張智靜、謝海輝

經(jīng)氣管造口行支氣管封堵器病例分享

PRECAUTIONS

對于接受胸腔鏡手術(shù)的患者，建立滿意的單肺通氣是麻醉管理的基石。雙腔支氣管導(dǎo)管和經(jīng)口/鼻支氣管封堵器是我們熟悉的左膀右臂。然而，當(dāng)患者并存氣管切開狀態(tài)時，尤其是造口早期，竇道尚未完全上皮化，常規(guī)氣道管理方案面臨嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。嘗試經(jīng)口鼻插入雙腔管？貿(mào)然拔除氣切套管將使我們陷于被動。嘗試經(jīng)套管插入小號雙腔管？往往因長度、管徑或角度問題難以到達(dá)封堵效果。本例分享的經(jīng)氣管造口放置支氣管封堵器病例，是嘗試破解這困境的選擇。利用現(xiàn)有造口實(shí)現(xiàn)支氣管封堵，旨在為同仁提供一份看得懂、用得上的實(shí)戰(zhàn)參考。

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病歷資料

患者男性，35歲，身高172cm，體重55kg。因“主動脈夾層破裂（Stanford B型）”行主動脈夾層破裂腔內(nèi)修復(fù)術(shù)并行氣管切開術(shù)。氣切術(shù)后第五天，因胸腔閉式引流管持續(xù)有暗紅色血性液體流出，擬行急診左側(cè)胸腔探查術(shù)。目前鎮(zhèn)靜狀態(tài)，氣管造口處敷料有少許滲液，置入8.5mm氣切套管。胸部CT顯示氣管管腔通暢，無明顯狹窄或移位，套管下緣距隆突約4cm。

圖1 患者術(shù)前胸部CT

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麻醉前評估與決策

2.1 核心問題識別：

①氣道風(fēng)險：氣切術(shù)后第5天，纖維結(jié)締組織竇道初步形成但尚未牢固，拔除套管后重新置管失敗風(fēng)險高；

②臨床需求：手術(shù)要求實(shí)施左側(cè)肺萎陷；

③社會因素：患者經(jīng)濟(jì)條件有限，需控制耗材使用。

2.2 方案可行性分析：

方案1：經(jīng)氣切套管置入雙腔支氣管導(dǎo)管（DLT）?？剖覀溆凶钚√枮?2Fr的DLT，但其外徑（約10.7mm）遠(yuǎn)大于套管有效內(nèi)徑，無法通過。即使嘗試更小型號，難以在保證氣管套囊位于造口遠(yuǎn)端有效密封的同時，使支氣管腔準(zhǔn)確抵達(dá)目標(biāo)支氣管；且DLT管體僵硬，需要提前塑形以適應(yīng)氣切套管弧度，易造成氣道損傷。

方案2：經(jīng)氣切套管置入支氣管封堵器。選用9Fr支氣管封堵器，外徑約3.0 mm。封堵器管身柔軟纖細(xì)，能更好地順應(yīng)氣道解剖走向，損傷風(fēng)險低。

經(jīng)評估，最終選擇方案2。

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封堵器置入與定位

麻醉誘導(dǎo)后，經(jīng)氣切套管行機(jī)械通氣。將封堵器套囊內(nèi)氣體完全抽空，并充分潤滑。隨后，將封堵器經(jīng)氣切套管口緩慢送入，操作中可輕壓尾端，使其順應(yīng)套管后壁弧度進(jìn)入主氣道。當(dāng)感覺到明顯的“突破感”（提示封堵器尖端已越過套管末端） 后，繼續(xù)推進(jìn)約4cm。

在纖維支氣管鏡（3.8mm）直視下，確認(rèn)封堵器位于左主支氣管內(nèi)，調(diào)整位置使其套囊遠(yuǎn)端藍(lán)色標(biāo)志與隆突平齊。向套囊內(nèi)緩慢注入空氣，鏡下見套囊膨脹良好，完全封閉左主支氣管開口，右主支氣管通暢，隆突結(jié)構(gòu)清晰。此時封堵器體外刻度顯示為23cm，予以妥善固定。

圖2 患者氣切套件與封堵器實(shí)況

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術(shù)中管理

轉(zhuǎn)為單肺通氣后，左肺萎陷滿意。設(shè)置通氣參數(shù)：吸入氧濃度100%，潮氣量300 ml（約5.5 ml/kg），呼吸頻率14次/分，PEEP 5 cmH2O。術(shù)中監(jiān)測顯示：呼氣末二氧化碳分壓維持在45 mmHg以下，氣道峰壓≤22 cmH2O，脈搏血氧飽和度≥95%。手術(shù)歷時約4小時，封堵器位置穩(wěn)定，未發(fā)生移位。術(shù)畢，在明確無活動性出血后，拔除支氣管封堵器，患者帶原氣切套管安返麻醉后監(jiān)護(hù)室。

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5.1 解剖與生理學(xué)挑戰(zhàn)：

氣管切開術(shù)后早期，圍繞套管形成的纖維竇道脆弱，拔管后常迅速收縮，使再置管極為困難，甚至需要緊急重新切開。因此，“維持現(xiàn)有通路”成為該類患者圍術(shù)期氣道管理的首選。

5.2 技術(shù)關(guān)鍵：

本技術(shù)對于纖支鏡使用要求并不高，關(guān)鍵的基礎(chǔ)在于對器械耗材尺寸的把握。若擔(dān)心患者體型瘦小及套管空間而選擇7Fr封堵器（球囊充氣最大內(nèi)徑為12mm），存在成年男性的氣道封堵不全的情況。9Fr封堵器外徑僅約為3mm，可順利通過7.5mm及以上內(nèi)徑的氣管導(dǎo)管，配合4.0mm纖支鏡使用。

圖3 本例患者左支氣管寬度超14mm

表1 各型號封堵器具體尺寸

5.3 與其他方案的比較：

與經(jīng)口雙腔管或封堵器的方法相比，本方案可首先保證安全氣道的建立，且減少術(shù)后重新置入氣切套管的風(fēng)險與費(fèi)用。與嘗試經(jīng)造口放置小號雙腔管相比，本方案器材更普及，損傷更小，定位更靈活。

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結(jié)論

對于氣管切開術(shù)后需行單肺通氣的患者，尤其是在造口早期，不經(jīng)口、不拔管，而通過原氣切套管同軸置入支氣管封堵器，是一種安全、有效且符合損傷控制理念的麻醉技術(shù)。該方案的成功實(shí)施依賴于：對患者氣道病理生理狀態(tài)的準(zhǔn)確評估、對器械型號的選擇、規(guī)范的操作流程以及周全的應(yīng)急預(yù)案。本病例為此類特殊困難氣道的管理提供了可借鑒的規(guī)范化實(shí)踐路徑。

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