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反映肝細胞實質(zhì)損傷的指標

?丙氨酸氨基轉(zhuǎn)氨酶（ALT）

ALT（正常參考值為 0 ~ 40 U/L）主要存在于各種細胞中，尤以肝細胞為最，其次是腎臟、心肌和骨骼肌。

在各種急慢性肝臟疾病中（如病毒性肝炎、藥物性肝炎、酒精性或非酒精性硬化等），肝細胞出現(xiàn)變性、壞死、細胞膜通透性增加等，ALT 大量釋放入血中，因此 ALT 是反映肝細胞損害的敏感指標。

肝細胞受到損壞都可以引起 ALT 的升高，一般以 ALT 超過正常參考值上限 2.5 倍，持續(xù)異常超過半個月，作為診斷肝炎的標準。但 ALT 升高程度與肝細胞損壞程度不一定成正比關系，急性重癥肝炎時，由于肝細胞短時間內(nèi)大量壞死，膽汁代謝異常，膽紅素水平升高，轉(zhuǎn)氨酶因大量消耗而迅速下降，出現(xiàn)「酶 - 膽分離」現(xiàn)象，提示預后不良

?天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)氨酶（AST）

AST（正常參考值為 0 ~ 40 U/L）主要分布在心肌，其次是肝臟、骨骼肌和腎臟。在肝細胞中，大約 80% 的 AST 存在于線粒體內(nèi)。正常人血清中含量很低，但當肝細胞或心肌細胞受損時，由于細胞膜通透性增加，胞漿內(nèi)的 AST 釋放入血漿，致使血清中轉(zhuǎn)氨酶活性升高。

在急性病毒性肝炎時，血清 AST 活性明顯增高，一般為正常參考值上限的 10 ~ 30 倍，當血清 AST 活性增高持續(xù)超過 ALT 活性時，提示肝炎病變呈慢性化和進展性。另外，肝硬化、肝癌、肝淤血、膽道梗阻也可出現(xiàn)輕度增高現(xiàn)象。

?AST/ALT 比值

各種致病因素所致肝病均會引起 ALT 和 AST 不同程度升高，對 ALT 和 AST 活性及 AST/ALT 分析可用于疾病診斷、鑒別及評估病情。

1）急性病毒性肝炎時雖有肝細胞損傷，但肝細胞線粒體仍保持完整，故釋放入血的主要是存在于肝細胞漿內(nèi)的 ALT，所以肝功能異常主要表現(xiàn)為 ALT 升高，AST/ALT 的比值 < 1。

2）慢性病毒性肝炎時肝臟受損部位絕大部分位于肝細胞膜，線粒體則基本上保持完整，轉(zhuǎn)氨酶輕度上升或正常，AST/ALT 比值 < 1。若 AST 升高顯著，提示慢性肝炎進入活動期的可能。

3）病毒性肝炎所致肝病持續(xù)進展至肝硬化和肝癌患者時，肝細胞中大部份線粒體受損，致使大量 AST 釋放進入血液，因此 AST 升高明顯，ALT 升高的幅度反而比慢性肝炎小，這可能是由于肝細胞損傷越來越多而細胞質(zhì)中 ALT 又長期處于釋放狀態(tài)且已竭盡的緣故。此時 AST/ALT > 1，甚至 > 2。

2

反映膽紅素代謝及膽汁淤積的指標

?膽紅素

膽紅素是血液循環(huán)中衰老紅細胞在肝、脾及骨髓的單核-巨噬細胞系統(tǒng)中分解和破壞的產(chǎn)物，有直接膽紅素（DBil）和間接膽紅素（IBIL）之分，兩者之和為總膽紅素（TBiI）。在發(fā)生肝膽疾病時，膽紅素代謝發(fā)生障礙，其各種成分在血清中可出現(xiàn)變化。

1）TBiI

血清總膽紅素（正常參考值 0 ~ 21 umol/L）能準確地反映黃疸的程度，對臨床診斷隱性黃疸有重要意義。

1.生理性增高：新生兒可出現(xiàn)生理性黃疸，長期飲酒、劇烈運動等也可能引起總膽紅素增高，一般都會在調(diào)節(jié)后自行恢復。

2.病理性增高：常見于肝炎、阻塞性黃疸、肝硬化、新生兒病理性黃疸、膽石癥、胰頭癌、溶血性黃疸等疾病。

2）DBil

DBil 又稱結合膽紅素（正常參考值：1.7 ~ 6.8 umol/L），是由間接膽紅素進入肝后受肝內(nèi)葡萄糖醛酸基轉(zhuǎn)移酶的作用與葡萄糖醛酸結合生成的。

DBil 增高主要由膽汁淤積所致，主要見于阻塞性黃疸、肝細胞性黃疸、肝癌、胰頭癌、膽石癥、膽管癌等。

3）IBIL

IBIL 又稱非結合膽紅素（正常參考值：1.0 ~ 14.0 umoL/L），即不與葡萄糖醛酸結合的膽紅素。血清 IBIL 升高主要與各種溶血疾病有關，過多紅細胞破壞后，超過了肝臟的處理能力，大量血紅蛋白被轉(zhuǎn)變成間接膽紅素。其濃度反映肝細胞的轉(zhuǎn)化功能和紅細胞的分解狀態(tài)。

IBIL 升高主要見于：

1.肝臟疾病：如急性黃疸型肝炎、急性肝壞死、慢性活動性肝炎、肝硬化等。

2.溶血性貧血、惡性貧血、珠蛋白生成障礙性貧血、遺傳性球形紅細胞增多癥、蠶豆病等。

3.血型不合輸血：輸入血型不合的血液會導致溶血，使體內(nèi)紅細胞大量破壞，從而導致 IBIL 升高。

4.其他：嚴重燙傷、敗血癥、瘧疾、脾功能亢進藥物性黃疸、體質(zhì)性黃疸、哺乳性黃疸等。

圖 1 膽紅素肝膽分布圖（CB：結合膽紅素；UB：未結合膽紅素）

?總膽汁酸（TBA）

TBA（正常參考值 0.1 ~ 10.0 umol/L）是膽固醇在肝臟分解及腸 - 肝循環(huán)中的一組代謝產(chǎn)物，是膽固醇在肝臟分解代謝的最終產(chǎn)物，是反映肝細胞損害的一個敏感指標。

1.生理性膽汁酸增高：進食、過量飲酒等會導致一過性增高。

2.病理性膽汁酸增高：肝細胞損害，如急慢性肝炎、肝硬化、肝癌、酒精肝及中毒性肝病等；膽道梗阻，如肝內(nèi)外膽管梗阻。

3.餐后 2 小時血清 TBA 測定對各種肝病診斷的敏感度優(yōu)于空腹血清 TBA，若餐后 2 小時血清 TBA 不升高，則膽汁酸重吸收受阻，提示回腸部位有病變。

?堿性磷酸酶（ALP）

ALP（正常參考值：35 ~ 100 U/L）是膽汁淤積的經(jīng)典標志，廣泛分布于人體肝臟、骨骼、腸、腎和胎盤等組織。正常人血清中的堿性磷酸酶主要來自于骨骼，由成骨細胞產(chǎn)生，經(jīng)血液到肝臟，從膽道系統(tǒng)排泄。

1.生理性增高：ALP 活性增高主要與骨生長、妊娠、成長、成熟和脂肪餐后分泌等相關，兒童在生理性的骨骼發(fā)育期，堿性磷酸酶活力可比正常人高 1 ~ 2 倍。

2.病理性增高：肝膽疾病，如阻塞性黃疸、急性或慢性黃疸性肝炎、肝癌等。骨骼疾病，如纖維性骨炎、成骨不全癥、佝僂病、骨轉(zhuǎn)移癌和骨折修復愈合期。其他疾病，如甲狀旁腺機能亢進、甲狀旁腺機能亢進、慢性腎功能衰竭、淋巴瘤或其他惡性腫瘤、充血性心力衰竭、感染等。

?γ- 谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶（GGT）

GGT（正常參考值 7 ~ 45 U/L）主要存在肝細胞膜和微粒體上，參與谷胱甘肽的代謝。腎臟、肝臟和胰腺含量豐富，但血清中 GGT 主要來自肝膽系統(tǒng)，GGT 在肝臟中廣泛分布于肝細胞的毛細膽管一側和整個膽管系統(tǒng)。

GGT 升高可見于以下幾個方面：

1.急性肝炎、脂肪肝、藥物中毒者的 GGT 中度升高，一般為正常水平的 2 ~ 5 倍；慢性肝炎、肝硬化、原發(fā)性肝癌患者也可出現(xiàn) GGT 升高。

2.長期大量飲酒精性肝硬化 GGT 值可升高。

3.其他疾?。杭薄⒙砸认傺?，胰腺腫瘤時可達正常水平的 5 ~ 15 倍；心肌梗塞、前列腺腫瘤、某些藥物（如抗驚厥藥苯妥英鈉）等均可引起 GGT 升高。

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反映肝臟合成功能的指標

?總蛋白、白蛋白和球蛋白

總蛋白（TP，正常參考值 63 ~ 85 g/L），可分為白蛋白（ALB，正常參考值 40 ~ 55 g/L）和球蛋白（GLB，正常參考值 20 ~ 40 g/L）兩類，在機體中具有重要的生理功能。ALB是人體血漿中最主要的蛋白質(zhì)，維持機體營養(yǎng)與滲透壓。

1.TP 增高：各種原因失水所致的血液濃縮、多發(fā)性骨髓瘤、巨球蛋白血癥等；系統(tǒng)性紅斑狼瘡、多發(fā)性硬化和某些慢性感染等。

2.TP 降低：各種營養(yǎng)不良及消耗增加、蛋白合成障礙等疾??；惡性腫瘤、重癥結核、甲狀腺功能亢進、腎病綜合征、慢性胃腸道疾??；肝細胞病變，肝功能受損等。

表 1 幾種常見血漿蛋白在不同肝病中的改變

?前白蛋白（PAB）

PAB 主要有肝細胞合成，其半衰期僅 1.9 天，成年人 PAB 正常值在 280 ~ 360 mg/L 間，約占全部血清白蛋白的 0.4%。

肝臟疾病時血清 PAB 的變化較 ALB 的變化更為敏感，有報道表明，在病毒性肝炎中，有 30% 患者 ALB 正常而 PAB 降低，多數(shù)患者血清 PAB 下降超過 50%，且在肝細胞損傷嚴重的病例 PAB 始終處于低值。

?膽堿酯酶（CHE）

CHE（正常參考值 5120 ~ 11550）是肝臟合成蛋白質(zhì)功能標志物之一，病毒性肝病患者肝細胞變性壞死越嚴重，合成的 CHE 越少，CHE 活力下降越明顯。

有研究顯示，各肝病組患者血清 CHE 活力下降明顯隨著肝組織損傷和纖維化程度的加重，CHE 的合成越來越少。也就是說，血清 CHE 活力能較好地反映肝臟的合成功能。

?凝血酶原時間（PT）

PT（正常值 11 ~ 13 s）可反映肝臟合成凝血因子的能力，當肝細胞廣泛受損時，肝臟合成凝血因子的能力下降，導致 PT 延長，超過 3 s 以上為異常；超過 4 ~ 6 s 時，表明嚴重的肝損傷且預后極差。在反應肝功能急性損傷方面，PT 優(yōu)于 ALB。

表 2 反映肝臟合成功能的四項指標檢測結果比較

4

反映肝纖維化的指標

?人 III 型前膠原肽（PIIIPN-P）

PIIIPN-P（正常參考值：0 ~ 30 ng/mL）可反映肝內(nèi) III 型膠原合成，血清含量與肝纖程度一致。PIIIPN-P 與肝纖維化形成的活動程度密切相關，但無特異性，其它器官纖維化時，PIIIPN-P 也升高；血清 PIIIPN-P 可隨病變程度的加重而呈遞增性升高，并與肝臟病理組織檢查有很好的正相關性。

?IV 型膠原（IV-C）

IV-C（正常參考值：0 ~ 30 ng/mL）為構成基底膜主要成份，反映基底膜膠原更新率，含量增高可較靈敏反映出肝纖過程，在肝纖維化時出現(xiàn)最早，適合于肝纖維化的早期診斷。重癥肝炎和酒精性肝炎時也可升高。

?血清透明質(zhì)酸（HA）

HA（正常參考值：0 ~ 100 AU/mL）主要由肝內(nèi)儲脂細胞合成，循環(huán)血中 90% 以上的 HA 能夠被肝竇內(nèi)皮細胞攝取并降解。肝纖維化時 HA 產(chǎn)生增加，降解減少，故血 HA 水平升高。

?層粘連蛋白（LN）

LN（正常參考值：0 ~ 50 ng/mL）為基底膜中特有的非膠原性結構蛋白，與肝纖維化活動程度及門靜脈壓力呈正相關，可以反映肝纖維化的進展與嚴重程度。另外，LN 水平越高，肝硬化病人的食管靜脈曲張越明顯。

研究顯示，肝纖四項水平隨炎癥及肝纖維化的進展存在逐漸升高的趨勢，可反映肝臟輕重度炎癥的變化，同時也能在一定程度上反映肝纖維化的程度。

表 3 不同程度的肝病患者肝纖四項檢測結果

注：*P＜ 0．05，**P＜0．01

小結

肝功能檢查是篩查肝臟疾病必不可少的項目，為了預防肝病，及早發(fā)現(xiàn)肝臟的異常病變，定期監(jiān)測肝功能指標必不可少。反映肝功能的檢測項目有很多，臨床醫(yī)生應根據(jù)患者病情需要，針對性選擇所需的指標，具體情況具體分析，才能避免漏檢，早期發(fā)現(xiàn)肝臟病變，并給予相應治療。

專家點評

肝臟是人體內(nèi)最大的實質(zhì)性腺體器官，通過外周血來檢測肝功能，是簡單有效的評估肝臟功能的方法之一；且對于肝功能檢查來說，不管是常規(guī)的體檢，還是日常診療的常規(guī)檢查，都是必不可少的。

因此，合理解讀關鍵肝功能指標，不僅有助于判斷肝臟損傷或代謝異常的原因，評估疾病的嚴重程度，且有助于臨床針對性地改善肝功能的診療，是每個臨床醫(yī)生必須掌握的基本理論知識。

點評專家：齊曉光 解放軍總醫(yī)院腫瘤內(nèi)科 副主任醫(yī)師