面對意外事故，正當家庭急需支持時，保險公司一句“不符合合同約定”的回應，往往讓困境雪上加霜。保險理賠受阻，不僅關(guān)乎經(jīng)濟損失，更牽動著一個家庭的恢復與希望。

喜愛尋求刺激的旅行者并不知道，大多數(shù)普通的意外險均將高風險運動列為免責情形，當你在體驗跳傘、潛水、攀巖這類運動帶來的暢快時，你的保險也許正處于“休眠”狀態(tài)。今天，作為處理過諸多保險糾紛案件的律師，我將通過真實案例，為大家闡述高風險運動意外險的法律要點及維權(quán)方法。

案情簡介

2023年8月，熱愛戶外運動的張先生在某保險公司購買了一份綜合意外傷害保險，保險金額為50萬元。保險條款約定保障“外來的、突發(fā)的、非本意的、非疾病的”意外事故導致的身故和傷殘。

2024年3月份的時候，張先生去海南旅游，參與了潛水項目，在潛水的時候，張先生碰到了意外情況，因為缺氧弄出了嚴重腦損傷，經(jīng)過搶救無效后去世。

事故發(fā)生后，張先生的家人向保險公司申請理賠，然而保險公司發(fā)出了拒賠通知書，原因是張先生參與的潛水活動屬于保險合同中明確列出的“免責范圍”。保險合同在高風險運動免責條款中規(guī)定：“諸如潛水、滑水、滑雪、滑冰、跳傘、攀巖這類高風險活動引發(fā)的事故不予賠付?！?/p>

家屬感到困惑與無助：明明購買的是意外險，怎么潛水就不算“意外”了？保險公司的這種解釋，讓許多類似情況的家庭感到保險保障的不確定性。

何帆律師解讀

從張先生的案例可以看出，高風險運動保險理賠爭議往往圍繞著幾個核心法律問題展開。首先是“意外傷害”的認定與“高風險運動”免責條款的效力認定問題。

依據(jù)《保險法》第十七條規(guī)定：“對于保險合同中免除保險人責任的條款，保險人在訂立合同時應當在投保單、保險單或者其他保險憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并應當對該條款的內(nèi)容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說明；未作提示或者明確說明的，該條款不產(chǎn)生效力。”

這便意味著保險公司需對免責條款履行提示與明確說明的義務，若保險公司無法證實自身已履行該義務，即便事故情形契合免責條款的字面表述，該免責條款也有可能被認定為無效，在張先生的案件中，要是保險公司未以合理方式讓投保人留意潛水這類高風險運動屬于免責范圍，此免責條款便不會生效了。

這里著重提及保險法中的“合理期待原則”，投保人購買意外險時，對保障范圍存有合理期望，而保險公司的責任不應僅局限于條款文字的技術(shù)性解釋，還需考量投保人的合理期望，在張先生的案件中，普通人根本不明白為何潛水這一常規(guī)旅游項目會被排除在“意外”之外，投保人認為這理應屬于保障范圍。

在實際操作中，保險公司常以“格式條款的解釋規(guī)則”作為拒賠的理由，依據(jù)法律規(guī)定，若格式條款的理解存在爭議，應朝著對提供條款一方不利的方向進行解釋，這是因為保險公司作為專業(yè)機構(gòu)，在條款的制定與解釋方面占據(jù)優(yōu)勢地位。

依據(jù)我以往審理保險糾紛案件的實踐經(jīng)驗，法院處理這類案子時，一般會綜合考量幾個因素：免責條款是否清晰明了，保險公司是否盡到充分的提示與說明義務；涉及的運動項目的危險程度及普及情況，還有投保人對保障范圍的合理期望等。

針對像潛水這類已經(jīng)挺普及的運動項目，法院一般會要求保險公司得拿出充分證據(jù)來證實自己已經(jīng)盡到了明確的提示說明義務，不會簡簡單單憑借“高風險運動”這一點就判定它不在保障范圍內(nèi)。

面對不合理的拒賠，沉默即是妥協(xié)。理賠申請人有權(quán)要求保險公司明確說明拒賠理由，若其無法提供，即可依據(jù)《保險法》提起申訴或?qū)で蠓稍?，主動破局。依?jù)保險糾紛案件的舉證指引，被保險人需提交事故發(fā)生后報警、報險的相關(guān)證據(jù)，以及事故造成損失的相關(guān)證據(jù)。

類似案例

同樣是高風險運動引發(fā)的保險糾紛，不同案件的結(jié)果存在顯著差異，2022年，江蘇一位李女士在旅游期間參加漂流活動，不幸落水身亡，其家人向保險公司申請理賠，遭到拒絕，保險公司稱漂流屬于高風險運動，在免責條款之中。

法院審理后認為，保險公司未能證明已盡到明確說明義務，判決保險公司賠付意外身故保險金。法院明確指出，保險公司對于免責條款負有充分的提示和說明義務，否則該條款不產(chǎn)生效力。

與前面的案子不同，2023年福建某翼裝飛行意外身故理賠案中，法院支持了保險公司拒賠。其判決依據(jù)有二：一是運動性質(zhì)屬“特別高?！保冶ｋU公司已用加粗字體明確免責；二是投保人作為專業(yè)人士，應自負其風險，最終駁回了家屬的訴訟。

這兩個案例的關(guān)鍵不同之處在于：第一個案件中保險公司未很好地履行提示說明義務，第二個案件中保險公司能拿出證據(jù)證明自身已盡到明確的提示說明義務；第一個案件中的漂流是較為常見的旅游項目，第二個案件中的翼裝飛行是眾人認可的極端危險運動，由于這些不同，才決定了完全不同的判決結(jié)果。

結(jié)語

保險是風險的屏障，而維權(quán)意識是屏障之上的盾牌。許多人在危難時刻卻不得不獨自面對條款與流程的困境。了解常見的拒賠情形、提前留存關(guān)鍵證據(jù)、掌握依法維權(quán)的路徑，這些看似事前的準備，都可能在關(guān)鍵時刻成為你最有用的保障。

若你正為類似的保險理賠問題發(fā)愁，想知道如何避開保險理賠之坑，何帆律師有多年處理保險糾紛經(jīng)驗，可給你指引明路，無論是幫你剖析保險合同中的隱藏條款、教你收集與保存關(guān)鍵證據(jù)，還是與你談及如何與保險公司良好溝通，何帆律師都愿做你最可靠的法律伙伴。

保險的真諦，在于保障而非推諉。當晦澀的條款成為保障的阻礙，專業(yè)的法律分析是打開理賠之門的鑰匙。歡迎私信咨詢，我們會用專業(yè)視角幫你分析案情要害、教你留存關(guān)鍵證據(jù)、解答理賠疑惑。讓我們共同守護那份應得的保障，讓保險真正成為生活的安全網(wǎng)。

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