣受青睞。這款藥物在兒童過敏性鼻炎與哮喘的治療中，一度被不少家長奉為“神藥”，甚至被擴(kuò)大用于“上呼吸道感染”“咳嗽”“其他過敏”等癥，但其風(fēng)險(xiǎn)卻長期未得到應(yīng)有的重視。

“問藥師”創(chuàng)始人、著名藥師、科普專家冀連梅長期主張對孟魯司特重新評估。她告訴“醫(yī)學(xué)界”，自己在臨床上觀察到，確實(shí)有不少患兒在使用孟魯司特鈉后出現(xiàn)精神類癥狀。

“孟魯司特鈉僅適用于部分過敏性鼻炎或哮喘患者，且并不是一線治療選擇。醫(yī)患雙方都應(yīng)充分了解孟魯司特鈉的精神不良反應(yīng)，若在使用過程中出現(xiàn)相關(guān)癥狀，應(yīng)立即停藥?！奔竭B梅說。

被濫用的兒童“神藥”

孟魯司特鈉是一種白三烯受體拮抗劑，它通過阻斷白三烯與鼻黏膜及氣道平滑肌上的受體結(jié)合，減輕支氣管收縮與炎癥，從而緩解哮喘、過敏性鼻炎的癥狀。

自20世紀(jì)90年代上市以來，因其口服的便利性（尤其是對于不愿使用鼻噴劑或吸入劑的兒童）、“不含激素”等優(yōu)勢，迅速成為全球范圍內(nèi)治療過敏性鼻炎、哮喘等疾病的常用藥。

按照藥物說明書，孟魯司特鈉的適應(yīng)證包括預(yù)防白天和夜間的哮喘癥狀、預(yù)防運(yùn)動(dòng)誘發(fā)的支氣管收縮、治療對阿司匹林敏感的哮喘患者、減輕季節(jié)性過敏性鼻炎和常年性過敏性鼻炎。

但在現(xiàn)實(shí)中，孟魯司特鈉并不僅僅被應(yīng)用于這些疾病。在社交平臺(tái)，大量網(wǎng)友現(xiàn)身說法，表示其“止咳神了”。

多項(xiàng)研究也披露了孟魯司特鈉臨床超說明書用藥的問題。

《臨床合理用藥》發(fā)表的《某三甲醫(yī)院2021年第四季度孟魯司特鈉使用情況分析》一文中介紹，該三甲醫(yī)院門診在2021年10月—12月開具的孟魯司特鈉醫(yī)囑共有7948條。

其中，使用量最高的3種診斷疾病依次為鼻竇炎、支氣管炎、變應(yīng)性鼻炎；同時(shí)，咳嗽、上呼吸道感染、腺樣體肥大使用量也較大。7948條醫(yī)囑中，適應(yīng)證不適宜的多達(dá)6350條，占96.26%。

研究指出，一部分原因在于醫(yī)生把孟魯司特鈉當(dāng)成治療呼吸道疾病的“神藥”，在治療多種呼吸道疾病中廣泛使用。

2023年《上海醫(yī)藥》刊載的一項(xiàng)研究也揭示了這一嚴(yán)峻現(xiàn)象。該研究隨機(jī)抽取某三甲醫(yī)院門診使用孟魯司特鈉片的800份處方，結(jié)果顯示，符合藥品說明書用藥規(guī)范的處方僅占13.88%，超說明書用藥比例高達(dá)86.12%，涉及疾病包括支氣管炎、咳嗽等。

值得注意的是，目前尚無充分醫(yī)學(xué)證據(jù)支持孟魯司特鈉用于除適應(yīng)證以外的呼吸系統(tǒng)疾病的治療。

以“止咳”為例，根據(jù)《咳嗽的診斷和治療指南（2021版）》，孟魯司特鈉對于變應(yīng)性鼻炎和咳嗽變異型哮喘引起的咳嗽可能有效，對于其他原因?qū)е碌目人裕⒉煌扑]使用，明確指出不建議使用孟魯司特鈉治療感染后咳嗽（中等質(zhì)量，弱推薦）。

冀連梅向“醫(yī)學(xué)界”表示，超說明書用藥是臨床常見的診療行為，在經(jīng)過嚴(yán)謹(jǐn)評估且確認(rèn)獲益大于風(fēng)險(xiǎn)的前提下，可進(jìn)行超說明書用藥。

但在她看來，孟魯司特鈉并無超適應(yīng)證使用的依據(jù)，“它不僅不應(yīng)超說明書使用，甚至相較于現(xiàn)有說明書，其適應(yīng)證范圍都應(yīng)進(jìn)一步收窄。”

然而根據(jù)米內(nèi)網(wǎng)數(shù)據(jù)，孟魯司特在2023年中國城市公立醫(yī)院、縣級(jí)公立醫(yī)院、城市社區(qū)中心以及鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（簡稱中國公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)）終端銷售規(guī)模超過10億元，是阻塞性氣管疾病化藥通用名TOP5品種。

被忽視的精神不良反應(yīng)

此次國家藥監(jiān)局要求孟魯司特制劑修訂說明書，讓公眾關(guān)注到了孟魯司特鈉的不良反應(yīng)。12月25日，“孟魯司特 抑郁”這一詞條沖上了微博熱搜。

“事實(shí)上，說明書中寫明存在精神不良反應(yīng)這一注意事項(xiàng)已有多年了，但一直沒有受到足夠的重視?！奔竭B梅表示。

1998年，孟魯司特鈉獲準(zhǔn)上市，并于1999年進(jìn)入中國市場。2008年，美國食品藥品監(jiān)督管理局（FDA）發(fā)布早期通告，宣布將對孟魯司特鈉的使用與行為或情緒變化、自殺傾向及自殺行為之間可能存在的關(guān)聯(lián)展開調(diào)查。

2009年，F(xiàn)DA公布該項(xiàng)審查結(jié)果，表示雖然臨床試驗(yàn)僅顯示失眠風(fēng)險(xiǎn)增加，但上市后監(jiān)測表明，該藥物可能與自殺行為增加以及其他副作用有關(guān)，例如躁動(dòng)、攻擊性、焦慮、夢境異常、幻覺、抑郁、易怒、煩躁不安和震顫等。

2020年，F(xiàn)DA升級(jí)了此藥的精神副作用警告，將警示信息升級(jí)為“黑框警告”。“黑框警告”是對藥物某一潛在危險(xiǎn)或可能致命風(fēng)險(xiǎn)的最高級(jí)別警告，通常出現(xiàn)在藥品說明書的最前端，用黑色邊框突出顯示，以提醒醫(yī)療專業(yè)人員和患者注意用藥過程中潛在的重大安全性問題。

FDA還建議，避免給癥狀較輕的患者（尤其是過敏性鼻炎患者）開具孟魯司特，因?yàn)橛性S多其他抗過敏藥物可以安全有效地治療這種疾病。

冀連梅呼吁關(guān)注孟魯司特鈉的精神不良反應(yīng)及濫用問題已有七年。她表示，因?yàn)槊萧斔咎剽c原研藥已過專利期，所以無法像新藥那樣通過隨機(jī)對照試驗(yàn)（RCT）來明確藥物和精神副作用的直接因果關(guān)系，但是大量觀察性研究證據(jù)已接近于證實(shí)因果關(guān)系。

冀連梅在科普 過程中曾收到不少家長反饋，兒童用藥后出現(xiàn)脾氣暴躁、注意力異常等癥狀，且“停藥后絕大多數(shù)癥狀會(huì)消失”。

《全球哮喘管理和預(yù)防策略（GINA 2025）》中也明確表示：孟魯司特鈉與嚴(yán)重精神健康不良事件存在關(guān)聯(lián)，在處方時(shí)必須對患者及家屬進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)告知。

“事實(shí)上，糖皮質(zhì)激素才是治療過敏性鼻炎和哮喘的一線藥物?！奔竭B梅指出，“然而，不少家長因?yàn)閷Αに亍拇婵謶?，反而覺得‘不含激素’的孟魯司特鈉更為安全，主動(dòng)選擇使用?！?/p>

冀連梅提醒，大家應(yīng)理性看待激素：“激素嚴(yán)重副作用常常出現(xiàn)在口服或注射等大劑量用藥的情況下，而鼻噴或吸入的激素通常劑量很小，在醫(yī)生或者藥師指導(dǎo)下使用，有效性和安全性都比孟魯司特鈉高。千萬不能因?yàn)閾?dān)心激素副作用而舍本逐末，那樣會(huì)得不償失?！?/p>

規(guī)范用藥仍任重道遠(yuǎn)

自孟魯司特鈉被“黑框警告”后，冀連梅觀察到了變化：“好的方面是，大城市大三甲醫(yī)院的用量在減少?！蓖瑫r(shí)，她提出兩個(gè)新現(xiàn)象值得警惕。

一是基層的使用量在增加，這與集采藥物降價(jià)后可及性提升以及基層醫(yī)生知識(shí)更新有關(guān)，以前，孟魯司特鈉確實(shí)是哮喘或過敏性鼻炎的常規(guī)用藥，基層醫(yī)生或還沒來得及更新認(rèn)知；二是藥企的營銷重點(diǎn)轉(zhuǎn)向電商平臺(tái)，而網(wǎng)絡(luò)購物更加便捷，導(dǎo)致患者自主用藥的情況增多。

“醫(yī)學(xué)界”實(shí)測發(fā)現(xiàn)，在電商平臺(tái)購買孟魯司特鈉時(shí)，僅需在問診頁面勾選相關(guān)疾病，無需上傳任何病歷或檢查報(bào)告，在線醫(yī)生即可“秒開”電子處方。

盡管平臺(tái)會(huì)提示“為了用藥安全，請確認(rèn)用藥人已在線下就診并使用過訂單中的藥品且無不良反應(yīng)”，但通過這一環(huán)節(jié)僅需點(diǎn)擊“確認(rèn)”，無需提供任何證據(jù)，這一提醒更像是個(gè)“過場”，并沒有什么實(shí)質(zhì)性作用。

“此次國家藥監(jiān)局修訂說明書，應(yīng)該能在一定程度上讓公眾和醫(yī)務(wù)人員更清楚了解孟魯司特鈉的精神副作用，更慎重使用它?！奔竭B梅認(rèn)為，孟魯司特鈉的合理應(yīng)用仍是長期工作，需要持續(xù)不間斷的科普進(jìn)一步提升知曉率。

濫用的反面，也有部分患者的態(tài)度走向了另一種極端，將使用孟魯司特鈉和“會(huì)得精神病”等同。

冀連梅表示：“用還是不用，實(shí)際上是利與弊的權(quán)衡過程。以孟魯司特鈉為例，如果只是輕癥過敏性鼻炎或哮喘，我認(rèn)為是可以不用的，因?yàn)槟愕墨@益可能不如你可能潛在的風(fēng)險(xiǎn)?！?/p>

在她看來，孟魯司特鈉應(yīng)定位為“備選藥”。

對于過敏性鼻炎，一線用藥是鼻噴激素和抗組胺藥物；對于哮喘，一線用藥是吸入激素。只有當(dāng)患者對激素有強(qiáng)烈顧慮、無法耐受激素副作用，或使用激素及其他一線藥物后仍無法控制病情，才考慮使用孟魯司特鈉作為替代藥或聯(lián)合用藥。

《兒童支氣管哮喘診斷與防治指南（2025患者與公眾版）》中載明：吸入性糖皮質(zhì)激素（ICS）是<6歲兒童哮喘非急性發(fā)作期最有效的治療藥物。此外，《全球哮喘管理和預(yù)防策略（GINA 2025）》明確，推薦將每日低劑量ICS作為首選初始治療方案。

冀連梅再次強(qiáng)調(diào)，無論在何種情況下使用孟魯司特鈉，醫(yī)生都須充分履行不良反應(yīng)告知義務(wù)，患者或監(jiān)護(hù)人則應(yīng)清楚知曉該藥物存在精神類相關(guān)副作用。此外，用藥期間需密切觀察，一旦出現(xiàn)神經(jīng)精神癥狀，應(yīng)立即停藥并及時(shí)就醫(yī)。

來源：醫(yī)學(xué)界

校對：蔡 菜

運(yùn)營：王奧雅

責(zé)編：汪 航

值班：文 慧

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