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醫(yī)?；鹗侨嗣袢罕姷摹翱床″X(qián)”“救命錢(qián)”，年底將至，為進(jìn)一步規(guī)范定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和參保人員醫(yī)?；鹗褂眯袨?，防止突擊刷卡，維護(hù)基金安全，現(xiàn)就嚴(yán)禁違規(guī)突擊使用醫(yī)保門(mén)診統(tǒng)籌基金的有關(guān)事項(xiàng)公告如下:

一、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)遵守以下規(guī)定

(一)不得為清空門(mén)診統(tǒng)籌和門(mén)診慢特病年度限額違規(guī)集中刷卡；

(二)不得超量開(kāi)藥；

(三)不得將非醫(yī)保藥品、非門(mén)特藥品或其他商品串換成醫(yī)保藥品、門(mén)特藥品報(bào)銷(xiāo)；

(四)禁止將醫(yī)保卡變?yōu)椤百?gòu)物卡”，誘導(dǎo)、協(xié)助參保人員刷醫(yī)保個(gè)人賬戶(hù)購(gòu)買(mǎi)牙刷、牙線(xiàn)、美瞳隱形眼鏡、防曬口罩和防曬袖(備案為醫(yī)用隔離墊)、醫(yī)用護(hù)膚品(如面膜、洗面奶)等非醫(yī)療作用的醫(yī)療器械；

(五)不得傳輸虛假數(shù)據(jù)進(jìn)行醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)；

(六)不得為參保人利用其享受醫(yī)療保障待遇的機(jī)會(huì)轉(zhuǎn)賣(mài)藥品，接受返還現(xiàn)金、實(shí)物或者獲得其他非法利益提供便利;

(七)將不屬于醫(yī)療保障基金支付范圍的醫(yī)藥費(fèi)用納入醫(yī)療保障基金結(jié)算;

(八)不得誘導(dǎo)、協(xié)助他人冒名或者虛假就醫(yī)、購(gòu)藥，提供虛假證明材料，或者串通他人虛開(kāi)費(fèi)用單據(jù);

(九)不得偽造、變?cè)?、隱匿、涂改、銷(xiāo)毀處方等有關(guān)資料；

(十)不得誘導(dǎo)或協(xié)助參保人員購(gòu)藥后倒賣(mài)“回流藥”；

(十一)不得收集、滯留參保人員醫(yī)療保障憑證；

(十二)不得違反《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》以及《醫(yī)療保障定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議》約定的條款；

(十三)不得發(fā)生造成醫(yī)?；饟p失的其他違法違規(guī)行為。

二、參保人員應(yīng)杜絕以下行為

(一)輕信不實(shí)傳言，為“醫(yī)保額度年底清零”而進(jìn)行無(wú)診療需求的集中、囤積性購(gòu)藥，造成醫(yī)藥資源浪費(fèi)；

(二)將本人醫(yī)保憑證(社?？?、醫(yī)保電子憑證)交由他人冒名使用，或使用他人憑證就醫(yī)購(gòu)藥；

(三)參與定點(diǎn)藥店組織的醫(yī)保套現(xiàn)、兌換物品等違法違規(guī)活動(dòng)，轉(zhuǎn)賣(mài)藥品，接受返還現(xiàn)金、實(shí)物或者獲得其他非法利益；

(四)與醫(yī)藥機(jī)構(gòu)合謀，虛構(gòu)就醫(yī)購(gòu)藥記錄，向定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)提供本人醫(yī)保憑證，以“空刷”“套刷”等方式套取醫(yī)?；?；

(五)使用醫(yī)保個(gè)人賬戶(hù)購(gòu)買(mǎi)非醫(yī)療作用的藥品、醫(yī)療器械；

(六)造成醫(yī)?；饟p失的其他違法違規(guī)行為。

三、嚴(yán)肅查處違法行為

通過(guò)大數(shù)據(jù)分析，發(fā)現(xiàn)統(tǒng)籌基金金額異常增長(zhǎng)，疑似存在違規(guī)集中刷卡的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，醫(yī)保部門(mén)將開(kāi)展檢查，違法違規(guī)行為一經(jīng)查實(shí)，將依照《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》嚴(yán)肅處理。定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)以騙取醫(yī)療保障基金為目的，造成醫(yī)療保障基金損失的，最高處騙取金額5倍罰款、解除醫(yī)保定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議。個(gè)人以騙取醫(yī)療保障基金為目的，造成醫(yī)療保障基金損失的，最高處騙取金額5倍罰款、暫停其醫(yī)療費(fèi)用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算12個(gè)月。根據(jù)最高人民法院、最高人民檢察院、公安部印發(fā)的《關(guān)于辦理醫(yī)保騙保刑事案件若干問(wèn)題的指導(dǎo)意見(jiàn)》，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)以非法占有為目的，騙取醫(yī)?；鹬С龅?，對(duì)組織、策劃、實(shí)施人員以詐騙罪定罪處罰;行為人以非法占有為目的，騙取醫(yī)?；鹬С龅?，以詐騙罪定罪處罰。

“醫(yī)?；鸩皇恰粕狻?，是‘保命錢(qián)’，必須用在刀刃上?！闭?qǐng)全市參保人員、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店共同監(jiān)督。若發(fā)現(xiàn)上述情況，請(qǐng)撥打舉報(bào)電話(huà)，提供欺詐騙取醫(yī)?；疬`法違規(guī)問(wèn)題線(xiàn)索，經(jīng)查證屬實(shí)的，按照有關(guān)規(guī)定獎(jiǎng)勵(lì)，最高20萬(wàn)元，并對(duì)舉報(bào)人信息嚴(yán)格保密。

定西市醫(yī)療保障局

2025年12月10日

來(lái)源：定西醫(yī)保

編 輯整理：掌心定西

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