保觀 | 聚焦保險(xiǎn)創(chuàng)新

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千呼萬(wàn)喚始出來(lái)。在12月7日舉行的2025創(chuàng)新藥高質(zhì)量發(fā)展大會(huì)上，2025年《國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)和工傷保險(xiǎn)藥品目錄》和首版《商業(yè)健康保險(xiǎn)創(chuàng)新藥品目錄》正式發(fā)布。

從啟動(dòng)到落地，商保創(chuàng)新藥目錄的進(jìn)展速度還是比較快的。2025年7月1日，國(guó)家醫(yī)保局、國(guó)家衛(wèi)健委聯(lián)合印發(fā)《支持創(chuàng)新藥高質(zhì)量發(fā)展的若干措施》，正式明確“商保創(chuàng)新藥目錄”名稱(chēng)并啟動(dòng)相關(guān)工作。7月11日，2025年國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄調(diào)整正式啟動(dòng)，商保創(chuàng)新藥目錄也與基本醫(yī)保目錄同步申報(bào)、同步調(diào)整。

這份藥品目錄的出爐是我國(guó)多層次醫(yī)療保障體系建設(shè)的又一個(gè)里程碑，有望進(jìn)一步提高創(chuàng)新藥的可及性。同時(shí)，如何“擁抱”創(chuàng)新藥，讓這些藥品保障落到實(shí)處，也給商業(yè)健康險(xiǎn)行業(yè)提出了新的挑戰(zhàn)。健康險(xiǎn)要實(shí)現(xiàn)再次“起飛”，創(chuàng)新藥想通過(guò)商保加速放量，這兩個(gè)宏大的目標(biāo)仍然任重道遠(yuǎn)

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商保創(chuàng)新藥目錄出爐：

19種藥品入圍，醫(yī)保與商�！皼芪挤置鳌�

首版商保創(chuàng)新藥目錄總共納入了18家藥企的19種藥品，涵蓋了CAR-T等腫瘤治療藥品，神經(jīng)母細(xì)胞瘤、戈謝病等罕見(jiàn)病治療藥品，以及阿爾茨海默病治療藥品等。

商保創(chuàng)新藥目錄有三個(gè)突出特點(diǎn)。一是支持藥品創(chuàng)新，納入目錄的藥品都是近年來(lái)醫(yī)藥技術(shù)進(jìn)步的典型成果，例如，囊括了多種熱門(mén)靶點(diǎn)藥物。二是關(guān)注重點(diǎn)領(lǐng)域，如阿爾茲海默癥、多發(fā)于兒童的罕見(jiàn)病等。三是體現(xiàn)了基本醫(yī)保與商業(yè)健康險(xiǎn)的保障邊界，即基本醫(yī)保堅(jiān)持“�；尽�，商保側(cè)重創(chuàng)新、前沿藥物，二者錯(cuò)位發(fā)展、互為補(bǔ)充。

此前，國(guó)家醫(yī)保局在2025年8月發(fā)布的通告中曾披露，共收到商保創(chuàng)新藥目錄申報(bào)信息141份，涉及藥品通用名141個(gè)，經(jīng)初步審核，121個(gè)藥品通用名通過(guò)形式審查。而最終這版名單中，只有19款藥品入圍，“淘汰率”還是較高的。

入圍的創(chuàng)新藥目錄及適應(yīng)癥、商保前價(jià)格如下，商保目錄協(xié)商降價(jià)幅度在15-50%之間，相對(duì)比較溫和。

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入圍藥品亮點(diǎn)足：五款CAR-T療法入選，罕見(jiàn)病等被重點(diǎn)關(guān)注

首版商保創(chuàng)新藥目錄雖然只有19種藥品，但亮點(diǎn)很突出。

其中，最引人關(guān)注的莫過(guò)于5款已上市CAR-T細(xì)胞療法的集體入選。

作為目前全球醫(yī)療領(lǐng)域最前沿的腫瘤治療手段之一，CAR-T療法的核心優(yōu)勢(shì)在于精準(zhǔn)靶向：通過(guò)基因修飾患者自身的T細(xì)胞，讓其具備識(shí)別并消滅癌細(xì)胞的能力，對(duì)傳統(tǒng)化療、放療無(wú)效的難治性血液腫瘤效果顯著。但此前，CAR-T上百萬(wàn)的價(jià)格讓絕大多數(shù)患者望而卻步：復(fù)星凱瑞的阿基侖賽注射液定價(jià)120萬(wàn)/針，用于治療復(fù)發(fā)或難治性大B細(xì)胞淋巴瘤；上海藥明巨諾的瑞基奧侖賽注射液更是高達(dá)129萬(wàn)/針，獲批3個(gè)非霍奇金淋巴瘤適應(yīng)癥，是國(guó)內(nèi)適應(yīng)癥最廣的CAR-T產(chǎn)品；合源生物的納基奧侖賽注射液定價(jià)99.9萬(wàn)/針，是唯一覆蓋白血病和淋巴瘤兩大血液腫瘤的國(guó)產(chǎn)CAR-T；南京馴鹿生物的伊基奧侖賽注射液、愷興生命科技的澤沃基奧侖賽注射液，則針對(duì)復(fù)發(fā)或難治性多發(fā)性骨髓瘤，定價(jià)分別為116萬(wàn)/針和115萬(wàn)/針。

雖然CAR-T的研發(fā)、出海已經(jīng)很熱鬧，但由于醫(yī)保定位于“�；尽保y以承擔(dān)如此高昂的單例費(fèi)用，一直無(wú)法納入CAR-T療法。如今，5款CAR-T全部納入商保目錄，不僅為商業(yè)保險(xiǎn)提供了明確的保障標(biāo)的，也讓更多腫瘤患者看到了希望：借助符合條件的商業(yè)保險(xiǎn)，他們有望大幅減輕百萬(wàn)藥費(fèi)的壓力，普通患者也能接受先進(jìn)療法。

除了CAR-T療法，商保創(chuàng)新藥目錄還填補(bǔ)了罕見(jiàn)病和老年神經(jīng)退行性疾病的保障缺口，更加關(guān)照讓小眾群體的用藥需求。

在罕見(jiàn)病領(lǐng)域，有4款入選藥品。注射用維拉苷酶B用于治療12歲及以上青少年和成人I型、III型戈謝病，這是一種罕見(jiàn)的遺傳性代謝疾病，患者需長(zhǎng)期接受酶替代治療，年用藥成本高昂；鹽酸沙丙蝶呤片則針對(duì)四氫生物蝶呤（BH4）缺乏癥導(dǎo)致的高苯丙氨酸血癥，可用于成人及4歲以上兒童，這類(lèi)患者若不及時(shí)治療，會(huì)導(dǎo)致智力發(fā)育障礙，而該藥品作為臨床急需的仿制藥，既保證了療效，又相對(duì)親民；還有治療高危神經(jīng)母細(xì)胞瘤的達(dá)妥昔單抗β注射液、那西妥單抗注射液，神經(jīng)母細(xì)胞瘤是兒童最常見(jiàn)的惡性實(shí)體瘤之一，高�；颊邚�(fù)發(fā)率高、治療難度大，這兩款藥品單支價(jià)格分別為5.96萬(wàn)元和3.95萬(wàn)元，長(zhǎng)期治療對(duì)家庭經(jīng)濟(jì)壓力巨大，納入商保目錄后有助于降低患者負(fù)擔(dān)。

在老年病領(lǐng)域，3款神經(jīng)退行性疾病用藥的入選，瞄準(zhǔn)了老齡化社會(huì)的剛需。其中，侖卡奈單抗注射液和多奈單抗注射液是全球首批獲權(quán)威批準(zhǔn)的阿爾茨海默病靶向新藥 —— 侖卡奈單抗是近20年來(lái)全球首個(gè)獲FDA完全批準(zhǔn)的AD新藥，能有效清除大腦中的淀粉樣蛋白斑塊，延緩認(rèn)知功能衰退；多奈單抗則更具優(yōu)勢(shì)，是目前唯一有證據(jù)支持清除斑塊后可停藥的療法，無(wú)需終身用藥，大幅降低了長(zhǎng)期治療的經(jīng)濟(jì)和身體負(fù)擔(dān)，兩款藥品每月費(fèi)用分別為 2508元和5500元。此外，針對(duì)中央型非小細(xì)胞肺癌患者的氣道阻塞癥狀，甲苯磺酰胺注射液也被納入目錄，為無(wú)法手術(shù)或化療效果不佳的患者提供了癥狀緩解的關(guān)鍵藥物。這些藥品的加入，讓老年群體的高質(zhì)量醫(yī)療需求得到了前所未有的重視。

在這份目錄中，中國(guó)本土藥企的表演很搶眼：19種藥品中，13種來(lái)自中國(guó)藥企，占比高達(dá) 68%。

尤其是5款 CAR-T 療法，清一色是國(guó)產(chǎn)自主研發(fā)產(chǎn)品 —— 從復(fù)星凱瑞的首款國(guó)產(chǎn) CAR-T阿基侖賽，到合源生物、南京馴鹿生物等企業(yè)的后續(xù)產(chǎn)品，不僅在技術(shù)上實(shí)現(xiàn)了對(duì)進(jìn)口產(chǎn)品的追趕甚至超越，更在生產(chǎn)、供應(yīng)鏈上具備本土化優(yōu)勢(shì)。

除了CAR-T，4種小分子化學(xué)藥也全部由國(guó)產(chǎn)藥企主導(dǎo)，如山東新時(shí)代藥業(yè)的鹽酸沙丙蝶呤片、天津紅日健達(dá)康醫(yī)藥的甲苯磺酰胺注射液等，這些藥品既解決了臨床急需，又通過(guò)本土生產(chǎn)控制了成本。在單抗、多肽類(lèi)藥物中，百濟(jì)神州的注射用澤尼達(dá)妥單抗等4款國(guó)產(chǎn)產(chǎn)品也成功入選，覆蓋膽道癌、淋巴瘤等多個(gè)治療領(lǐng)域。

國(guó)產(chǎn)藥的高占比，對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)行業(yè)而言也是意義重大。一方面，本土藥企的研發(fā)、生產(chǎn)基地均在國(guó)內(nèi)，供應(yīng)鏈穩(wěn)定性更強(qiáng)，能避免進(jìn)口藥因物流、關(guān)稅等因素導(dǎo)致的斷供或價(jià)格波動(dòng)，保障患者用藥的連續(xù)性；另一方面，險(xiǎn)企與國(guó)產(chǎn)藥企談判時(shí)，溝通效率更高，更易達(dá)成銷(xiāo)量階梯定價(jià)、按療效付費(fèi)等靈活的合作模式，既能降低保險(xiǎn)產(chǎn)品的賠付成本，也能讓利于消費(fèi)者，實(shí)現(xiàn)“藥企、險(xiǎn)企、患者”三方共贏。這背后，是我國(guó)醫(yī)藥創(chuàng)新從“跟跑”到部分“領(lǐng)跑”的實(shí)力躍升，也為商保與本土醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)深度綁定、共同發(fā)展奠定了堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。

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商業(yè)健康險(xiǎn)破局與創(chuàng)新藥放量：任重道遠(yuǎn)

商保創(chuàng)新藥目錄對(duì)商業(yè)健康險(xiǎn)的發(fā)展可能產(chǎn)生哪些影響呢？總的來(lái)說(shuō)，它既為商保打開(kāi)新的思路和空間，也提出了諸多挑戰(zhàn)，需要行業(yè)持續(xù)迭代各項(xiàng)能力。

在產(chǎn)品創(chuàng)新方面，商保創(chuàng)新藥目錄給商業(yè)保險(xiǎn)的產(chǎn)品設(shè)計(jì)提供了一些風(fēng)向標(biāo)，有助于突破長(zhǎng)期以來(lái)健康險(xiǎn)同質(zhì)化競(jìng)爭(zhēng)的內(nèi)卷局面，推動(dòng)產(chǎn)品向分類(lèi)、分層、適配的方向升級(jí)。

對(duì)不同需求的人群，保險(xiǎn)公司可以針對(duì)性搭建產(chǎn)品矩陣：例如，針對(duì)需要CAR-T療法的腫瘤患者，可推出針對(duì)性的附加險(xiǎn)等產(chǎn)品，設(shè)置專(zhuān)項(xiàng)保額；對(duì)于老年人群體，如阿爾茨海默病患者，可以把藥品報(bào)銷(xiāo)和健康管理服務(wù)結(jié)合起來(lái)，匹配中老年群體的差異化需求。

與此同時(shí)，普惠型和高端型產(chǎn)品也能借助目錄實(shí)現(xiàn)雙向升級(jí)。對(duì)惠民保這類(lèi)面向大眾的普惠產(chǎn)品來(lái)說(shuō)，將19種目錄藥品納入特藥保障清單門(mén)檻相對(duì)不高，而高端醫(yī)療險(xiǎn)則可以把目錄藥品納入直付范圍，聯(lián)動(dòng)醫(yī)院國(guó)際部、私立醫(yī)院等機(jī)構(gòu)，滿(mǎn)足高凈值客戶(hù)對(duì)就醫(yī)體驗(yàn)和保障力度的雙重需求。

商保創(chuàng)新要目錄的發(fā)布也將助力打開(kāi)增量市場(chǎng)，如腫瘤、罕見(jiàn)病患者及其家庭，這些群體對(duì)高價(jià)藥保障的需求迫切且付費(fèi)意愿強(qiáng)。

據(jù)《中國(guó)創(chuàng)新藥械多元支付白皮書(shū) (2025)》的數(shù)據(jù)，2024年商業(yè)健康險(xiǎn)在創(chuàng)新藥領(lǐng)域的賠付占比僅7.7%，而目錄落地后，這一比例預(yù)計(jì)將有望提升。比如神經(jīng)母細(xì)胞瘤兒童患者家庭，年均醫(yī)療支出可達(dá)50～100萬(wàn)元，甚至更高，針對(duì)那西妥單抗注射液等藥物的保障產(chǎn)品，對(duì)他們來(lái)說(shuō)就是剛需，這類(lèi)細(xì)分客群將成為險(xiǎn)企重點(diǎn)拓展的方向。

此外，商保創(chuàng)新藥目錄還將推動(dòng)險(xiǎn)企從單純的支付方向健康管理合作方的轉(zhuǎn)型，加速構(gòu)建產(chǎn)業(yè)協(xié)同生態(tài)，藥企、醫(yī)院將以更加積極的態(tài)度面對(duì)與商保的合作。

機(jī)會(huì)的另一面，是商保在創(chuàng)新藥保障方面還存在不少痛點(diǎn)，主要體現(xiàn)在定價(jià)、風(fēng)控、銷(xiāo)售等環(huán)節(jié)。

在定價(jià)方面，創(chuàng)新藥的長(zhǎng)期數(shù)據(jù)缺口讓定價(jià)缺乏精準(zhǔn)依據(jù)。目錄里14種藥品都是近3年新上市的新藥，比如2024年才獲批的澤沃基奧侖賽注射液，根本沒(méi)有5年以上的長(zhǎng)期真實(shí)世界數(shù)據(jù)支撐。治療罕見(jiàn)病的藥物更是因?yàn)榛颊邤?shù)量太少，給保費(fèi)定價(jià)提出了挑戰(zhàn)。

定價(jià)之外，風(fēng)控更是商保行業(yè)要打的“硬仗”。與普通健康險(xiǎn)相比，創(chuàng)新藥相關(guān)保障產(chǎn)品更可能遭遇你選擇。商保創(chuàng)新藥目錄里的藥品都是針對(duì)重疾、罕見(jiàn)病這類(lèi)高風(fēng)險(xiǎn)疾病，患者及其家庭的投保意愿遠(yuǎn)比健康人群強(qiáng)烈，很容易導(dǎo)致保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)池嚴(yán)重失衡。

與以上兩個(gè)痛點(diǎn)相比，“銷(xiāo)售”是大多數(shù)商業(yè)健康險(xiǎn)從業(yè)者感觸更深的挑戰(zhàn)。創(chuàng)新藥相關(guān)保險(xiǎn)的核心痛點(diǎn)之一，在于產(chǎn)品與消費(fèi)者之間存在“認(rèn)知鴻溝”，導(dǎo)致目標(biāo)客群難以精準(zhǔn)觸達(dá)，付費(fèi)意愿始終處于低位。從產(chǎn)品本身來(lái)看，這類(lèi)保險(xiǎn)涉及大量專(zhuān)業(yè)醫(yī)療與保險(xiǎn)術(shù)語(yǔ)，普通消費(fèi)者理解難度大；很多消費(fèi)者也難以厘清“商保目錄藥品”與“醫(yī)保藥品”的區(qū)別，在銷(xiāo)售過(guò)程中容易出現(xiàn)誤解。此外，創(chuàng)新藥針對(duì)的重疾、罕見(jiàn)病發(fā)病率相對(duì)較低，消費(fèi)者容易存在僥幸心理，尤其是傳統(tǒng)健康險(xiǎn)喜歡的年輕群體，而且，如果產(chǎn)品定價(jià)較高，也會(huì)影響消費(fèi)者的接受度。

創(chuàng)新藥相關(guān)保險(xiǎn)的銷(xiāo)售渠道存在明顯短板——傳統(tǒng)渠道難以精準(zhǔn)觸達(dá)目標(biāo)客群，而具備專(zhuān)業(yè)能力的渠道又尚未成熟。

進(jìn)一步來(lái)說(shuō)，創(chuàng)新藥相關(guān)保險(xiǎn)產(chǎn)品亟需探索更加多元化、高價(jià)值、可持續(xù)的銷(xiāo)售渠道與銷(xiāo)售場(chǎng)景。不少業(yè)內(nèi)人士認(rèn)為，最可能率先銜接商保創(chuàng)新藥目錄的商保產(chǎn)品是惠民保，這一點(diǎn)從近年來(lái)惠民保藥品目錄的發(fā)展也可以看出一些端倪。

《中國(guó)創(chuàng)新藥械多元支付白皮書(shū)（2025）》的數(shù)據(jù)顯示，從2020年到2024年，全國(guó)各地惠民保對(duì)創(chuàng)新藥的報(bào)銷(xiāo)金額從400萬(wàn)元增長(zhǎng)至近19億元，增速較快；2024年人均創(chuàng)新藥報(bào)銷(xiāo)費(fèi)用約為5.8萬(wàn)元，其中腫瘤患者人均報(bào)銷(xiāo)約5萬(wàn)元/年，罕見(jiàn)病患者人均報(bào)銷(xiāo)達(dá)20萬(wàn)元/年。然而，目前惠民保的保費(fèi)增長(zhǎng)已經(jīng)大幅下滑，發(fā)展遇到了瓶頸，創(chuàng)新藥想通過(guò)惠民保實(shí)現(xiàn)持續(xù)放量增長(zhǎng)的難度可想而知。

數(shù)據(jù)來(lái)源：《中國(guó)創(chuàng)新藥械多元支付白皮書(shū)（2025）》

除了惠民保，以重疾險(xiǎn)為主力的疾病險(xiǎn)以及百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)是商業(yè)健康險(xiǎn)中為創(chuàng)新藥報(bào)銷(xiāo)的主力：2024年，商業(yè)健康險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)的創(chuàng)新藥金額中，疾病險(xiǎn)占比47%，百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)占比22%。這兩類(lèi)產(chǎn)品也面臨著各自的挑戰(zhàn)，已經(jīng)度過(guò)了快速增長(zhǎng)的紅利期。

數(shù)據(jù)來(lái)源：《中國(guó)創(chuàng)新藥械多元支付白皮書(shū)（2025）》

商保創(chuàng)新藥目錄的出臺(tái)具有劃時(shí)代的意義，是中國(guó)醫(yī)療保障體系建設(shè)過(guò)程中的重要一步，但考慮到實(shí)際業(yè)務(wù)，我們還是要保持謹(jǐn)慎的樂(lè)觀。

商保創(chuàng)新藥目錄在實(shí)際落地過(guò)程中將要面臨的挑戰(zhàn)不僅僅是一類(lèi)“新物種”如何破局，更是整個(gè)商業(yè)健康險(xiǎn)市場(chǎng)在流量紅利見(jiàn)頂后，如何找到下一個(gè)階段的發(fā)展動(dòng)能的問(wèn)題。

期待在更加完善的政策、更加開(kāi)放的業(yè)態(tài)、更趨一致的利益訴求等多重因素的驅(qū)動(dòng)下，商保與創(chuàng)新藥可以共同實(shí)現(xiàn)高質(zhì)量的轉(zhuǎn)型！

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