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隨訪率僅7.8%如何逆襲？看福建醫(yī)大附一院如何用體系化力量，讓減重效果持久不反彈。

肥胖是影響健康的重要因素，是代謝異常、心腦血管事件甚至多種惡性腫廇的危險(xiǎn)因素，已成為當(dāng)前中國公共衛(wèi)生領(lǐng)域的嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。面對這一復(fù)雜慢性病，傳統(tǒng)單科、碎片化的診療模式已不能滿足肥胖防控的需求。2024年國家“體重管理年”的啟動，正推動著體重管理向系統(tǒng)化、規(guī)范化轉(zhuǎn)型。

福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院以其前瞻性的布局，2021年8月肥胖專病門診設(shè)立，2024年通過整合內(nèi)分泌科、胃腸外科、營養(yǎng)科等多學(xué)科資源，率先成立醫(yī)學(xué)體重管理中心，打造覆蓋“篩查-診斷-干預(yù)-隨訪”全周期閉環(huán)管理模式。中心自運(yùn)行以來，已累積管理近兩千例患者，成效顯著。基于此，醫(yī)學(xué)界特別邀請福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院內(nèi)分泌與代謝病學(xué)科方向帶頭人嚴(yán)孫杰教授、胃腸外科負(fù)責(zé)人楊樹鋼教授、內(nèi)分泌科主任醫(yī)師黃凌寧教授，從戰(zhàn)略規(guī)劃、臨床實(shí)踐到患者管理落地等多維度分享經(jīng)驗(yàn)，解碼其如何將科學(xué)的體重管理，轉(zhuǎn)化為患者持久的健康收益。

基石：制度化MDT——從“多科會診”到“決策共同體”的體系構(gòu)建

作為學(xué)科帶頭人，嚴(yán)孫杰教授致力于將多學(xué)科協(xié)作（MDT）從臨時(shí)的會診形式，鍛造為常態(tài)化的“制度化的精準(zhǔn)決策與執(zhí)行共同體”。嚴(yán)教授指出，肥胖管理絕非內(nèi)分泌科或任一科室的獨(dú)角戲，其病因涉及代謝、心理、營養(yǎng)、行為等多維度，必須依靠系統(tǒng)性智慧。我們構(gòu)建的，是一個(gè)以內(nèi)分泌科為主導(dǎo)，深度融合胃腸外科、營養(yǎng)科、心理科、康復(fù)科的聯(lián)合平臺。

嚴(yán)教授為我們詳述了一個(gè)典型流程：一位合并2型糖尿病、體質(zhì)指數(shù)（BMI）高達(dá)38km/m2的重度肥胖患者就診時(shí)，啟動以下肥胖標(biāo)準(zhǔn)化管理流程：

1.首診與病情評估（診斷階段）：由內(nèi)分泌科啟動，需完成肥胖病因、相關(guān)并發(fā)癥及代謝指標(biāo)的全面檢測。同時(shí)聯(lián)合相關(guān)科室了解患者營養(yǎng)、運(yùn)動、心理健康、家庭或社會支持等，匯總包括病史、檢驗(yàn)和檢查、行為等所有數(shù)據(jù)，統(tǒng)一存案，并給出初步肥胖的診斷和分級。

2.MDT聯(lián)合門診（決策階段）：相關(guān)科室專家MDT例會，邀請患者現(xiàn)場參加，對患者全部信息進(jìn)行研判。營養(yǎng)科則根據(jù)患者基礎(chǔ)能量攝入、現(xiàn)有BMI、代謝異常、減重目標(biāo)等結(jié)合患者飲食習(xí)慣，提供個(gè)性化飲食建議（飲食處方），康復(fù)科則根據(jù)現(xiàn)有體重、心肺功能儲備、既往運(yùn)動習(xí)慣提供運(yùn)動方式、強(qiáng)度、量的建議（運(yùn)動處方）。胃腸外科評估患者有無手術(shù)適應(yīng)癥、并告之手術(shù)可能的獲益與風(fēng)險(xiǎn)；內(nèi)分泌科評估患者存在相關(guān)并發(fā)癥，有針對性地提出治療建議，及可能需要使用的藥物。MDT例會核心原則：為患者選擇當(dāng)下“獲益-風(fēng)險(xiǎn)比”最優(yōu)、且心理及生活情境最匹配的干預(yù)路徑。

3.方案執(zhí)行與動態(tài)跟蹤（干預(yù)與跟蹤階段）：方案確定后，各相關(guān)科室按計(jì)劃進(jìn)入干預(yù)流程，制定隨訪計(jì)劃，并通過“線下+線上”的混合隨訪模式持續(xù)跟蹤。規(guī)范流程確保了從診斷到治療的每一步都凝聚集體智慧，真正實(shí)現(xiàn)從“患者到處轉(zhuǎn)科室”到“專家團(tuán)隊(duì)圍著患者轉(zhuǎn)”，患者一站式充分了解自己病情、診斷、行為改變、干預(yù)治療、方案執(zhí)行與動態(tài)跟蹤所需的醫(yī)學(xué)知識。

面對慢性病管理中常見的患者復(fù)診率低（中心隨訪率為7.8%），嚴(yán)教授認(rèn)為最大的問題在于許多患者并沒有將肥胖癥看成一種慢性病，治療的意愿不高。如何將一次性的、被動的門診干預(yù)，轉(zhuǎn)化為患者長期、主動的自我健康管理，中心采取以下措施，幫助提高隨訪。

• 構(gòu)建“主動式、數(shù)字化、有溫度”的全程管理新范式。

• 工具賦能，讓隨訪便捷化：開發(fā)的微信小程序促進(jìn)患者居家管理。

• 互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)學(xué)門診讓復(fù)診和咨詢突破時(shí)空限制，聯(lián)合醫(yī)師、藥師、行為管理師提供線上支持，降低隨訪、復(fù)診門檻。

• 數(shù)據(jù)驅(qū)動，讓隨訪智能化：線上平臺會根據(jù)預(yù)設(shè)規(guī)則觸發(fā)分級預(yù)警，啟動標(biāo)準(zhǔn)化的“再激活流程”。

• 體系支撐，讓隨訪制度化：對失訪原因進(jìn)行結(jié)構(gòu)化訪談與分類處理，簡單問題即時(shí)解決，復(fù)雜問題則重啟MDT進(jìn)行方案調(diào)整。這一體系確保了醫(yī)療決策的科學(xué)性與執(zhí)行的持續(xù)性。

縱深：代謝手術(shù)的終身管理——超越“一刀切”，實(shí)現(xiàn)“代謝緩解”

對于內(nèi)科干預(yù)效果不佳的重度肥胖患者，代謝手術(shù)是重要手段。胃腸外科負(fù)責(zé)人楊樹鋼教授強(qiáng)調(diào)：“手術(shù)的成功不僅取決于技術(shù)，更源于術(shù)前的精密評估與術(shù)后的終身管理。我們的目標(biāo)是實(shí)現(xiàn)‘代謝緩解’，而不僅僅是體重下降。”

楊教授與MDT團(tuán)隊(duì)共同建立了一套“三層過濾導(dǎo)航系統(tǒng)”，用于手術(shù)患者的精準(zhǔn)篩選與方案制定：

• 第一層，醫(yī)學(xué)必要性過濾：與內(nèi)分泌科協(xié)同，超越BMI數(shù)值，深度評估患者代謝紊亂的嚴(yán)重程度（如糖尿病病程、胰島功能）。

• 第二層，身心準(zhǔn)備度過濾：由營養(yǎng)科與心理科主導(dǎo)，評估患者的飲食習(xí)慣、營養(yǎng)基線、減重動機(jī)、心理預(yù)期及家庭支持系統(tǒng)，確?；颊呱硇木龊脺?zhǔn)備。

• 第三層，個(gè)體化術(shù)式導(dǎo)航：外科綜合以上信息，結(jié)合患者是否合并胃食管反流、飲食習(xí)慣等，個(gè)體化選擇“袖狀胃切除術(shù)”或“胃旁路術(shù)”。

手術(shù)僅是治療的開始，更為關(guān)鍵的是與內(nèi)科團(tuán)隊(duì)的深度協(xié)同：通過共享信息平臺，當(dāng)患者體重或血糖數(shù)據(jù)出現(xiàn)異常波動時(shí)，系統(tǒng)會同步預(yù)警內(nèi)外科團(tuán)隊(duì)。雙方可迅速啟動線上協(xié)作，共同研判是飲食依從性問題、藥物調(diào)整需求還是手術(shù)效應(yīng)變化，并聯(lián)合制定應(yīng)對策略。這種深度融合確保了減重效果能切實(shí)轉(zhuǎn)化為糖尿病緩解等代謝指標(biāo)的長期改善。

紐帶：智慧動態(tài)閉環(huán)——讓管理“活”起來，服務(wù)“沉”下去

如何讓設(shè)計(jì)完美的方案在現(xiàn)實(shí)中動態(tài)優(yōu)化、持久運(yùn)行？這是黃凌寧教授專注的核心。她指出，“診斷—干預(yù)—跟蹤”閉環(huán)的生命力，在于其能根據(jù)實(shí)時(shí)反饋進(jìn)行“智慧迭代”。

黃教授分享了一個(gè)典型案例：一位執(zhí)行生活方式干預(yù)的年輕女性，體重雖降，但體成分分析顯示肌肉量流失過快，同步的小程序飲食日志揭示了蛋白質(zhì)攝入嚴(yán)重不足。

這組“跟蹤數(shù)據(jù)”立即觸發(fā)方案調(diào)整：營養(yǎng)師制定精準(zhǔn)到每餐的蛋白質(zhì)補(bǔ)充計(jì)劃；康復(fù)師增加抗阻訓(xùn)練以保護(hù)肌肉；行為管理師線上輔導(dǎo)如何準(zhǔn)備高蛋白便捷餐。調(diào)整后，患者體成分與減脂效率雙雙提升。

對于管理中最棘手的“失訪”與“平臺期”問題，團(tuán)隊(duì)設(shè)計(jì)了一套標(biāo)準(zhǔn)化的“三級響應(yīng)與激活流程”：一級為系統(tǒng)自動觸達(dá)（發(fā)送提醒、科普）；二級為人工個(gè)案介入（管理師進(jìn)行結(jié)構(gòu)化訪談，精準(zhǔn)識別障礙根源）；三級為MDT支持調(diào)整（將復(fù)雜問題帶回多學(xué)科團(tuán)隊(duì)，重新制定方案）。這套流程變被動等待為主動關(guān)懷，有效重新激活管理循環(huán)。

此外，中心通過免費(fèi)行為管理指導(dǎo)課、互聯(lián)網(wǎng)門診、青少年及多囊卵巢綜合征（PCOS）專項(xiàng)管理等特色服務(wù)，滿足不同人群的精準(zhǔn)需求。

在推動優(yōu)質(zhì)資源下沉方面，中心采取“輸出標(biāo)準(zhǔn)、培養(yǎng)能力、共建網(wǎng)絡(luò)”的策略：將成熟的管理流程標(biāo)準(zhǔn)化，通過進(jìn)修培訓(xùn)提升基層醫(yī)護(hù)的肥胖篩查、基礎(chǔ)干預(yù)與隨訪管理能力；并與社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立清晰的雙向轉(zhuǎn)診路徑，形成“醫(yī)院-社區(qū)”一體化的防治網(wǎng)絡(luò)，讓科學(xué)減重服務(wù)惠及更廣泛人群。

小結(jié)：體系的力量——重塑慢性病管理的未來圖景

福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院的探索表明，有效的體重管理，本質(zhì)上是卓越的慢性病健康管理體系的一次成功實(shí)踐。“三位一體”的實(shí)踐超越了單純的技術(shù)疊加，強(qiáng)調(diào)的是以患者為中心的系統(tǒng)性重構(gòu)、以數(shù)據(jù)為驅(qū)動的流程優(yōu)化，以及以長期健康結(jié)局為目標(biāo)的醫(yī)療文化。這條從“管體重”到“管健康”的路徑，不僅為全國減重中心的建設(shè)提供了可復(fù)制的范本，更照亮了慢性病防控體系改革的一個(gè)重要方向。

專家簡介

嚴(yán)孫杰 教授

• 福建醫(yī)科大學(xué)內(nèi)分泌與代謝病學(xué)科方向帶頭人，主任醫(yī)師、教授、博士生導(dǎo)師
  

• 福建省代謝性疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心負(fù)責(zé)人
  

• 福建省糖脂與骨礦鹽代謝重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室負(fù)責(zé)人
  

• 中國醫(yī)師協(xié)會內(nèi)分泌代謝科醫(yī)師分會 常委
  

• 中華醫(yī)學(xué)會骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病分會 委員
  

• 中國微循環(huán)學(xué)會糖尿病與微循環(huán)專業(yè)委員會 常委
  

• 福建省醫(yī)學(xué)會骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病分會第三屆主任委員
  

• 福建省醫(yī)師協(xié)會內(nèi)分泌代謝科醫(yī)師分會 會長
  

• 福建省醫(yī)學(xué)會內(nèi)分泌學(xué)分會 副主任委員
  

• 《中華糖尿病雜志》、《中華骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病雜志》編委

專家簡介

楊樹鋼 教授

• 副主任醫(yī)師
  

• 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院福建醫(yī)院、福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院濱海院區(qū)綜合外科三區(qū)行政副主任
  

• 國家區(qū)域醫(yī)療中心“醫(yī)學(xué)體重管理中心”執(zhí)行副主任、胃腸外科專業(yè)組組長
  

• 中國醫(yī)療保健國際交流促進(jìn)會胃腸外科分會委員
  

• 福建省抗癌協(xié)會腹膜腫瘤專業(yè)委員會副主任委員
  

• 福建省預(yù)防醫(yī)學(xué)會胃腸腫瘤防控專委會委員
  

• 福建省腫瘤胃腸病學(xué)聯(lián)盟委員
  

• 擅長：胃腸道惡性腫瘤（胃癌、結(jié)直腸癌）、肥胖癥及其相關(guān)代謝疾?。?型糖尿?。┑奈?chuàng)手術(shù)治療

專家簡介

黃凌寧 教授

• 福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院內(nèi)分泌科、主任醫(yī)師、副教授、碩士研究生導(dǎo)師、醫(yī)學(xué)博士
  

• 福建醫(yī)科大學(xué)代謝病研究所 副所長
  

• 國家區(qū)域醫(yī)療中心“醫(yī)學(xué)體重管理中心”執(zhí)行副主任
  

• 福建省醫(yī)學(xué)會內(nèi)分泌學(xué)分會 常務(wù)委員
  

• 福建省中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會骨質(zhì)疏松分會 常務(wù)委員
  

• 福建省醫(yī)師協(xié)會內(nèi)分泌代謝科醫(yī)師分會委員
  

• 中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會糖尿病與其他內(nèi)分泌疾病學(xué)組委員
  

• 《中國醫(yī)師雜志》通訊編委
  

• 《中華糖尿病雜志》審稿專家

“此文僅用于向醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)人士提供科學(xué)信息，不代表平臺立場”