免疫治療遇上“急剎車”：抗癌希望中斷了怎么辦？

免疫檢查點(diǎn)抑制劑（ICI）的出現(xiàn)，無疑是癌癥治療史上的一個(gè)里程碑。它們就像是給T細(xì)胞松開了“剎車”，讓免疫系統(tǒng)能夠重新識(shí)別并猛烈攻擊腫瘤細(xì)胞 。這種療法因其帶來的持久獲益，已成為多種癌癥的標(biāo)準(zhǔn)治療 。

然而，當(dāng)這股被“激活”的免疫大軍變得過于“激動(dòng)”，開始誤傷身體的正常器官時(shí)，患者就可能遭遇免疫相關(guān)不良事件（irAEs）。從輕微的皮疹到危及生命的肺炎、結(jié)腸炎，irAEs的發(fā)生往往迫使患者不得不按下治療的“急剎車”，面臨永久停藥的艱難抉擇 。

巨大的困境隨之而來：如果藥效本來很好，因?yàn)楦弊饔貌坏貌煌Ｋ帲┌Y會(huì)不會(huì)卷土重來？當(dāng)irAEs得到控制后，我們還能不能安全地重新啟動(dòng)ICI治療？醫(yī)學(xué)界稱之為“再激發(fā)”（rechallenge），這曾是一個(gè)充滿爭議的臨床難題 。不過，最新的研究綜述正在為我們揭示一個(gè)出人意料的真相。

核心發(fā)現(xiàn)一：療效的“天壤之別”——停藥原因比你想象的更重要

“我還能繼續(xù)用藥嗎？”這是所有因副作用停藥患者最關(guān)心的問題。研究數(shù)據(jù)給出了肯定的答案，但強(qiáng)調(diào)了一個(gè)核心因素：您最初停藥的原因是什么？

綜合多項(xiàng)臨床研究和薈萃分析的數(shù)據(jù)，我們發(fā)現(xiàn)ICI再激發(fā)的客觀有效率（ORR）大約在21.8%到43.1%之間，顯示出顯著的治療潛力 。

但請(qǐng)注意，療效的高低，與最初停藥的原因有著天壤之別：

因irAEs停藥的患者：再次啟動(dòng)ICI后，客觀有效率（ORR）高達(dá)約 44% 。他們的中位無進(jìn)展生存期（PFS）能達(dá)到驚人的 13.2個(gè)月 。

這意味著，如果您的免疫系統(tǒng)在第一次治療中表現(xiàn)出強(qiáng)大的抗腫瘤反應(yīng)，哪怕是付出了irAEs的代價(jià)而停藥，這其實(shí)是**“療效好”的一個(gè)標(biāo)志** 。一旦irAEs得到控制，免疫治療的火種被保留了下來，再次點(diǎn)燃時(shí)，您獲得持續(xù)收益的可能性遠(yuǎn)高于那些因?yàn)榘┌Y進(jìn)展而停藥的患者 。特別是對(duì)于非小細(xì)胞肺癌（NSCLC）患者，再激發(fā)甚至可能帶來顯著的生存優(yōu)勢 。

核心發(fā)現(xiàn)二：不可忽視的“回頭客”風(fēng)險(xiǎn)——副作用復(fù)發(fā)率約32%

研究統(tǒng)計(jì)顯示，在ICI再激發(fā)治療中，相同的irAE再次出現(xiàn)的概率大約在 32%左右（范圍在31.8%到42.5%之間） 。雖然有些研究認(rèn)為再激發(fā)的總副作用發(fā)生率可能與初次治療相似，但不可否認(rèn)的是，一旦復(fù)發(fā)，有時(shí)仍可能達(dá)到3級(jí)或更高級(jí)別的嚴(yán)重程度（11.7%至21.5%） 。

重點(diǎn)提醒：不同的器官，復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)也不同 ：

用“換藥策略”成功繞開副作用雷區(qū)

我們身邊有這樣一位王先生（假設(shè)他大約65歲，是一位黑色素瘤患者），他一開始接受了伊匹木單抗（Ipi，一種抗CTLA-4藥物）聯(lián)合治療，效果立竿見影，腫瘤明顯縮小。但不幸的是，他很快出現(xiàn)了嚴(yán)重（Grade 3）的結(jié)腸炎，不得不永久停藥。

按照以往的診療規(guī)范，3級(jí)以上irAE通常建議永久停用ICI 。王先生一度非常沮喪，擔(dān)心癌癥復(fù)發(fā)。

但在irAEs完全緩解后，他的主治醫(yī)生仔細(xì)評(píng)估了情況：黑色素瘤對(duì)免疫治療是敏感的，不應(yīng)輕易放棄?；谧钚碌难芯孔C據(jù)，醫(yī)生采用了**“更換藥物類型”**的再激發(fā)策略 。

他沒有再次使用高毒性的伊匹木單抗，而是換成了風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較低的抗PD-1抑制劑（如納武利尤單抗）。結(jié)果是令人振奮的：王先生不僅獲得了持續(xù)的抗腫瘤反應(yīng)，而且成功避開了結(jié)腸炎的再次復(fù)發(fā)。這種從抗CTLA-4換到抗PD-1的“換藥”策略，在黑色素瘤等患者中，已被證明有效率高達(dá)40%甚至更高 。

核心發(fā)現(xiàn)三：個(gè)性化評(píng)估和預(yù)防是未來趨勢

策略性換藥：

如果第一次治療是聯(lián)合用藥（如抗PD-1+抗CTLA-4），因irAEs停藥后，可以考慮更換成單藥治療（如僅使用抗PD-1）來降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn) 2929。如果初始使用的是高毒性的抗CTLA-4，換成抗PD-1是目前研究中最常采用且有效的策略之一 。

預(yù)防性用藥：

對(duì)于同時(shí)接受免疫和化療的患者，短期的預(yù)防性糖皮質(zhì)激素（如地塞米松）被證實(shí)可以在不影響療效（PFS和OS）的前提下，顯著降低因irAEs導(dǎo)致永久停藥的風(fēng)險(xiǎn) 。研究發(fā)現(xiàn)，這種預(yù)防性用藥能將irAEs導(dǎo)致的永久停藥率降低約60%（5.8% vs. 15.7%），它能有效地“馴服”irAE的嚴(yán)重程度 。這為有高危因素的患者提供了多一層保護(hù)。

不放棄，但需謹(jǐn)慎權(quán)衡

免疫檢查點(diǎn)抑制劑再激發(fā)，并非是賭博，而是一項(xiàng)高度專業(yè)的“精算”。它的核心價(jià)值在于：它為那些因療效好而產(chǎn)生副作用的患者，重新點(diǎn)燃了希望 。

如果您正面臨是否重啟ICI治療的抉擇，請(qǐng)務(wù)必與您的主治詳細(xì)討論以下兩個(gè)關(guān)鍵點(diǎn) ：

停藥原因：確定是否是因irAEs而非癌癥進(jìn)展停藥。

irAEs的類型和級(jí)別：了解您的irAEs是否屬于高復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)類型（如腎炎、結(jié)腸炎），以便醫(yī)生制定合適的“換藥”或“預(yù)防”策略 。

未來，隨著更多生物標(biāo)志物的發(fā)現(xiàn)，再激發(fā)決策將更加精準(zhǔn)和安全 。請(qǐng)相信，抗癌之路充滿了挑戰(zhàn)，但科學(xué)總能為勇敢的患者找到新的可能。

參考資料：Mizuno K, Maeda O, Ando Y. Efficacy and safety of immune checkpoint inhibitor rechallenge following immune-related adverse events: a review. Jpn J Clin Oncol. 2025 Dec 13:hyaf200. doi: 10.1093/jjco/hyaf200. Epub ahead of print. PMID: 41388955.

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