隨著生成式人工智能（generative AI）技術(shù)的快速發(fā)展，醫(yī)學(xué)正在經(jīng)歷深刻的結(jié)構(gòu)性變革。傳統(tǒng)的醫(yī)患二元關(guān)系正逐步演化為醫(yī)–患–AI 三元診療體系，其中 AI 不再是工具，而成為知識(shí)生成和解釋的行為參與者。這一變化不僅影響臨床互動(dòng)結(jié)構(gòu)，也重塑醫(yī)學(xué)專業(yè)性、患者主體性及治理框架。

在傳統(tǒng)臨床實(shí)踐中，醫(yī)生依賴專業(yè)判斷，患者提供癥狀敘述，醫(yī)療決策呈現(xiàn)單向知識(shí)流動(dòng)。然而，生成式 AI 可以在就診前為患者提供初步分析、在診療過(guò)程中為醫(yī)生提供差異診斷和風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，并在病歷生成與檢查解讀中提供解釋性內(nèi)容，使 AI 成為臨床解釋鏈的一部分。由此，醫(yī)學(xué)知識(shí)的驗(yàn)證方式從證據(jù)核查轉(zhuǎn)向解釋判斷，醫(yī)生必須在理解 AI 推理邏輯與偏差的基礎(chǔ)上進(jìn)行判斷，而患者在 AI 提供的解釋框架下也參與決策。這種三方互動(dòng)使臨床咨詢成為協(xié)作解釋的過(guò)程，知識(shí)來(lái)源多元化、驗(yàn)證方式復(fù)雜化，傳統(tǒng)證據(jù)導(dǎo)向模式逐漸向協(xié)作解釋模式轉(zhuǎn)型。

生成式 AI 的介入同時(shí)重塑醫(yī)學(xué)專業(yè)性。醫(yī)生不再是唯一知識(shí)權(quán)威，而需在 AI 輸出、患者信息與臨床判斷之間進(jìn)行協(xié)調(diào)，承擔(dān)解釋者、偏差識(shí)別者和倫理行動(dòng)者的角色。這一角色轉(zhuǎn)變要求醫(yī)生具備新的能力：理解 AI 模型原理、設(shè)計(jì)有效提示、識(shí)別偏差、將 AI 輸出融入個(gè)體化決策，并向患者解釋復(fù)雜信息。與此同時(shí)，AI 在病歷生成、文獻(xiàn)檢索與差異診斷中的高效性可能導(dǎo)致部分認(rèn)知技能的逐漸衰退，形成專業(yè)能力侵蝕風(fēng)險(xiǎn)。如果醫(yī)生在長(zhǎng)期依賴 AI 后無(wú)法獨(dú)立判斷，系統(tǒng)性錯(cuò)誤可能累積，對(duì)醫(yī)療安全構(gòu)成威脅。因此，醫(yī)學(xué)專業(yè)性從單一生物醫(yī)學(xué)知識(shí)延伸至技術(shù)理解、解釋協(xié)調(diào)與倫理判斷，形成多維度能力結(jié)構(gòu)。

患者主體性在三元診療體系中呈現(xiàn)復(fù)雜的增強(qiáng)與受制并存狀態(tài)。AI 提供的信息顯著提升患者形式上的自主性，但實(shí)際行動(dòng)能力仍受醫(yī)療資源、數(shù)字素養(yǎng)、經(jīng)濟(jì)條件和文化背景限制。此外，AI 的解釋框架具有隱含價(jià)值傾向，可能引導(dǎo)患者的風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)知和決策行為�；颊呒仁切畔@取者和決策參與者，也是潛在受影響者，因此治理體系必須通過(guò)教育、透明機(jī)制和支持體系確�；颊吣軌�?qū)⑿畔⒆灾餍赞D(zhuǎn)化為實(shí)質(zhì)行動(dòng)能動(dòng)性。

為保障三元診療體系的安全、透明與公平，制度治理成為核心環(huán)節(jié)。首先，臨床標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)包括 AI 參與的透明記錄，如輸入輸出內(nèi)容、模型版本、醫(yī)生采納或拒絕理由，為責(zé)任追溯和偏差分析提供基礎(chǔ)。其次，醫(yī)院需建立跨職能 AI 治理機(jī)制，包括風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管理、模型性能監(jiān)測(cè)和培訓(xùn)體系，確保 AI 介入可控。技術(shù)企業(yè)應(yīng)承擔(dān)透明性與可審計(jì)責(zé)任，包括提供模型版本備案、訓(xùn)練數(shù)據(jù)范圍說(shuō)明、偏差檢測(cè)結(jié)果及輸入輸出日志。國(guó)家監(jiān)管應(yīng)從靜態(tài)審批走向動(dòng)態(tài)治理，包括持續(xù)監(jiān)測(cè)、第三方審計(jì)、分布式責(zé)任結(jié)構(gòu)以及患者權(quán)利法定化，以適應(yīng) AI 快速迭代和復(fù)雜互動(dòng)的現(xiàn)實(shí)需求。

在政策與實(shí)踐層面，三元診療體系的可持續(xù)發(fā)展依賴以下措施：一是建立系統(tǒng)化 AI 臨床記錄標(biāo)準(zhǔn)，確保醫(yī)療行為可追溯；二是在醫(yī)院跨職能治理體系的構(gòu)建中實(shí)施過(guò)程管理，形成透明的操作機(jī)制；三是強(qiáng)化醫(yī)生與患者的 AI 素養(yǎng)教育，使醫(yī)生具備解釋協(xié)調(diào)和偏差識(shí)別能力，加強(qiáng)患者對(duì)人工智能醫(yī)療的認(rèn)知特征與局限性的認(rèn)識(shí)和理解；四是規(guī)范企業(yè)責(zé)任和技術(shù)透明性，保障模型輸出的可審計(jì)性；五是推進(jìn)國(guó)家動(dòng)態(tài)監(jiān)管與患者保護(hù)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療公平與安全。

未來(lái)研究需關(guān)注生成式 AI 對(duì)臨床決策行為的影響、醫(yī)生技能侵蝕及干預(yù)策略、患者能動(dòng)性優(yōu)化機(jī)制、多層次治理模型構(gòu)建，以及跨文化和制度比較研究。這些研究將為三元診療體系的優(yōu)化和政策完善提供理論與實(shí)踐支持。

綜上，生成式 AI 對(duì)醫(yī)學(xué)的影響具有深刻的結(jié)構(gòu)性，它重塑了知識(shí)生成方式、臨床決策認(rèn)知、專業(yè)性內(nèi)涵和患者主體性，并提出全新的治理需求。三元診療體系的核心挑戰(zhàn)不是技術(shù)能力，而是制度能否成熟、專業(yè)能力能否適應(yīng)、患者能否實(shí)質(zhì)賦能，以及治理機(jī)制能否透明、公平和動(dòng)態(tài)。未來(lái)醫(yī)療體系的安全、有效和公平性取決于技術(shù)創(chuàng)新與制度完善的協(xié)同演化。通過(guò)建立透明、可審計(jì)、責(zé)任清晰的治理框架，三元診療體系有望實(shí)現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展，為公共健康和醫(yī)療安全提供堅(jiān)實(shí)保障。