在DRG/DIP支付改革的大潮下，醫(yī)院的運(yùn)營邏輯正在發(fā)生根本性的轉(zhuǎn)變。從過去的“規(guī)模擴(kuò)張”轉(zhuǎn)向如今的“精益管理”，每一個(gè)病案首頁的數(shù)據(jù)，都如同涓涓細(xì)流，最終匯入醫(yī)保支付的“蓄水池”，決定了醫(yī)院收入的“水位線”。

病案首頁，就是醫(yī)院在新形勢下的“新錢袋子”。而這個(gè)“錢袋子”能裝多滿，核心指標(biāo)之一就是“入組率”--即病歷能否準(zhǔn)確、完整地進(jìn)入DRG/DIP的相應(yīng)組別，并獲得合理的支付。

低入組率或錯(cuò)誤入組，意味著“高診低編”、資源漏報(bào)，直接導(dǎo)致醫(yī)保撥付不足，醫(yī)院“該賺的錢沒賺到”。那么，如何有效提升入組率，守住醫(yī)院的“錢袋子”？結(jié)合實(shí)戰(zhàn)經(jīng)驗(yàn)，為您提煉出以下三個(gè)核心技巧：

核心技巧一：抓準(zhǔn)“主要診斷”--奠定入組的基石

主要診斷是DRG/DIP分組的“第一驅(qū)動(dòng)器”，選擇不當(dāng)，全盤皆輸。

常見誤區(qū)：醫(yī)生習(xí)慣于書寫對患者健康危害最大的診斷或住院原因，但醫(yī)保分組邏輯更關(guān)注“本次住院過程中消耗醫(yī)療資源最多、治療時(shí)間最長的診斷”。

建議：

1.建立“診斷樹”思維：培訓(xùn)臨床醫(yī)生，不僅要寫出正確診斷，更要理清診斷間的邏輯關(guān)系。例如，對于“肺炎”引發(fā)“呼吸衰竭”的患者，若整個(gè)住院期間主要資源都用于呼吸支持，則“呼吸衰竭”應(yīng)作為主要診斷，其分組權(quán)重和支付標(biāo)準(zhǔn)遠(yuǎn)高于單純的“肺炎”。

2.強(qiáng)化“出院診斷”管理：確保主要診斷與主要診療過程高度一致。編碼員和病案科需要前置介入，與臨床科室建立溝通反饋機(jī)制，對存疑的診斷進(jìn)行復(fù)核，避免因主要診斷選擇錯(cuò)誤導(dǎo)致的“歧義病案”或直接“無法入組”。

核心技巧二：填全“診療操作”--撬動(dòng)權(quán)重的杠桿

診療操作是體現(xiàn)醫(yī)療技術(shù)難度和資源消耗的關(guān)鍵，漏填、錯(cuò)填將直接導(dǎo)致權(quán)重低估。

常見誤區(qū)：只重視手術(shù)操作，忽視重要的非手術(shù)操作和診斷性操作。例如，漏填“呼吸機(jī)治療[大于96小時(shí)]”、“纖維支氣管鏡檢查”等，都會(huì)使病例進(jìn)入低權(quán)重組。

建議：

1.“顆粒化”采集操作信息：利用信息化手段，將手術(shù)、操作與收費(fèi)項(xiàng)目、醫(yī)囑系統(tǒng)進(jìn)行智能匹配與提示。確保所有已實(shí)施的、可被編碼的操作都被完整記錄在案。

2.重點(diǎn)關(guān)注“關(guān)鍵操作”：組織編碼員和臨床骨干，共同梳理對本專業(yè)DRG組別影響巨大的“關(guān)鍵操作清單”。例如，在心血管內(nèi)科，“冠狀動(dòng)脈造影”和“冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)”的填寫與否，直接決定了病例能否進(jìn)入介入治療組，其支付標(biāo)準(zhǔn)天差地別。

核心技巧三：編碼“精準(zhǔn)翻譯”--打通數(shù)據(jù)的最后一公里

病案首頁是一份給醫(yī)保支付方看的“財(cái)務(wù)報(bào)表”，而ICD編碼就是這門“商業(yè)語言”。編碼的準(zhǔn)確性是數(shù)據(jù)能夠被正確“翻譯”和“認(rèn)領(lǐng)”的前提。

常見誤區(qū)：編碼員與臨床醫(yī)生理解脫節(jié)，僅根據(jù)診斷名稱機(jī)械編碼，未能準(zhǔn)確反映疾病的嚴(yán)重程度、并發(fā)癥等情況。

建議：

1.推行“臨床-編碼一體化”：建立常態(tài)化的臨床與編碼溝通會(huì)制度。讓編碼員走進(jìn)科室，了解診療細(xì)節(jié)；讓醫(yī)生學(xué)習(xí)基礎(chǔ)編碼知識(shí)，理解其重要性。雙方共同確?！霸\療現(xiàn)實(shí)”被“編碼語言”無損轉(zhuǎn)化。

2.引入AI智能校驗(yàn)工具：在首頁數(shù)據(jù)上傳前，利用專業(yè)的編碼校驗(yàn)軟件，對主要診斷選擇、診斷與操作邏輯沖突、遺漏編碼等進(jìn)行實(shí)時(shí)審核與提醒，將問題消滅在院內(nèi)。

結(jié)語

提升入組率，絕非病案科一個(gè)部門的職責(zé)，而是一場涉及臨床、醫(yī)務(wù)、質(zhì)控、信息、財(cái)務(wù)等多部門的“全院性戰(zhàn)役”。它要求醫(yī)院從“以治療為中心”的醫(yī)療思維，向“醫(yī)療與運(yùn)營并重”的管理思維轉(zhuǎn)變。

抓住“主要診斷”這個(gè)龍頭，填全“診療操作”這個(gè)骨架，做實(shí)“精準(zhǔn)編碼”這個(gè)血脈，您的醫(yī)院就能牢牢握住這個(gè)“錢袋子”，在醫(yī)保支付改革的浪潮中行穩(wěn)致遠(yuǎn)，實(shí)現(xiàn)社會(huì)效益與經(jīng)濟(jì)效益的雙贏。

信息來源：DRG學(xué)堂

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