“快！馬上止血！病人嚴(yán)重消化道出血，剛吐了1000多毫升血！” 43歲的梁先生在家中毫無征兆地突發(fā)大出血，短短時(shí)間內(nèi)嘔血量高達(dá)1000多毫升，用臉盆裝了小半盆，還伴隨便血癥狀，被家人緊急送往浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院濱江院區(qū)急診科。

這場驚心動(dòng)魄的搶救，揭開了一個(gè)隱匿多年的健康隱患——由乙肝感染合并長期飲酒引發(fā)的肝硬化，最終導(dǎo)致食管靜脈曲張破裂大出血。

很多肝硬化沒有任何癥狀

引起消化道出血猝不及防

經(jīng)過緊急止血針注射，梁先生的出血暫時(shí)得到控制，但兇險(xiǎn)并未完全解除。次日上午，浙大二院消化內(nèi)科主任宋宇虎主任醫(yī)師為梁先生進(jìn)行胃鏡下治療時(shí)，一個(gè)危險(xiǎn)的病灶浮出水面：患者食管胃底存在嚴(yán)重靜脈曲張，其中食管處有一條直徑約1.5厘米的粗大靜脈曲張，上可見一處紅色血栓。

“食管曲張靜脈表面的血栓可一旦受到壓力或摩擦，就會破裂引發(fā)大出血?！彼斡罨⒔忉尩?。果不其然，在操作過程中，這個(gè)破口再次裂開，10分鐘內(nèi)又涌出四百毫升血液。

危急關(guān)頭，醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)迅速采取應(yīng)對措施。醫(yī)生借助內(nèi)鏡前端的“透明帽”緊緊壓住出血點(diǎn)，隨即向血管內(nèi)注射硬化劑。隨著藥物迅速發(fā)揮作用，破裂的血管被成功封堵，梁先生的生命體征逐漸平穩(wěn)，這場與死神的賽跑，終于迎來了勝利的曙光。

追問病史時(shí)，梁先生的經(jīng)歷讓醫(yī)護(hù)人員唏噓不已。他自幼通過母嬰傳播感染乙肝，母親是乙肝病毒攜帶者，而他明知自己是乙肝病毒感染者，卻從未到醫(yī)院進(jìn)行規(guī)范檢查和治療。

不僅如此，他還有長達(dá)20年的飲酒史，每天都會飲用二兩白酒。正是乙肝病毒的持續(xù)侵襲，疊加酒精對肝臟的雙重傷害，悄無聲息地將他的肝臟“熬”成了肝硬化，最終引發(fā)了危及生命的大出血。

“很多早期肝硬化患者沒有任何癥狀，梁先生就是典型案例。他一直不知道自己患上了肝硬化，直到這次突發(fā)大出血，才在住院檢查中確診。”宋宇虎的話語，道出了肝硬化的隱匿兇險(xiǎn)。

為何肝硬化會引發(fā)如此兇險(xiǎn)的消化道大出血？宋宇虎主任介紹，肝硬化患者的肝臟質(zhì)地會變硬，原本順暢流入肝臟的門靜脈血液，會因肝臟變硬而受阻，進(jìn)而導(dǎo)致門靜脈壓力急劇升高。

“身體為了疏通血流，會自發(fā)建立側(cè)支循環(huán)，食管和胃底的靜脈就會因此發(fā)生曲張?！彼斡罨⒄f，這些曲張的靜脈血管壁非常薄，卻承受著門靜脈高壓帶來的巨大壓力，就像一個(gè)被吹得緊繃的氣球。

當(dāng)患者進(jìn)食粗糙食物，或者血管受到輕微摩擦?xí)r，脆弱的血管壁就可能破裂?！斑@種出血和普通的消化道出血完全不同，它是高壓狀態(tài)下的出血，就像高壓水管爆裂一樣，出血量極大且迅猛，短時(shí)間內(nèi)就能達(dá)到1000—2000毫升，足以讓患者陷入休克，危及生命。”宋宇虎強(qiáng)調(diào)，臨床數(shù)據(jù)顯示，當(dāng)肝靜脈壓力大于12mmHg時(shí)，患者就存在出血風(fēng)險(xiǎn)，一旦超過20mmHg，出血風(fēng)險(xiǎn)會大幅升高。

應(yīng)對嚴(yán)重消化道出血的兩大優(yōu)勢：
快速響應(yīng)機(jī)制和多學(xué)科協(xié)作模式

在臨床上，肝硬化引起的食管胃底靜脈曲張破裂出血，是最常見且最危險(xiǎn)的消化道出血類型之一。及時(shí)采取科學(xué)有效的治療手段，是挽救患者生命的關(guān)鍵。

宋宇虎介紹，針對食管胃底靜脈曲張破裂出血，臨床治療主要分為藥物治療和內(nèi)鏡介入治療兩大核心手段。在患者發(fā)生急性出血時(shí)，醫(yī)院會優(yōu)先使用降低門靜脈壓力的針劑，比如生長抑素及其類似物、特利加壓素等。這類藥物能夠收縮血管，快速降低門靜脈系統(tǒng)的壓力，從而達(dá)到初步止血的目的。

但真正起到?jīng)Q定性作用的，是內(nèi)鏡下的直接止血治療。根據(jù)患者的具體病情，醫(yī)生會選擇三種不同的治療方式：對于胃底的曲張靜脈，通常采用注射組織膠的方法，這種物質(zhì)能迅速堵塞血管，使其閉塞；針對食管部位非常粗大的靜脈曲張，可以注射硬化劑，讓血管產(chǎn)生硬化、凝固，進(jìn)而封閉血管；同樣對于較粗的血管，還可以使用套扎器，將曲張的靜脈像結(jié)扎一樣套扎住，阻斷血流。

“具體選擇哪種治療方式，需要醫(yī)生根據(jù)患者靜脈曲張的部位、粗細(xì)，以及患者的整體身體狀況綜合判斷，制定個(gè)性化治療方案?！彼斡罨⒄f。

而浙大二院在救治此類危重患者時(shí)，最大的優(yōu)勢在于快速響應(yīng)機(jī)制和多學(xué)科協(xié)作（MDT）模式。醫(yī)院專門設(shè)立了急診止血綠色通道，確?；颊咴谌朐汉?—2小時(shí)內(nèi)，就能完成急診內(nèi)鏡檢查，明確出血病因并實(shí)施止血治療。

“我們的團(tuán)隊(duì)會根據(jù)患者的具體情況，靈活選擇套扎、硬化劑注射、組織膠封堵，甚至胃底靜脈曲張彈簧圈栓塞等治療方案?！彼斡罨⒔榻B，對于一些復(fù)雜病例，比如內(nèi)鏡治療效果不佳、反復(fù)出血，或者肝功能極差的患者，醫(yī)院會迅速聯(lián)合肝臟外科、介入科等科室開展多學(xué)科會診，為患者提供后續(xù)的治療選擇，包括TIPS手術(shù)（經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)）乃至肝移植。

更重要的是，醫(yī)院的治療并非只著眼于本次止血，而是注重患者的長程管理和病因治療，從根源上預(yù)防再出血。“我們會督促患者積極控制肝硬化的病因，比如乙肝患者要堅(jiān)持抗病毒治療，脂肪肝患者要控制體重、改善生活方式；同時(shí)指導(dǎo)患者合理服用降門脈壓力的藥物，定期進(jìn)行胃鏡隨訪監(jiān)測?！彼斡罨⒄f，醫(yī)生還會根據(jù)患者的肝功能水平、出血風(fēng)險(xiǎn)和經(jīng)濟(jì)狀況，為患者制定個(gè)體化的長期治療方案。

非酒精性肝硬化比例越來越高

作為肝病大國，我國肝硬化的病因正悄然發(fā)生變化。宋宇虎指出，過去，病毒性肝炎，尤其是乙型肝炎，是導(dǎo)致肝硬化的最主要原因。但隨著人們生活方式的改變，由肥胖、脂肪肝發(fā)展而來的非酒精性肝硬化，正呈現(xiàn)出越來越高的比例。

“這類非酒精性肝硬化患者，和梁先生一樣，早期往往沒有任何明顯癥狀，很容易被忽視。很多人認(rèn)為脂肪肝只是小問題，不用在意，卻不知道如果長期不干預(yù)，脂肪肝會逐漸發(fā)展為脂肪性肝炎，進(jìn)而一步步演變?yōu)楦斡不?，最終同樣可能引發(fā)食管胃底靜脈曲張破裂出血等致命并發(fā)癥。”宋宇虎的提醒，為很多忽視脂肪肝的人群敲響了警鐘。

因此，專家特別強(qiáng)調(diào)，脂肪肝、病毒性肝炎等肝病人群，一定要及時(shí)進(jìn)行肝硬化篩查，做到早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)，才能有效預(yù)防大出血等兇險(xiǎn)并發(fā)癥的發(fā)生。

宋宇虎介紹，肝硬化的篩查并不復(fù)雜，常規(guī)的檢查項(xiàng)目包括抽血檢查肝功能、進(jìn)行腹部B超或CT等影像學(xué)檢查。此外，現(xiàn)在還有專門的肝臟硬度檢測儀器，可以精準(zhǔn)評估肝臟纖維化和硬化的程度，為診斷提供有力依據(jù)。

肝硬化患者及時(shí)做個(gè)胃鏡檢查
排查食管胃底靜脈曲張風(fēng)險(xiǎn)

一旦確診肝硬化，患者必須及時(shí)進(jìn)行胃鏡篩查，這是發(fā)現(xiàn)食管胃底靜脈曲張的關(guān)鍵手段?！案斡不颊叩奈哥R檢查，和普通人篩查胃炎、胃潰瘍的胃鏡檢查重點(diǎn)不同，我們的核心目的是發(fā)現(xiàn)并評估靜脈曲張的存在與否，以及嚴(yán)重程度，及時(shí)揪出這個(gè)可能致命的‘定時(shí)炸彈’?！彼斡罨⒄f。

從代償期肝硬化進(jìn)展到可能出現(xiàn)出血等失代償事件，通常有3—7年的窗口期。宋宇虎表示，在這個(gè)窗口期內(nèi)進(jìn)行規(guī)律篩查和干預(yù)，意義重大。對于已經(jīng)發(fā)現(xiàn)早期靜脈曲張的患者，可以及時(shí)采取干預(yù)措施；即使沒有發(fā)現(xiàn)靜脈曲張，也需要定期隨訪監(jiān)測，做到防患于未然。

對于存在嚴(yán)重靜脈曲張，或者有高出血風(fēng)險(xiǎn)的患者，還可以采取一系列預(yù)防性措施：口服降低門靜脈壓力的藥物；對靜脈曲張嚴(yán)重的患者，進(jìn)行預(yù)防性的內(nèi)鏡下治療，比如套扎、硬化劑注射，或者胃底曲張靜脈組織膠注射；對于部分高?；颊?，還可以考慮TIPS手術(shù)，但該手術(shù)一般不作為初次出血的常規(guī)預(yù)防手段。

“肝硬化導(dǎo)致的食管胃底靜脈曲張破裂出血，死亡率至今依然存在。每次大出血不僅會危及生命，還會對患者的肝功能造成嚴(yán)重打擊，導(dǎo)致全身狀況惡化。及時(shí)診斷和迅速處理，是挽救患者生命的關(guān)鍵?！?/p>

宋宇虎提醒，當(dāng)遭遇消化道大出血時(shí)，患者和家屬切勿驚慌，首要原則是就近就醫(yī)，盡快前往附近有條件的醫(yī)院急診科。醫(yī)生會通過輸液、使用止血藥物等措施，先穩(wěn)定患者的生命體征，維持血壓平穩(wěn)。在患者病情初步穩(wěn)定后，再根據(jù)病因評估，考慮是否需要轉(zhuǎn)至具有更強(qiáng)?？浦委熌芰Φ尼t(yī)院，進(jìn)行內(nèi)鏡下止血等決定性治療，為挽救生命爭取寶貴時(shí)間。

橙柿互動(dòng)·都市快報(bào)記者 俞茜茜

視頻記者 周文銳 實(shí)習(xí)生 戴鑫媛

編輯 成嘉怡

審核 毛迪 馮云濃

校對 葉芹