黨的二十大以及二十屆四中全會提出要推動基本醫(yī)療保險的省級統(tǒng)籌。近期國務院常務會議也對基本醫(yī)保的省級統(tǒng)籌做出了具體安排。基本醫(yī)保省級統(tǒng)籌是擴大醫(yī)?；鸸矟秶?、提高醫(yī)?；鸬钟L險能力，同時也是提升醫(yī)保基金治理水平的重大舉措。但是，對于提高基金的統(tǒng)籌層次，各方面仍有不同的理解，對“統(tǒng)籌”二字存在誤解。比如，有觀點認為統(tǒng)籌就是待遇“拉平”、“大家都一樣”，就是搞“大鍋飯”，打擊了地方基金管理的積極性，可能導致“該收的錢不收或少收”、“不該花的錢亂花或多花”。因此，有必要從風險平衡和風險管理的角度對“統(tǒng)籌”加以深入的分析。

社會醫(yī)療保險是現(xiàn)代工業(yè)社會的產(chǎn)物。在工業(yè)革命早期，進入工廠工作的工人即認識到了生老病死等社會風險。當時想到的辦法是工人之間的互助。一個典型的例子是，工廠的工人在下班時會將當天收入的一部分放到工廠門口的一個盒子里。如果有工人遇到疾病等風險時，從這個盒子里取出一部分來作為保障。這是“互助共濟”的最早期形態(tài)。這個裝錢的盒子可以理解為一個“資金池”或“風險池”，用英文詞叫做“Pool”，就是日常所說的“池塘”的意思。在這里是“積累或聚集起來的資源”的意思。把資金聚集起來，以應對不時之需，應對可能出現(xiàn)的風險，這個過程也可以理解為中文中的“統(tǒng)籌”，即把分散的資金統(tǒng)一籌集起來，以應對風險。這個“Pooling”或“統(tǒng)籌”的背后是保險原理中的大數(shù)法則，即通過將更多人、更多資金籌集到一起，以將個體面對的不確定事件變?yōu)榧w的確定性事件，從而有效應對風險。

在建立這么一個“資金池（Pool）”或“統(tǒng)籌單位”后，可能會出現(xiàn)如下兩種情況：第一，如果一個統(tǒng)籌單位，比如一個工廠，出現(xiàn)了某種重特大疾病，費用及其高昂，從而這個工廠門口盒子里的錢根本不夠；第二，如果一個工廠的工廠老弱病殘多，疾病治療費用及其高昂，從而工廠盒子里的錢也不夠。在這兩種情況下，就意味著這個工廠的“資金池”入不敷出，難以為續(xù)，也就是“不可持續(xù)”。如果出現(xiàn)這兩個問題怎么辦？一個可行的辦法是擴大“資金池”的范圍，讓更多的人參與進來，比如五個工廠、十個工廠，乃至該地區(qū)的所有工廠的工人都參加進來。這樣一來，盒子的錢就更多了，從而可以應對重特大疾病，也可以應對更多的老弱病殘人群。這個“資金池”的擴大就是“統(tǒng)籌單位”的范圍在擴大，也就是“統(tǒng)籌層次”在提高。提高的結(jié)果就是能夠應對更多重特大疾病、能夠支付更多高額醫(yī)療費用，也能夠應對更多的老弱病殘等弱勢群體的需要。也就意味著這個“資金池”的保障效能提升了，可持續(xù)性提高了。這種把所有工廠的盒子都合并在一起，變成一個大盒子的模式就是“統(tǒng)收統(tǒng)支”的模式。比如北京、上海、天津這幾個直轄市，在基本醫(yī)保建立之初就是市級的統(tǒng)收統(tǒng)支，所有的資金都集中到市里，所有的支出都從一個大盤子里支出。

但是，在資金池擴大后，比如現(xiàn)在有幾十個、幾百個工廠的盒子合在了一起，雖然保障效能提高了，但可能出現(xiàn)的一個問題是，有的工廠“投機取巧”，不往盒子里投錢，或裝作投錢實際沒有投錢；有的工廠“謊報軍情”，明明十塊錢解決的事一定要花一百。反正這些錢也不是自己工廠的。這就是提高統(tǒng)籌層次后的“管理悖論”，用另一個說法就是“吃大鍋飯”。因此，提高擴大共濟范圍、提高統(tǒng)籌層次，還需要在解決這個“管理悖論”，壓實管理責任，否則提高統(tǒng)籌層次就沒有什么意義了。

這就要回到擴大“資金池”或者提高統(tǒng)籌層次的本來含義加以理解。之所以擴大“資金池”，提高統(tǒng)籌層次，無非是因為一個小的“資金池”面臨的風險較大而已。那如果根據(jù)不同“資金池”的風險狀況來重新調(diào)劑資金，而管理單位仍然是各個“資金池”，管理責任仍然是各個統(tǒng)籌單位，這樣是否就可以在管理責任不變的情況下，解決“風險不均”的情況呢？這實際上就是根據(jù)風險狀況實行的調(diào)劑機制或調(diào)劑模式，通過資金在不同“資金池”之間的調(diào)劑來“抹平”風險結(jié)構(gòu)，但各個“資金池”仍然需要自己管理，自己承擔管理責任。這就是風險調(diào)劑的機制或調(diào)劑模式，通過在不同統(tǒng)籌單位進行調(diào)劑來擴大“資金池”，提高保障效能。

那么，怎樣去確定不同“資金池”的風險結(jié)構(gòu)呢？這就涉及到醫(yī)?；鸸芾碇械娘L險預測和風險分析了。一個最簡單的例子是，老年人的醫(yī)療費用遠高于年輕人。因此，如果一個統(tǒng)籌單位的退休職工占比較高，那么就可以認為這個統(tǒng)籌單位的風險較高。再進一步，如果把所有年齡段的風險進行加權(quán)，就可以估算一個統(tǒng)籌單位在年齡這個維度上的風險狀況。但是，只有年齡一個維度還不行，性別、慢性疾病的發(fā)病率、乃至人群不良生活習慣等都可以作為一個維度納入到風險預測中，從而估算一個統(tǒng)籌單位的風險結(jié)構(gòu)狀況。如果一個統(tǒng)籌單位風險高，那么其匹配的保險資金就高一些；如果一個統(tǒng)籌單位風險低，那么匹配的保險資金就低一些。

在這樣的情況下，如果一個統(tǒng)籌單位出現(xiàn)了收不抵支的情況，其原因就不是因為風險結(jié)構(gòu)的問題了，而是因為管理上的問題。比如，一個統(tǒng)籌單位如果出現(xiàn)了“資金池”的赤字，實際上有兩個原因：一個是因為該統(tǒng)籌單位的老年職工多，面臨的風險高，從而支出多；另一個則是因為該統(tǒng)籌單位管理不善，各種挪用、欺詐、騙保等也不管，從而導致支出多?，F(xiàn)在要進行基于風險的調(diào)劑機制，首先對該統(tǒng)籌單位的風險進行估算，發(fā)現(xiàn)該統(tǒng)籌單位老年人群多、風險高，從而通過調(diào)劑匹配更多資金。這樣一來，實際上就“抹平”了該統(tǒng)籌單位的風險差異。如果再出現(xiàn)赤字，就可以排除風險結(jié)構(gòu)的問題，而只能是管理上的問題。這就是一個“風險分離”的過程。通過風險分離和調(diào)劑，實際上不僅解決了“資金池”保障效能提高的問題，而且也進一步明確了管理責任，實際上提高了整個醫(yī)?；鸬闹卫硭?。

從我國當前基本醫(yī)?；鹗〖壗y(tǒng)籌的實際情況看，除了幾個直轄市以及人口規(guī)模較小的地區(qū)外，基本上都采用了基金調(diào)劑的模式，納入了風險調(diào)劑的因素。從這個角度，推動省級統(tǒng)籌不僅可以擴大共濟范圍，提高醫(yī)保基金的保障效能，而且也是提高醫(yī)保管理能力、提升醫(yī)保基金治理水平的重要途徑。

作者 | 王震 中國社會科學院經(jīng)濟研究所研究員、中國社會科學院大學教授

來源 | 中國醫(yī)療保險

編輯 | 劉瑩 劉新雨

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