近日，團(tuán)隊(duì)保險(xiǎn)理賠律師何帆、陳偉成功代理了一起人身保險(xiǎn)合同糾紛，當(dāng)事人王XX在某保險(xiǎn)公司購(gòu)買(mǎi)了重疾險(xiǎn)。后病理診斷為：（甲狀腺右葉及峽部）符合惡性潛能未定的（交界性）甲狀腺嗜酸細(xì)胞腺瘤。保險(xiǎn)公司認(rèn)為甲狀腺嗜酸性腫瘤非惡性腫瘤，不屬于合同約定的重大疾病，不在保險(xiǎn)責(zé)任范圍內(nèi)，故未正式受理王XX的申請(qǐng)。王XX找到了我們保險(xiǎn)理賠律師團(tuán)隊(duì)，保險(xiǎn)律師何帆、陳偉經(jīng)過(guò)研討并作為王XX的代理律師，提出了非常專(zhuān)業(yè)的保險(xiǎn)理賠代理意見(jiàn)，最終獲得了法院的理賠支持。

案情介紹：

2012年8月，案外人徐XX向XX江蘇分公司投保“XX終身重大疾病保險(xiǎn)（2012 版）”，被保險(xiǎn)人王XX，保險(xiǎn)金額 10 萬(wàn)元，保險(xiǎn)期間終身，標(biāo)準(zhǔn)保費(fèi) 2320元，合同生效日期 2012 年 8 月 12 日。

2023年2月，王XX入住江蘇省人民醫(yī)院進(jìn)行甲狀腺右葉及峽部切除術(shù)＋左葉結(jié)節(jié)切除術(shù)。江蘇省人民醫(yī)院于 2023年2月 出具《出院記錄》，載明：出院診斷為（右葉）甲狀腺腫瘤（嗜酸細(xì)胞腫瘤），此后，江蘇省人民醫(yī)院就王XX的甲狀腺右葉及峽部送檢標(biāo)本出具《術(shù)中快速轉(zhuǎn)常規(guī)病理檢查報(bào)告單》，病理診斷為：（甲狀腺右葉及峽部）符合惡性潛能未定的（交界性）甲狀腺嗜酸細(xì)胞腺瘤。隨后，原告向保險(xiǎn)公司提交了理賠申請(qǐng)。保險(xiǎn)公司拒賠。

保險(xiǎn)公司拒賠理由：

1.腫瘤分為三種：惡性、良性、交界性。交界性腫瘤系良性腫瘤與惡性腫瘤之間的一個(gè)中間狀態(tài)，具有不確定性，即有可能發(fā)展成惡性腫瘤，也有可能不會(huì)發(fā)展成惡性腫瘤。王XX所患腫瘤（右葉）甲狀腺腫瘤（嗜酸細(xì)胞腫瘤）屬于惡性潛能未定的（交界性）甲狀腺嗜酸細(xì)胞腺瘤。

2.《最高人民法院關(guān)于適用〈中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法〉若干問(wèn)題的解釋?zhuān)ǘ返谑邨l規(guī)定，保險(xiǎn)人在其提供的保險(xiǎn)合同格式條款中對(duì)非保險(xiǎn)術(shù)語(yǔ)所作的解釋符合專(zhuān)業(yè)意義，或者雖不符合專(zhuān)業(yè)意義，但有利于投保人、被保險(xiǎn)人或者受益人的，人民法院應(yīng)予認(rèn)可。保險(xiǎn)合同格式條款中對(duì)非保險(xiǎn)術(shù)語(yǔ)所作的解釋?xiě)?yīng)符合專(zhuān)業(yè)意義，只有在不符合專(zhuān)業(yè)意義的情形下才做對(duì)被保險(xiǎn)人有利的解釋。本案中，案涉保險(xiǎn)條款中惡性腫瘤是非保險(xiǎn)術(shù)語(yǔ)，對(duì)惡性腫瘤的定用的是《重大疾病保險(xiǎn)的疾病定義使用規(guī)范》對(duì)于重大疾病的定義，結(jié)合我國(guó)重大疾病保險(xiǎn)發(fā)展及現(xiàn)代醫(yī)學(xué)進(jìn)展情況，并借鑒世界衛(wèi)生組織《疾病和有關(guān)健康問(wèn)題的國(guó)際統(tǒng)計(jì)分類(lèi)》（ICD-10）的國(guó)際經(jīng)驗(yàn)，共同制定的疾病定義，符合專(zhuān)業(yè)意義。

3.當(dāng)被保險(xiǎn)人符合合同約定的某種條件時(shí)保險(xiǎn)人給付保險(xiǎn)金，是對(duì)保險(xiǎn)責(zé)任的約定而非是責(zé)任免除的約定。案涉保險(xiǎn)合同約定當(dāng)被保險(xiǎn)人所患腫瘤符合“惡性”時(shí)，保險(xiǎn)人給付保險(xiǎn)金，這是對(duì)保險(xiǎn)責(zé)任的約定。而被保險(xiǎn)人所患腫瘤為“交界性”，不是“惡性”，不屬于保險(xiǎn)責(zé)任范圍。

案件結(jié)果：

XX江蘇分公司于判決發(fā)生法律效力之日起十日內(nèi)支付王XX理賠款 10 萬(wàn)元。一審案件受理費(fèi) 2300 元，由XX江蘇分公司負(fù)擔(dān)。