面對(duì)重大疾病，基本醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)揮著“?；尽钡耐械鬃饔?。而商業(yè)健康保險(xiǎn)的加入，如同為這份保障增添了一道強(qiáng)有力的“補(bǔ)充防護(hù)墻”。近年來，百色市緊扣自治區(qū)醫(yī)保局關(guān)于大病保險(xiǎn)工作部署，主動(dòng)作為，特別是最近新一輪承保以來，進(jìn)一步加強(qiáng)溝通協(xié)作，創(chuàng)新大病保險(xiǎn)監(jiān)督管理,取得了良好的工作成效。

2024年百色市大病保險(xiǎn)保費(fèi)預(yù)計(jì)結(jié)余329.96萬元；2025年全市大病保險(xiǎn)總保費(fèi)收入37050.67萬元，截至11月底應(yīng)賠付27836.19萬元，預(yù)計(jì)保費(fèi)有結(jié)余，實(shí)現(xiàn)了黨委政府惠民政策落地、承保機(jī)構(gòu)保費(fèi)節(jié)余促進(jìn)企業(yè)發(fā)展、參保人解決就醫(yī)后顧之憂的“三方共贏”局面，有效鞏固醫(yī)保脫貧攻堅(jiān)成果同鄉(xiāng)村振興有效銜接，形成了可供各地借鑒的優(yōu)秀經(jīng)驗(yàn)。

新舊承保平穩(wěn)過渡，保證群眾業(yè)務(wù)正常進(jìn)行

百色市大病保險(xiǎn)的具體承保方隨著招標(biāo)周期發(fā)生變化，但保障政策的連續(xù)性和平穩(wěn)過渡一直是管理重點(diǎn)。2024年根據(jù)廣西自治區(qū)醫(yī)保新一輪大病保險(xiǎn)工作新部署，百色市明確新承保團(tuán)隊(duì)后，主動(dòng)協(xié)調(diào)新舊團(tuán)隊(duì)整體平移35人，確保隊(duì)伍不散，業(yè)務(wù)不停，并及時(shí)簽訂新《大病保險(xiǎn)服務(wù)合同》，落實(shí)主體責(zé)任。

組建新團(tuán)隊(duì)后，協(xié)助新承保機(jī)構(gòu)在轄區(qū)內(nèi)12個(gè)縣（市、區(qū)）順利布局服務(wù)網(wǎng)點(diǎn)，確保業(yè)務(wù)正常運(yùn)行，推動(dòng)實(shí)現(xiàn)參保人異地就醫(yī)大病保險(xiǎn)“一站式”即時(shí)結(jié)算，減少參保群眾墊付醫(yī)療費(fèi)用，增強(qiáng)群眾的獲得感。

創(chuàng)新聯(lián)查聯(lián)審，推動(dòng)大病保險(xiǎn)“三方共贏”惠民增效

大病保險(xiǎn)遵循“收支平衡、保本微利”原則運(yùn)行，是參保群眾的“看病錢”和“救命錢”。由于涉及主體多、鏈條長(zhǎng)，基金面臨著欺詐騙保、不合理醫(yī)療費(fèi)用支出等風(fēng)險(xiǎn)，必須要嚴(yán)格監(jiān)管，而監(jiān)管的核心任務(wù)之一就是對(duì)基金進(jìn)行精細(xì)化管控。

一方面，百色市醫(yī)保局堅(jiān)持開展基金監(jiān)管大病專項(xiàng)檢查。由醫(yī)保部門組織，承保機(jī)構(gòu)參與，重點(diǎn)對(duì)全市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展居民大病專項(xiàng)檢查。2024年共對(duì)轄區(qū)內(nèi)17家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行病案核查，查出違規(guī)明細(xì)共計(jì)9440例，涉及金額12.43萬元；抽查63家機(jī)構(gòu)開展醫(yī)藥巡查，其中17家醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在違規(guī)行為情況，3家藥店存在違規(guī)行為情況。2025年選取8家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為檢查對(duì)象，共查出問題醫(yī)保金額1673.22萬元，財(cái)務(wù)涉及金額248.59萬元，有效降低了不符合大病保險(xiǎn)報(bào)銷的賠付率。

另一方面，創(chuàng)新開展事中事后聯(lián)審。組建百色市大病保險(xiǎn)聯(lián)合稽核控費(fèi)小組，開展（事中、事后）調(diào)查、病案審核、大額案件調(diào)查、專項(xiàng)檢查等各類監(jiān)督管理檢查。2024年以來，聯(lián)審事中稽核查出不符合醫(yī)保支付政策的案件累計(jì)2088件，累計(jì)涉及醫(yī)療總費(fèi)用1989.45萬元；聯(lián)審事后稽核查出不符合醫(yī)保支付政策的案件27，累計(jì)涉及醫(yī)療總費(fèi)用163.56萬元，確保大病保險(xiǎn)資金的規(guī)范使用，實(shí)現(xiàn)了政府、承保機(jī)構(gòu)、參保人“三方共贏”發(fā)展的良好局面。

堅(jiān)持共管共治，提升大病保險(xiǎn)服務(wù)水平和保障能力

大病保險(xiǎn)的服務(wù)水平和保障能力，直接決定了這項(xiàng)制度的“用戶體驗(yàn)”和“實(shí)際效果”。這也是百色市醫(yī)保局工作推進(jìn)的重點(diǎn)。

在工作機(jī)制上，建立醫(yī)保部門、承保機(jī)構(gòu)共管共治工作機(jī)制。落實(shí)雙方定期會(huì)商制度和賠付月通報(bào)制度，定期總結(jié)大病保險(xiǎn)項(xiàng)目運(yùn)行情況，及時(shí)解決理賠過程中存在的困難、問題。

在業(yè)務(wù)經(jīng)辦上，堅(jiān)持將大病保險(xiǎn)經(jīng)辦業(yè)務(wù)納入共管共治全過程，簡(jiǎn)化審核流程，實(shí)行“一站式”受理，及時(shí)支付醫(yī)療費(fèi)用。同時(shí)，將服務(wù)前移，對(duì)于未“一站式”結(jié)算的參保人，采取電話、上門通知等方式聯(lián)系到參保人理賠，主動(dòng)最大限度的滿足群眾醫(yī)療保障需求。

在理賠流程上，堅(jiān)持實(shí)施回訪制度。對(duì)非本人領(lǐng)取的理賠款病案進(jìn)行回訪，進(jìn)一步提升群眾醫(yī)保滿意度。2024年以來，累計(jì)回訪手工零星報(bào)銷客戶案件519件，其中非本人領(lǐng)款案件回訪176件，回訪成功133件，回訪滿意度為100%;本人領(lǐng)款案件回訪343件，回訪成功257件，回訪滿意度為100%;賠付金額三萬元以上案件回訪3件，回訪成功2件，回訪滿意度為100%。

在困難群眾保障上，強(qiáng)化手工補(bǔ)差，開展篩查工作。對(duì)未能應(yīng)享大病保險(xiǎn)待遇的困難群眾開啟綠色理賠通道進(jìn)行手工補(bǔ)差，截至2025年11月30日，全市困難群眾累計(jì)已補(bǔ)差206人、280人次，已實(shí)際支付金額32.98萬元，確保困難群眾應(yīng)享盡享，有效防范了因病致貧返貧風(fēng)險(xiǎn)，推動(dòng)實(shí)現(xiàn)鞏固醫(yī)保脫貧成果同鄉(xiāng)村振興有效銜接。

此外，為提升政策知曉率和滿意度，百色市醫(yī)保局進(jìn)行了多渠道的政策宣傳。比如，舉辦培訓(xùn)班、開設(shè)“專家說保”欄目等，發(fā)揮醫(yī)保隊(duì)伍主力軍宣傳作用。并且，對(duì)全市新一輪駐村工作隊(duì)開展全員培訓(xùn)，發(fā)揮駐村工作隊(duì)攻堅(jiān)宣傳作用。同時(shí)，聯(lián)合承保公司開展“醫(yī)保政策進(jìn)萬家”宣傳活動(dòng)，發(fā)揮其補(bǔ)充宣傳作用，有效開啟政策宣傳下鄉(xiāng)進(jìn)村入戶“直通車”。

為讓大病保障做得更扎實(shí)，百色市醫(yī)保局相關(guān)負(fù)責(zé)人講道：“要持續(xù)在信息共享和深化稽核控費(fèi)方面下功夫，不斷增強(qiáng)大病保險(xiǎn)保障功能，鞏固醫(yī)保脫貧成果助力鄉(xiāng)村振興”。

作者 | 百色市醫(yī)療保障局

來源 | 中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)

編輯 | 徐冰冰 高鵬飛

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