張晶

東南大學

人文學院社會學系副教授、醫(yī)療健康社會學研究所研究人員

賈焦鈺

南京大學

社會學院

博士研究生

搶病人：病源競爭與跨邊界診療的形成機制

來源 | 《社會學研究》2025年第5期

作者 | 張晶、賈焦鈺

責任編輯 |趙夢瑤

基于對A省W醫(yī)院的田野調查，本文發(fā)現地市級醫(yī)院中存在知識與組織邊界錯配導致的跨邊界診療現象。橫向跨知識邊界源于診斷斗爭，邊界工作與院內病源協作強化了知識邊界的模糊性；縱向跨組織邊界則基于同質性組織結構的生產，由亞專業(yè)病區(qū)間的管轄權競爭和院內外病源交換網絡共同塑造?？邕吔缭\療雖提升醫(yī)院創(chuàng)收能力，但也加劇醫(yī)療風險與患者就醫(yī)成本。本文從職業(yè)社會學的視角揭示了診療邊界動態(tài)變化的生成機制，對醫(yī)療資源配置和診療秩序的優(yōu)化具有借鑒意義。

一、問題的提出

公立醫(yī)院是我國醫(yī)療服務體系的主體，也是聯結醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥三者的樞紐平臺。自2000年以來，圍繞公立醫(yī)院在醫(yī)改中的作用、功能及問題，在宏觀層次上，學者從不同視角展開了大量討論。“市場化過度論”認為，公立醫(yī)院的優(yōu)勢地位和醫(yī)患之間的信息不對稱造成了醫(yī)療服務市場供求關系扭曲。面對醫(yī)療資源分布不均、醫(yī)療費用攀升等市場失靈現象，政府干預和監(jiān)管有限，醫(yī)療服務市場亂象叢生（葛延風、貢森，2007；李玲等，2010）?！笆袌龌划斦摗眲t認為“醫(yī)改亂象”是市場化程度不夠、路徑和方式不當的結果，即沒有充分、有效地利用市場機制來提供醫(yī)療衛(wèi)生服務，醫(yī)療資源分配體系落后、醫(yī)療服務價格扭曲（梁中堂,2006;陳釗等，2008）。盡管學者之間的觀點存在較大分歧，但是現行醫(yī)療衛(wèi)生體制中作為供給方的公立醫(yī)院存在進一步改革的空間這一結論已成為共識。

在微觀層次上，公立醫(yī)院作為“自負盈虧”的法人主體，其醫(yī)療服務價格被壓制。部分醫(yī)生為了彌補收入不足，濫用臨床自主性實現對患者和藥商的雙重支配，導致過度醫(yī)療（姚澤麟，2015，2017a,2017b）。近年來我國的醫(yī)療改革已取得一定成效，但患者無序就醫(yī)的情況時有發(fā)生，看病貴和看病難的問題依然存在。

不同層次和視角的理論解釋對理解醫(yī)療體制改革及其后果富有極強的啟發(fā)意義。然而，現有研究忽略了公立醫(yī)院的復雜性、異質性，對醫(yī)療組織的運作實踐剖析不足?？剖沂枪⑨t(yī)院開展專業(yè)診療服務、實施目標責任管理和進行資源分配的基礎單位。科室之間的競爭與合作關系構成了醫(yī)生職業(yè)生態(tài)的基礎情境，也深刻形塑著醫(yī)生的執(zhí)業(yè)行為和工作邏輯（莊弘泰，2022）。在醫(yī)療衛(wèi)生體制改革中，患者資源是醫(yī)院資源爭奪的核心內容。病源的數量和類型直接影響醫(yī)院各科室的經濟效益、發(fā)展規(guī)模與科研層次（莊弘泰，2022）。相較于國家級、省級醫(yī)療中心和縣級及以下基層醫(yī)療機構，地市級公立醫(yī)院面臨更為激烈的病源競爭與運營績效壓力（賴衛(wèi)國，2019；紀建松，2022），處于“夾心層”的位置使其既無法擁有“頭部”醫(yī)院的資源壟斷地位與科研優(yōu)勢，又無法享受國家對于基層醫(yī)療機構的政策扶持與資源傾斜，往往容易陷入患者外流和協作乏力的困境（賴衛(wèi)國，2019）。因此，病源競爭在地市級醫(yī)院極為激烈。剖析地市級公立醫(yī)院科室間的病源競爭與邊界工作實踐，對理解醫(yī)改背景下專業(yè)醫(yī)療機構的分工邏輯、醫(yī)生的執(zhí)業(yè)行為策略及其組織動因具有重要價值。

基于筆者在A省Y市公立醫(yī)院為期六個月的田野調查以及來自其他省份公立醫(yī)院醫(yī)生的補充訪談資料，本文嘗試回答如下問題。第一，在病源競爭背景下，跨邊界診療現象的表現有哪些？第二，跨邊界診療的形成機制是怎樣的？第三，跨邊界診療對臨床實踐產生了何種影響？本文在整合職業(yè)社會學中的“職業(yè)行動過程”理論和邊界理論的基礎上，構建闡釋醫(yī)生跨邊界診療形成機制的分析框架，并討論跨邊界診療的組織與專業(yè)后果。

二、文獻回顧與分析框架

（一）職業(yè)社會學視角下的邊界工作：從管轄權沖突到職業(yè)行動過程

“邊界”是指事物的內在特征與行為方式發(fā)生變化的臨界點。許多動態(tài)過程源自邊界控制權的沖突（Gieryn，1983）。阿伯特（Andrew Abbott）將職業(yè)視為“邊界的事物”，認為職業(yè)是在構建社會邊界過程中出現的社會實體（Abbott，1995）。

相較于靜態(tài)與實體的邊界，“邊界工作”指向職業(yè)群體動態(tài)的職業(yè)化發(fā)展過程。休斯（Everett Cherrington Hughes）基于“協商框架”來分析職業(yè)化發(fā)展的動態(tài)過程（Hughes，1928）。弗萊德森（Eliot Freidson）認為，職業(yè)代表通過互動獲取國家認可及精英階層的贊助，從而將競爭性行業(yè)從相同或相似工作領域排除，以建構職業(yè)的政治經濟自主性（Freidson，1970）。因此，職業(yè)自主性的發(fā)展、組織與維系是在協商互動的基礎上建構職業(yè)邊界的過程。

阿伯特在其著作《職業(yè)系統(tǒng)：論專業(yè)技能的勞動分工》中提出的“管轄權”（jurisdiction）概念構成了職業(yè)生態(tài)系統(tǒng)的理論內核，也將邊界工作帶入職業(yè)社會學的主流視野中。職業(yè)邊界的模糊地帶是管轄權薄弱的主要表現，也是各職業(yè)開展管轄權競爭的“主戰(zhàn)場”。其中，管轄權要求主要體現在法律體系、公共輿論場域和工作場所中。相較于法律規(guī)定的明確的、靜態(tài)的管轄權要求，工作場所中的管轄權歸屬則呈現模糊和動態(tài)的特征（阿伯特，2016）。阿伯特對管轄權的理論建構成為職業(yè)社會學關于邊界工作的分析起點。

在阿伯特“管轄權”理論的基礎上，劉思達借鑒芝加哥學派的城市生態(tài)學研究脈絡，提出職業(yè)生態(tài)系統(tǒng)運作的雙重機制：“生態(tài)系統(tǒng)內部的邊界構成過程”與“生態(tài)系統(tǒng)之間的循環(huán)遞歸過程”（劉思達，2006：216）?！斑吔鐦嫵伞崩碚撜J為，“不同主體參與的空間競爭形成了邊界，且各個主體本身也應被視為空間性行動過程的產物”（劉思達，2006:217），因此，學術討論應從“職業(yè)的邊界”轉向“邊界的職業(yè)”（Liu,2018）?！把h(huán)遞歸”理論則聚焦于職業(yè)與其他生態(tài)系統(tǒng)之間的互動演化關系?；谠\斷斗爭、主體錯位、矛盾沖突等機制，“國家與職業(yè)系統(tǒng)中的社會行為產生模糊、矛盾和錯位的政策后果”（劉思達，2006：217），并產生歷時性的影響。為了更好地從中觀層面揭示邊界和職業(yè)的動態(tài)交互關系，劉思達構建了一種頗具啟發(fā)性的邊界過程理論。在他看來，邊界過程涵蓋了專業(yè)人士及其他行動者在邊界內部和邊界之間的行動，管轄權、專業(yè)知識和網絡是職業(yè)邊界過程的三重行動維度（Liu,2018）。第一，圍繞職業(yè)的管轄權，不同職業(yè)的行動者以及職業(yè)以外的第三方行動者通過邊界制定、邊界模糊、邊界維持，在事實上影響了不同職業(yè)之間的“劃界”過程及結果，盡管其行動的方向各異甚至是相反。第二，專業(yè)知識區(qū)別于純粹的學術知識，亦非工作經驗（Freidson, 1986；阿伯特，2016）。只有當學術知識經由專業(yè)人員實踐后，才能實現“正式知識的制度化”，從而生成專業(yè)知識（Freidson,1986）。而在邊界過程中，不同主體在生產和建構專業(yè)知識時既可能存在競爭關系（如診斷斗爭）也可能存在協作關系（如診斷合作生產）。第三，邊界過程還包括職業(yè)邊界之內或跨邊界的資源交換及由此生發(fā)的合作網絡，交換可發(fā)生于同一職業(yè)的從業(yè)者之間、不同職業(yè)之間、職業(yè)人士與客戶之間以及職業(yè)與國家之間等多種情境。這一分析框架可清晰展現職業(yè)群體在管轄權競爭中進行邊界工作的過程，并且將國家、客戶等環(huán)境要素納入分析框架，從而揭示職業(yè)行動者的主體性和能動性。

（二）臨床醫(yī)學中的管轄權沖突與邊界工作

早期關于臨床醫(yī)學職業(yè)管轄權與邊界工作的研究，主要聚焦于臨床醫(yī)學與其他專業(yè)（職業(yè)）之間的沖突和競爭。隨著醫(yī)學的職業(yè)化和壟斷主義的發(fā)展，外部職業(yè)對醫(yī)療市場沖擊減小，醫(yī)學專業(yè)內部競爭則日益激烈（Starr，1982；Zetka，2011）。

這方面的典型研究聚焦于醫(yī)生群體與相關輔助職業(yè)群體在管轄權邊界處的協商互動，例如醫(yī)護關系、醫(yī)技關系(Mesler，1991；Liberati, 2017；Xyrichis et al.，2017)。醫(yī)學輔助職業(yè)群體通過實踐習得部分原本只有醫(yī)生才掌握的臨床技能，并策略性地建構和維持其與醫(yī)生群體的可變動的邊界。例如，藥劑師和護士通過協商管理、風險預警、明確責任歸屬等方式，對醫(yī)生的診療行為和診療質量進行監(jiān)測和評估。相較而言，更為重要卻較少受到關注的是醫(yī)生群體內部的邊界工作問題，包括不同專業(yè)的?？漆t(yī)生之間的橫向邊界建構，以及同一專業(yè)內部不同級別醫(yī)生之間的縱向邊界建構。醫(yī)生群體內部的管轄權競爭集中于病患、資源以及影響力三個領域（Currie et al.，2009；Powell & Davies，2012）。例如，在胃腸醫(yī)學專業(yè)邊界的擴展過程中，胃腸內鏡技術的出現使得消化內科醫(yī)生可通過介入微創(chuàng)操作治療疾病，“侵入”了傳統(tǒng)上由普外科醫(yī)生主導的手術診療市場。外科醫(yī)生也迅速模仿并掌握此項技術，使得胃腸醫(yī)學領域的職業(yè)分工體系與腳本角色處于均衡狀態(tài)（Zetka，2001）。在會診程序中，內科醫(yī)生采取各種減少邊界沖突的策略，以實現對工作場所矛盾的有效管理（Oh,2014）。

既有研究指出，西方醫(yī)療職業(yè)的邊界受多重因素影響。第一，醫(yī)療技術變革、系統(tǒng)結構變化和醫(yī)療政策的調整，共同帶來醫(yī)療職業(yè)邊界的變化（Fennell & Adams，2011）。第二，受西方消費者運動浪潮的影響，患者開始注重自身作為醫(yī)療服務使用者的需求，對服務供給和組織模式的靈活性提出更高要求，從而推動職業(yè)邊界工作向多元化形態(tài)演進（Nancarrow & Borthwick,2005）。第三，醫(yī)生雇主深度參與了醫(yī)學知識從學院教育到臨床實踐的編碼解碼過程，由醫(yī)生雇主主導的強制培訓與實踐方法滲透到臨床實踐中。在醫(yī)療領域，當知識發(fā)展受到管理主義議程的干預時，醫(yī)生群體自主決策權受到極大影響（Malin，2000；Gerada & Limber,2003）。疾病管轄權競爭、學科間以及學科內邊界工作的普遍存在，在一定程度上消解、侵蝕了醫(yī)療職業(yè)的自主性。甚至有學者認為，西方醫(yī)療職業(yè)的地位將不斷下降，走向“去職業(yè)化”與“后職業(yè)化”（Haug,1973;McKinlay & Stoeckle，1988;Nancarrow & Borthwick,2005）。

上述研究揭示了臨床醫(yī)學領域的不同專業(yè)情境中存在的管轄權沖突和競爭，分析了職業(yè)內部和外部沖擊職業(yè)邊界的諸多影響因素，對本研究有較大的啟發(fā)性，但總的來說尚存在如下不足。一是現有研究主要探討了醫(yī)生等專業(yè)群體在實踐中的邊界工作現象（包括其特征與過程），但是邊界工作產生的制度背景、醫(yī)生群體的行為動機及其后果尚未被深入研究。二是現有研究多基于西方當代的臨床醫(yī)學實踐。國內的相關研究聚焦新冠疫情期間的醫(yī)療團隊管理（余成普，2021）和醫(yī)生與輔助職業(yè)群體之間的管轄權競爭（姚澤麟、王彥珂，2023），對發(fā)生在醫(yī)生群體內部常態(tài)化工作中的管轄權競爭過程剖析不足。三是多數研究對職業(yè)群體的外部環(huán)境，特別是國家規(guī)制要素的關注相對較少。在亞洲和歐洲大陸，國家對醫(yī)療職業(yè)生態(tài)的干預程度顯著高于英美國家（姚澤麟，2015）。因此，國家并非消極的外部影響因素，而是醫(yī)療組織場域中的行動主體。

針對上述研究局限，本文在分析我國醫(yī)生群體的管轄權競爭及職業(yè)邊界問題時，將醫(yī)生執(zhí)業(yè)行為置于具體制度環(huán)境中加以考察。我國公立醫(yī)院的行政管理受到國家嚴格監(jiān)管，保留了單位制的某些特征(Henderson & Cohen,1984)；但是公立醫(yī)院的實際運營實行自負盈虧機制，因此，其日常運作面臨著專業(yè)邏輯、市場化運作邏輯以及單位制邏輯的碰撞和糾纏，組織內部始終存在效率與合法性的沖突（姚澤麟，2017a；張龍，2023）。現有研究多從醫(yī)療機構的運行實踐和組織變遷、國家對公立醫(yī)院的治理模式與管理策略，以及醫(yī)生的行為邏輯及其異變（姚澤麟，2017a；張晶，2019）等方面進行對比分析。然而，這些研究大多聚焦于城鄉(xiāng)基層醫(yī)療組織，傾向于將醫(yī)療組織作為整體性分析單位，忽略了醫(yī)療組織的內部差異及復雜性。對于分工嚴格、分化明顯的大型醫(yī)療機構（如三甲醫(yī)院），既有研究缺少關于醫(yī)院內部科室關系實踐的深描。因此，本研究試圖構建新的研究框架，通過解析地市級三甲醫(yī)院科室間的邊界工作，揭示其內部運作的實踐邏輯。

（三）本文的研究框架

1.研究對象界定：跨邊界診療及其類型劃分

在社會學關于“邊界”概念的界定中，拉蒙特（Michèle Lamont）和莫納爾（Virág Molnár）的分類和定義極具啟發(fā)性（Lamont & Molnár,2002）。在他們看來，邊界可分為兩類。象征性邊界是社會行動者為區(qū)別物體、人、實踐、時間和空間等所做的概念化區(qū)分，指向人們的知識、意識形態(tài)、規(guī)則等各種主觀認知。社會性邊界指向各種客觀性的社會結構或者安排，是分配社會資源和機會、體現社會差異的各種客觀化形式。在專業(yè)程度較高的職業(yè)領域，象征性邊界反映了職業(yè)群體在知識水平、觀念、慣習等方面的區(qū)別，而社會性邊界則表明專業(yè)組織、制度及結構等方面的界限。

醫(yī)生群體通過專業(yè)教育、規(guī)范化培訓等制度體系，習得大量正式、抽象且標準化的知識（阿伯特，2016；余成普，2021）；與此同時，臨床醫(yī)學兼具理論科學與經驗科學的雙重屬性，醫(yī)生需在臨床實踐中積累經驗，進而形成獨特的執(zhí)業(yè)風格與職業(yè)慣習（Freidson,1974）。結合醫(yī)學診療實踐的本質及中國公立醫(yī)院的組織特征，本文將討論兩類最為常見、對醫(yī)生群體診療實踐影響最為突出的邊界問題，并據此對臨床醫(yī)學中的跨邊界診療現象展開類型學分析。第一類為知識邊界，是象征性邊界的主要類型，即在臨床診療中，因教育背景、培訓經歷及實踐積累不同，醫(yī)生群體內部所形成的專業(yè)知識、技能、慣習的差異或者區(qū)隔?？缰R邊界指多個學科對特定疾病及其診療的競爭性認知、技能或者慣習。第二類為組織邊界，是社會性邊界的主要類型，指在醫(yī)療機構內資源配置和機會分配的正式組織邊界、制度框架及結構性界限?？缃M織邊界指醫(yī)生診療過程突破了原本的醫(yī)療組織邊界（既包括學科間的橫向組織邊界，也包括學科內的縱向組織邊界），并生成新的組織、制度或者結構的現象。

根據以上定義，我們對公立醫(yī)院中常見的跨邊界診療現象進行分類（見表1）。A類為同時跨越知識邊界和組織邊界的診療模式。例如，某一學科的醫(yī)生邀請其他學科的醫(yī)生進行多學科會診。多學科會診涉及不同專科醫(yī)生對差異性專業(yè)知識的討論與整合，其本質是突破學科邊界的正式制度設計。B類為橫向跨知識邊界診療，如外科介入其他?？疲ㄈ鐑瓤疲┰镜墓茌狀I地，與其他?？聘偁幪囟ú》N的患者資源與治療權限（如腫瘤患者的化療用藥權）。外科與其他?？圃谔囟膊≡\療方面存在知識、技能或者慣習的差異。但此類診療仍然在既定的專科組織界限內展開，故并未突破組織邊界。C類為縱向跨組織邊界診療，如外科內部跨三級學科界限開展的臨床診療（主要是常見手術的診療）。此類診療推動了科室分化，并突破外科內部的組織界限，但通常不涉及知識（技能、慣習）層面的差異與競爭。D類為常規(guī)診療，知識與組織邊界均未被突破。

在臨床診療中，多學科會診（即A類）作為一種正式的、被醫(yī)療組織普遍認可且推廣的跨邊界診療制度，已引起學術界的關注（Kuiper et al.，2023,2025; Lee et al.，2025）。然而，本文聚焦的跨邊界診療現象呈現與多學科會診迥然不同的特點。第一，多學科會診是被醫(yī)療機構正式認可的制度實踐，而本文所探討的跨邊界診療現象雖然在醫(yī)療實踐中普遍存在，但屬于醫(yī)療機構默許而不宣揚的制度實踐，醫(yī)生職業(yè)群體及醫(yī)療機構領導者對其功能及作用的認知存在爭議。第二，多學科會診是組織邊界和知識邊界動態(tài)適配的制度。換言之，在臨床醫(yī)學?？苹途毣内厔菹拢鄬W科會診建構的新制度促進了學科之間的交流和協作，解決了因醫(yī)療知識持續(xù)擴展并突破傳統(tǒng)學科邊界所產生的問題。本文所探究的跨邊界診療實際上是因臨床診療中知識邊界和組織邊界錯配、不相適應所造成的。無論是“跨知識邊界而未跨組織邊界”，還是“跨組織邊界而未跨知識邊界”，都體現了中國公立醫(yī)院科室邊界工作中的矛盾與張力，成為觀察地市級醫(yī)院分科診療實踐的重要窗口。第三，構建多學科會診制度的根本目標在于提升診療質量與專業(yè)技術水平，而非經濟激勵。本文關注的跨邊界診療現象受專業(yè)邏輯、市場化運作邏輯和單位制邏輯的共同影響，與醫(yī)院面臨的績效壓力有很大關系。因此，本研究關注“跨知識邊界但未跨組織邊界”和“跨組織邊界但未跨知識邊界”這兩類跨邊界診療現象的形成機制，從而在會診制度之外為其他類型的跨邊界診療實踐提供研究樣本。

2.研究思路

在職業(yè)行動過程理論中，“邊界模糊”被解釋為職業(yè)“混融”的過程：某一職業(yè)因模仿另一職業(yè)的實踐模式，導致兩者間的專業(yè)邊界趨于模糊，這一過程具有滲透性（Liu，2018）。職業(yè)行動過程理論認為，診斷、邊界工作和交換構成了職業(yè)邊界過程的三種行動方式，分別對應職業(yè)發(fā)展中的知識競爭（技能、慣習）、管轄權博弈和網絡資源交換（Liu,2018）。雖然本文所關注的現象屬于職業(yè)內部的邊界過程，但是職業(yè)行動過程理論仍具有借鑒意義。具體來說，本文將跨邊界診療現象作為研究對象，分析其表現及形成機制。綜合醫(yī)療職業(yè)和醫(yī)院組織的特征，本文對橫向和縱向跨邊界診療的現象分別進行分析。下文將聚焦外科跨邊界診療實踐，以外科介入腫瘤病人化療和跨亞專業(yè)手術為例展開分析。

三、研究方法與案例情況

（一）研究方法

本研究采用深度訪談與參與式觀察相結合的質性研究方法。2022年1—4月、2023年1—2月、2023年8—9月及2025年7月筆者在A省Y市三甲醫(yī)院（W醫(yī)院）開展田野調查，本文的研究資料主要包括以下幾個方面。

第一，訪談資料。筆者訪談了來自W醫(yī)院臨床科室（內科、外科）、醫(yī)技科室與行政管理部門的共計25位醫(yī)生，還訪談了市域內其他醫(yī)療單位的6位醫(yī)護人員。為驗證W醫(yī)院個案現象的典型性，筆者訪談了來自其他一些省份各層級醫(yī)院的13位醫(yī)生作為資料補充。此外，筆者還訪談了15位患者及其家屬，從醫(yī)療服務需求方視角了解患者就診分診的過程。

第二，參與式觀察記錄。本文第二作者參與W醫(yī)院的周例會及部分專題推進會十余次，從中了解醫(yī)院各項工作的規(guī)劃部署、推進落實與執(zhí)行成效。此外，筆者以見習人員的身份，在急診科、呼吸科、神經內科、消化科等科室門診及病房進行了為期兩周的觀察，著重關注醫(yī)生的病例討論、查房、會診等場景。

第三，制度文本與文書資料。筆者搜集并分析了國家、省、市有關部門以及W醫(yī)院內部與疾病診療相關的政策文件、診療指南、學科共識、制度規(guī)范和相關統(tǒng)計數據等文本資料。

（二）案例情況

本研究的田野地點位于A省Y市W醫(yī)院。A省是全國跨省異地就醫(yī)人口最多的省份之一。W醫(yī)院是地市級三甲醫(yī)院，在全國公立三甲醫(yī)院績效考核中排名中上游。A省政府先后出臺了多個政策文件以支持省級醫(yī)院區(qū)域性醫(yī)療中心的建設，降低省內患者的“省域外轉率”，推動醫(yī)院實現跨越式發(fā)展。從區(qū)域性醫(yī)療中心到地市級醫(yī)院，“先做大，再做強”的發(fā)展模式獲得普遍認可并被實踐應用。W醫(yī)院近年來的工作任務量指標（門診患者人次、出院患者人次、住院手術例數）逐年攀升，反映出該醫(yī)院已走上了“做大”與“擴張”之路。

四、橫向跨邊界診療及其形成機制

（一）惡性腫瘤化療中的跨邊界診療

在傳統(tǒng)臨床醫(yī)學知識分科中，內外科工作內容的職責邊界清晰明確。例如，在腫瘤診療中，內科以化療、靶向治療、免疫治療等綜合治療為主，外科則以手術治療為主。然而，在臨床實踐中，惡性腫瘤的內外科診療邊界存在模糊性。外科醫(yī)生常常介入內科醫(yī)生的傳統(tǒng)業(yè)務領域，并將原本屬于內科醫(yī)生核心業(yè)務的“化療”納入自身的常態(tài)化工作。

這里以W醫(yī)院惡性腫瘤化療的治療狀況為例。2022年1月，W醫(yī)院共收治惡性腫瘤化療患者700余例，占醫(yī)院收治患者總量的25%。其中，理應承擔主體治療任務的4個腫瘤科室只收治了358例患者，而理論上與此關系不大的17個外科科室收治了296例患者，約占總體化療患者的40%。

W醫(yī)院某外科2022年2月25日住院患者的截面數據亦顯示，該科室當日有手術病人14人，惡性腫瘤化療病人19人，罹患其他疾病的患者5人，未明確診斷及轉科治療的患者6人。由此可見，理應“專攻手術”的外科醫(yī)生收治的惡性腫瘤化療患者數量多于手術患者數量。部分醫(yī)生對外科化療行為作如此解釋：“前期手術就是在外科做的，后續(xù)還找外科醫(yī)生化療方便溝通，耐受程度也更好”（20220301外科D13）。然而，筆者統(tǒng)計該病區(qū)19位化療患者的具體情況后發(fā)現，多數患者是該病區(qū)收治的外院術后或未達手術標準的腫瘤患者。由此可見，外科在收治腫瘤化療患者的過程中表現出充分的主動性。

筆者在外科調研時，也能明顯感受到腫瘤病人已成為外科住院患者的主要群體。正如來自呼吸科的一位醫(yī)生所言：“X外一（病區(qū)），本來是以胸外手術為主，但是他們現在的病人三分之二以上都是內科的化療（患者）了……不是專病專治”（20220218呼吸D10）。

來自其他地市級醫(yī)院的訪談資料也佐證了外科介入腫瘤病人化療用藥這一現象的普遍性。那么，為何會頻繁出現外科橫向跨越知識邊界壁壘、侵入其他?？祁I域的情況？接下來，本節(jié)將結合職業(yè)行動過程理論，從診斷斗爭、管轄權競爭以及病源網絡三方面來分析橫向跨知識邊界診療的形成機制。

（二）診斷斗爭：知識、技能和慣習的“內”“外”之別

診斷斗爭涉及參與者之間關于問題診斷的競爭（Liu，2018），源于相互競爭的職業(yè)群體所持的不同認識論（Halliday，2009）。在阿伯特看來，某職業(yè)可能只在認知層面保持控制，但在實踐層面對其他競爭者的準入限制并不嚴格，他將此類現象定義為“知識管轄權”的競爭（阿伯特，2016）。以此來看W醫(yī)院惡性腫瘤患者的治療情況，可以認為，內科和外科醫(yī)生對此展開了激烈的認知爭奪。

一是有關外科介入腫瘤化療的合理性。內科醫(yī)生和外科醫(yī)生對這一問題的立場截然不同，內科醫(yī)生認為外科醫(yī)生的核心業(yè)務是手術治療，研究方向應聚焦于手術術式的精進，而非惡性腫瘤化療用藥。有內科醫(yī)生認為外科化療“（從）專業(yè)角度（看）肯定是不合理的，外科醫(yī)生應該專注于如何做手術，或者開發(fā)新手術方式”（20230804腫內D35）。而多數外科醫(yī)生則認為知識的遷移和溢出是臨床醫(yī)學發(fā)展的必然結果：“現代醫(yī)學是發(fā)展的，并沒有說一個專業(yè)的人只能干什么，不能干什么。現在內科醫(yī)生做介入手術做到‘飛起’，為什么外科醫(yī)生不能搞化療呢？”（20250718普外D37）

二是有關化療知識和技能的規(guī)范性。從書本到實踐的診療過程不但是知識編碼和解碼的過程，而且包含了醫(yī)生基于臨床經驗所掌握的轉化能力和隱性技能（Martin et al.， 2009）。在內科醫(yī)生看來，外科醫(yī)生在腫瘤化療方面投入的學習時間不足以使其扎實掌握該領域的專業(yè)知識，他們難以應對化療中存在的不確定性和風險。通過強調所接受的系統(tǒng)性藥物藥理培訓和所積累的臨床實踐經驗的重要性，內科醫(yī)生建構了自身在疑難化療方案制定、精準用藥把控上的優(yōu)勢地位，并將外科醫(yī)生塑造為機械掌握簡單方案、難以應對棘手問題和復雜場景的“后進者”。專業(yè)性和規(guī)范性是內科醫(yī)生捍衛(wèi)管轄權的核心武器：“化療是上手容易、深耕很難的工作，需要根據患者的身體狀況、耐受程度制定個性化方案。一般的外科醫(yī)生沒有（受過）專業(yè)訓練，習慣機械化用藥，無法精準把控用藥尺度”（20230803腫瘤D38）。

但是，從外科醫(yī)生的角度來看，情況并非如此。外科醫(yī)生試圖將惡性腫瘤藥物治療延伸為所有醫(yī)生均具備的基本技能。內科醫(yī)生較高的用藥技能也被外科醫(yī)生用個體差異話語和臨床經驗的可習得性“消解”。通過普遍化與特殊性相結合的敘事策略，外科醫(yī)生淡化了化療的知識邊界，并合法化了自身的化療行為：“從專業(yè)程度來說，化療方案都是按規(guī)范化指南來實施的。內科在用藥上可能比外科強一點，但也是因人而異，說到底是經驗問題，內外科沒有本質區(qū)別”（20250718普外D36）。

三是有關診療慣習差異。這也是雙方醫(yī)生進行知識角力的重要維度。外科醫(yī)生的核心業(yè)務是手術操作，其診療慣習傾向于“能切則切”；內科醫(yī)生則傾向于優(yōu)先使用非侵入式的治療方式。因此，雙方均“自發(fā)”地將自身慣習代入疾病診療，使得一些腫瘤中期患者在治療方案選擇上經常出現“先手術、后化療”還是“先化療、再手術”的爭論。

綜上，案例中的醫(yī)生職業(yè)群體圍繞腫瘤化療存在激烈的診斷斗爭：在化療權限認知方面，內科醫(yī)生希望保持對化療患者的專屬管理權，外科醫(yī)生則期待共享治療權；在用藥專業(yè)性評價方面，內科醫(yī)生通過規(guī)范性話語來建構化療用藥的層級性差異，而外科醫(yī)生則通過將化療“基本技能化”和“個體化歸因”來消解上述差異；在診療理念方面，內科醫(yī)生秉承學科慣習中的保守和非侵入性特征，而外科醫(yī)生的治療方案則相對激進。

（三）管轄權競爭：邊界構建、邊界模糊與第三方邊界維持

1.績效指揮棒下的邊界工作：邊界構建與邊界模糊的反向實踐

在公立醫(yī)院中，醫(yī)生收入與其醫(yī)療服務所產生的經濟收益掛鉤，這使得組織層面自負盈虧的壓力轉化為個體層面的醫(yī)生執(zhí)業(yè)壓力（姚澤麟，2017b）。公立醫(yī)院的績效分配往往以科室為核算單位，因此醫(yī)院的創(chuàng)收壓力首先會傳遞至科室，再由科室內部的“二次分配”傳遞至科室人員。對外科而言，外科有創(chuàng)操作的特點提高了患者入院治療的心理成本和實際的住院門檻，而外科疾病的發(fā)病率本身也相對較低，這些都導致外科收治患者的難度與壓力增大。在目標管理責任制下，外科系統(tǒng)病源收治的壓力轉化為績效競爭中的行政壓力。在W醫(yī)院的某次院周例會上，院領導對外科的工作量明確地表達了不滿:“重點要提高外科的工作量。我們外科系統(tǒng)的病人數比內科系統(tǒng)差得遠，外科好多科室剛‘吃飽’，含金量偏低”（20220324院周會記錄）。W醫(yī)院將收治病人數、手術量、出院人數與科室的總績效掛鉤，要求各科室每月報告主要績效指標完成度，如果完成度低于預期，醫(yī)院對科室就會有相應的處罰措施。

因此，科室層面的績效壓力進一步形塑了診療邊界的模糊性。外科想要增加患者量以保障科室醫(yī)護人員的績效工資，就只能在專業(yè)邊界處想辦法。腫瘤化療療程長、患者黏性強的特征使得腫瘤患者每年需按照治療方案多次住院來進行化療。對醫(yī)生而言，收治一名腫瘤患者的工作量相當于管理多名普通患者，這對科室和醫(yī)生的績效評估具有重要價值。另外，腫瘤治療藥物種類繁多，新藥層出不窮，許多新藥受醫(yī)保限制較少，這為醫(yī)生診療提供了更大的自主決策空間。對于難以完成手術量績效指標的外科科室而言，化療患者的收治人數甚至成為兜底科室績效的“生命線”。

基于上述原因，內外科在腫瘤化療中的邊界工作日趨常見。一名胃癌患者被收治于W醫(yī)院消化科，在后續(xù)治療中，腫瘤科和普外科對其歸屬展開競爭：腫瘤科醫(yī)生堅持認為在本科室化療更為合適，因為內科擁有更為成熟的化療技術、更強的患者綜合管理能力和更為豐富的并發(fā)癥及不良反應處理經驗。外科醫(yī)生則對此提出強烈質疑：“如果在你們腫瘤科治，你考慮過風險沒有？這個瘤子隨時可能出血的，一旦出血，病人會有生命危險。（通過）化療縮小腫瘤是可能會減少出血，但不能保證中間不出（問題）。如果出現這種問題，你們怎么解決？”（20220320普外D8）

在這個例子里，雙方醫(yī)生將知識層面的診斷斗爭轉化為實踐場域的邊界工作。腫瘤內科醫(yī)生從專業(yè)知識和能力兩方面與外科“劃分界限”，試圖在醫(yī)療職業(yè)內部為自身構建對于化療患者的管轄權（Gieryn,1983），通過強調內科醫(yī)生的經驗、化療管理的復雜性和疾病管理的精細化，為“分界”提供合理科學的依據。外科醫(yī)生采取反向的邊界工作話語策略，從手術的角度論述外科的專業(yè)優(yōu)勢。一方面，外科醫(yī)生通過邊界模糊策略否認內外科在化療方面的知識差異，例如強調“外科醫(yī)生按照指南進行規(guī)范化操作”；另一方面，外科醫(yī)生強調患者腫瘤存在隨時破裂的風險，以此證明外科介入的合理性。類似故事屢見不鮮，表明管轄權競爭具有高度的復雜性和不確定性。

2.第三方邊界維持：邊界制定中的縫隙與“知情祛魅”的患者

邊界維持并非直接參與邊界爭議的專業(yè)人士所采取的行動，而是外部“第三方獲利者”，即有能力且有意愿調解管轄權沖突的第三方行動者（Simmel,1950；Johnson，1972；Liu，2018）的調解行動。在診療實踐中，國家、醫(yī)療機構與患者均是重要的第三方，這些行動者對于內外科腫瘤化療的認知和態(tài)度在一定程度上決定了管轄權競爭的過程和結果。

第一，衛(wèi)生行政部門出臺了一系列與惡性腫瘤化療相關的文件，明確了規(guī)范化診療的基本原則和方法。例如，國家衛(wèi)生健康委員會發(fā)布的《原發(fā)性肺癌診療指南》涵蓋了原發(fā)性肺癌的篩查診斷、分型分期以及治療方法等內容，事實上對肺癌診療的行為和邊界進行了規(guī)范。此外，國家還從藥物應用指導原則、說明書、專家共識以及分級授予處方等多方面入手對腫瘤診療進行“邊界制定”。然而，國家診療規(guī)范、指南及相關資質授權制度的出臺并不意味著邊界是絕對和僵化的。相反，從診療方案選擇和化療執(zhí)行主體兩方面來看，國家保留了腫瘤化療邊界的彈性和模糊性，為外科收治化療患者賦予了合理性。就方案選擇而言，醫(yī)學界對部分病例的診療方案本就沒有達成共識，不同治療方案對這些病例均有理論支持依據。阿伯特所描述的“管轄權的薄弱環(huán)節(jié)”在此時凸顯，第三方邊界制定中的“縫隙”成為診療邊界模糊的重要因素：“內科治療規(guī)范和外科治療規(guī)范在腫瘤治療這塊有重疊。國家也沒有明確規(guī)定說外科不能干化療”（20250721普外D8）。就化療執(zhí)行主體而言，在20多種常見的腫瘤診療指南中，只有兩項指南指出“化療需要在腫瘤內科醫(yī)師的指導下進行”，明確標識了化療的內科與外科界限，但是其他指南均未如此標識。

第二，醫(yī)院管理體系對內外科競爭腫瘤化療患者資源的態(tài)度不明。在筆者調研的多家地市級醫(yī)院中，除非因此產生醫(yī)患糾紛或者醫(yī)療事故，否則醫(yī)院管理體系不會對該類行為進行明確約束、規(guī)范及問責。然而，在筆者調研的省級醫(yī)院里，類似行為將受到嚴厲處罰。由此可見，各層級醫(yī)院在理解、執(zhí)行診療規(guī)范上存在較大差異。醫(yī)院層級越高，存在病源短缺困境的可能性越小，越能夠實現分科精細化和專業(yè)化。而在層級較低的基層醫(yī)院，腫瘤病源本身相對較少。因此，地市級醫(yī)院成為腫瘤化療病源競爭最為激烈的場域之一。

第三，由于腫瘤診療病程長，對生命危害性較大，因此腫瘤患者及家屬對疾病的認知、診療方案的選擇、醫(yī)生專業(yè)水平的了解要遠勝普通患者。許多患者在經過漫長的治療過程后，會彼此交流內外科化療的體驗差異，并產生典型的“知情祛魅”效應：對疾病了解得越多，越明白跨邊界診療的局限性（張晶，2019）。例如，一位曾于某地市級三甲醫(yī)院呼吸科初診的肺癌患者，輾轉于多家醫(yī)院進行診療后，目前在某腫瘤醫(yī)院進行長期治療。他對跨邊界診療有明確的見解：“腫瘤科醫(yī)生對最新的治療方案、藥物都很懂，但有些外科醫(yī)生對這些（新知識）不熟悉”（20230820P1）。這樣的患者并非個例，一位骨肉瘤患者的父母坦言：“我會去看他（主治醫(yī)師）的背景。如果他之前是做脊柱的，現在搞腫瘤了，這種我肯定不放心。我們病友群都會評價醫(yī)生”（20230822P5）。而在腫瘤病友群中，當新入群患者咨詢診療方案時，許多“老”患者都會熱心給予指導。不過，即使是這些看似內行的“專家型患者”，在面對跨邊界診療現象可能存在的風險及其產生的不良后果時，也傾向于將其歸咎于醫(yī)生個人的能力不濟和經驗不足，而非科室分工和制度結構問題。

（四）病源網絡：差異性分工下的院內協作與互補

職業(yè)邊界內部及跨邊界的資源交換是維系社會網絡的核心過程，其目的在于促進權力、資本及其他資源在邊界內部或跨邊界的兩個及以上行動者之間流動（Blau，1964）。在爭奪腫瘤患者的過程中，內外科的互動關系并非“永恒的戰(zhàn)爭”。事實上，正如齊美爾指出的那樣，交換應當被視為“所有涉及重大利益的人類互動中最純粹、最集中的形式”（Simmel，1971：43），這在專業(yè)人士中也不例外。腫瘤診療跨越內外科知識邊界的雙重屬性促進了院內不同學科間在診療網絡中的協同與互補。

在腫瘤診療中，參與新藥臨床試驗往往成為晚期患者延續(xù)治療希望的重要手段。通常情況下，新藥臨床試驗項目由具備試驗資質的腫瘤內科醫(yī)生承接。內科醫(yī)生經常遇到的棘手問題是與項目匹配的腫瘤病例較少、項目入組較為困難。此時，外科儲備的腫瘤病例會成為內科可拓展的潛在資源。由于許多外科醫(yī)生并不具備項目資質、無法單獨開展試驗項目，與內科合作成為現有資源實現轉化的必要條件。因此，藥物臨床試驗的實施過程也是內外科進行協商與交換的過程。外科醫(yī)生將本科室符合試驗要求的腫瘤病人轉給腫瘤內科，內科醫(yī)生按約定將項目酬金分配給外科醫(yī)生，雙方實現優(yōu)勢互補與互利共贏。

在某次項目協調會中，內外科主任圍繞臨床試驗的病人歸屬展開討論，并總結出三種合作模式：（1）術后常規(guī)化療和臨床試驗相關程序及用藥均在外科完成；（2）術后常規(guī)化療在外科，需要的試驗用藥在腫瘤科完成；（3）術后直接轉到腫瘤科，待術后化療及試驗用藥結束后再轉回外科。令人詫異的是，強調腫瘤化療規(guī)范的內科主任在新藥試驗場景中似乎擱置了診療邊界的爭議，在方案（1）和方案（2）中，主動將術后化療等工作“轉讓”給外科以換取外科醫(yī)生在受試者招募上的更多支持。這說明，在管理績效主義的總體原則下，內外科室之間的關系具有情境性。當科室之間存在利益沖突，不同科室展開邊界斗爭時，雙方便會圍繞邊界管轄權和邊界話語權展開博弈；當利益可能一致時，雙方又會通過協商再生產這種邊界的不確定性（Carmel，2006；Martin et al.，2009）。例如，當新藥臨床試驗中外科將潛在受試者轉給內科以獲得項目報酬時，雙方會通過跳出邊界之爭的協商互動來共享利益。

本節(jié)以惡性腫瘤化療為例，剖析了橫向跨知識邊界診療的形成機制（見圖1）。醫(yī)療知識、技能和慣習與疾病管轄權形成了雙向互構的關系：一方面，內外科關于化療的診斷斗爭構成了各自建構疾病管轄權的學理基礎，為本科室收治病源提供知識支持；另一方面，基于績效考慮的疾病管轄權競爭變相激勵各科室收治更多腫瘤患者，客觀上為醫(yī)生習得經驗、提升技術水平提供了必要的實踐基礎。同理，醫(yī)療知識、技能和慣習的獲得與病源網絡亦存在彼此強化和互構的關系。內外科的管轄權競爭和基于多重病源網絡的協商交換并存，二者對立統(tǒng)一，共同形塑了跨知識邊界診療的社會空間。

五、縱向跨組織邊界診療及其形成機制

（一）外科治療中的跨亞專業(yè)手術行為

醫(yī)學專業(yè)學生接受完院校教育以后，需接受規(guī)范化培訓，直到能基本獨立從事某一?？频尼t(yī)療工作。隨著臨床醫(yī)學日益精細化和專門化，通過了醫(yī)師專科培訓的醫(yī)生通常會根據工作需要進入亞?？疲ㄅR床三級學科），按照亞?？埔蠼邮芘嘤柌㈤_展工作。然而，外科醫(yī)生跨亞專業(yè)邊界診療的現象非常普遍，一名普外科醫(yī)生坦言：“年底我總結一下自己，雖然我是普外科下屬的膽道外科醫(yī)生，但是我跨了5個亞專業(yè)收患者”（20220206普外D8）。

基于此，我們對普通外科重點手術的相關指標進行了分析。普通外科在W醫(yī)院共有七個病區(qū)，病區(qū)分工在形式上相對明確，每個病區(qū)的主要診治范圍依次為基本外科、胃腸、膽道、肝臟胰腺、甲狀腺、乳腺、減重和微創(chuàng)外科的手術治療。2022年1月，普通外科七個病區(qū)共完成手術263例，占全院1月份手術量的24%。然而，在實際診療中，每個病區(qū)都大量地收治了其名義診療范圍以外的患者。例如，應當由普外三病區(qū)施行的膽囊手術例數僅占膽囊手術總例數的一半，相似狀況還存在于乳腺、甲狀腺等普外手術類型中。這表明，各病區(qū)在開展原定核心業(yè)務的同時，幾乎都在廣泛地進行其他亞專業(yè)的手術項目。這種跨亞專業(yè)手術的現象突破了科室與病區(qū)設置的組織邊界，帶來業(yè)務范疇交叉的管理挑戰(zhàn)。需要注意的是，跨亞專業(yè)組織邊界的診療行為多見于發(fā)病率高、操作相對容易、知識和技術門檻相對較低的常見手術中。相較于腫瘤治療中知識邊界厘清困難所導致的橫向跨知識邊界診療，在基本不存在知識技術爭議的外科常見手術領域，為何也存在跨邊界診療的行為？本節(jié)將重點從同質性組織結構的生產、管轄權競爭形態(tài)的塑造，以及由此產生的病源網絡交換三方面來分析縱向跨組織邊界現象的生成機制。

（二）同質性組織結構的生產

1.“因人設科”

在科室因績效考核壓力巨大而選擇在“管轄權薄弱環(huán)節(jié)”進行邊界滲透時，醫(yī)院管理層則通過調整醫(yī)院內部關系來調動科室的競爭積極性，從而引發(fā)同質性組織結構的生產。在外科科室，一個普遍現象是亞專業(yè)病區(qū)數量的迅速增長。新的科室設置政策使得分科更加靈活便利，只要醫(yī)生的職稱達到一定程度、病源達到一定數量，都可爭取病區(qū)單獨核算的機會。一般而言，因人設科有兩種方式。一是針對本院業(yè)務水平突出的主任醫(yī)師或高年資副主任醫(yī)師，在滿足基本評估要求（如技術水平、團隊設置）后，他們可向醫(yī)院申請獨立成科并實行財務單獨核算。二是針對院外引進的高層次人才，醫(yī)院將 “獨立成科” 作為核心的資源傾斜政策，納入人才引進的配套支持條件中。 該政策實施后，W醫(yī)院臨床科室由2017年的47個快速增長至2022年的67個。從效果來說，分科策略確實使醫(yī)院達到了以競爭促規(guī)模的目標：“普外科分科以前，三個科室總住院患者為150~170人。現在三個科室變成七個了，每個科室雖然收不滿，但住院患者總量增加到210人，醫(yī)院仍然獲益了”（20220206普外D8）。

分科帶來的另一重效應是強化了科室之間的比較和競爭。通過打破原有的科室壟斷，分化既有的科室結構，分科極大程度地調動了醫(yī)護人員的工作積極性，激勵科室人員通過技術和服務質量的提升來擴充病源。

2.“分科不分專業(yè)”

“因人設科”的科室建設策略使得院內科室數量迅速增加，但是根據醫(yī)生個人情況設置科室很容易造成科室之間診療業(yè)務的重疊與同質化。與發(fā)達地區(qū)的“頭部”三甲醫(yī)院對比，地市級醫(yī)院的科室建構邏輯大為不同：“大醫(yī)院分組不像我們，他們是基于專業(yè)分組分科。炎癥性疾病、感染性疾病、失眠，都有人在分組研究”（20220205神內D5）。

這些“頭部”三甲醫(yī)院病源充足、技術結構完整、經濟壓力較小是其科室得以如此建構的主要原因。在地市級醫(yī)院，“因人設科”所造成的科室組織邊界不明確可以促進科室增收患者，從而彌補病源結構上的缺陷。這種分科邏輯與省級醫(yī)院的專業(yè)化、精細化邏輯截然不同。組織邊界的彈性和模糊性導致科室的名義診療范圍和實際診療范圍存在錯位。

3.“內卷的分科”

大量同質化的分科并不意味著醫(yī)院投入資源的增多。相反，在“給政策不給資源”的情況下，既定資源只能被不斷稀釋、攤薄。因此，當績效考核標準不變時，科室間病源競爭的壓力驟增。如果單個科室長期未達到績效要求，就會面臨被裁撤的風險，諸多醫(yī)生都談到這一點：“以前一個科室六個（醫(yī)生）值班，現在變成三個（醫(yī)生）值班。但任務量不變，甚至更多。如果不使勁收病人，就完不成任務，那獎金、工資收入就會降低”（20250720普外D23）。

（三）管轄權競爭：同質性競爭及第三方邊界維持

1.同質性競爭

和內外科競爭腫瘤病人收治權相比，外科各亞專業(yè)之間進行手術病源的管轄權競爭可謂是“白熱化”，有醫(yī)生甚至用“火拼”來形容其激烈程度。肺結節(jié)是肺部目前最為常見的疾病之一，有可能演變?yōu)榉尾繍盒阅[瘤。鑒于肺結節(jié)的普遍性和高風險，肺結節(jié)篩查成為胸外科的重要診療內容，也成為胸外科醫(yī)生獲取潛在手術患者的重要方式。在一個患者病友群中，兩位胸外科病區(qū)主任先后將本科室制作的肺結節(jié)宣傳海報發(fā)送至群中以宣傳科室，“宣傳海報已經被病區(qū)主任轉發(fā)至許多醫(yī)院工作群中。并且，其中一位病區(qū)主任之前從不用微信群宣傳推廣，但在最近病源不充足的情況下，也開始效仿另一個病區(qū)開展工作”（20250718影像D17）。

病源結構的反向分層亦加劇了醫(yī)院科室之間的管轄權競爭。分層診療制度的設計初衷是為了將急危重癥患者上轉至高等級醫(yī)院，使大部分普通患者在地市級及以下基層醫(yī)院就診。然而，在現實就醫(yī)秩序中，人們在就醫(yī)時更傾向于選擇大醫(yī)院，使得國家級和省級醫(yī)院等“頭部”醫(yī)院不缺病源，甚至在診療過程中出現了針對“病源質量”的選擇性收治行為。而在地市級醫(yī)院，因為病源數量遠不及上級醫(yī)院，病源篩選的范圍有限，外科各科室只好竭力爭取“優(yōu)質”病源，即風險可控、技術難度高的常見病手術患者?！皟?yōu)質”病源能帶來更佳的經濟效益，促進科室技術水平提升，進而提高科室在管轄權競爭中的話語權，形成吸引“優(yōu)質”病源的良性循環(huán)。外科科室之間的同質性競爭最終導致科室分層的出現。

2.第三方邊界維持

國家、醫(yī)療機構和患者作為第三方，對形塑外科跨組織邊界的診療現象具有重要影響。首先，國家衛(wèi)生健康委員會出臺的《醫(yī)療機構診療科目名錄》規(guī)定了一級科目及二級科目代碼，但行政部門并未對三級學科亞專業(yè)科目進行詳細規(guī)定，省市相關的基本病種名錄里也僅對二級科目的手術范圍進行了限定。換言之，從國家到省市都給予了外科手術跨三級學科的操作自由度，這就使得地市級醫(yī)院的外科開展跨亞專業(yè)組織邊界診療具備了一定的合法性。在實踐中，據醫(yī)生所言，醫(yī)院領導對跨組織邊界的診療行為并非不知情：“有的科室很強勢，禁止別的科室做自己科的手術，做了要罰款。領導管得不嚴，有的主任覺得這個活兒不難，別的科的病人他也收”（20230808骨科D37）。

與腫瘤患者有所區(qū)別的是，手術患者診療時間較短，多數患者并不具備專業(yè)知識，缺少類似腫瘤患者通過各種途徑了解疾病診療及醫(yī)生信息的渠道，他們通常對自己的疾病應屬于哪些科室管轄也無明確認知?；颊邔膊〉目剖夜茌牂鄦栴}缺少關注，而是更重視治療的效果和費用。這也使得在外科手術的診療中，跨亞專業(yè)問題被遮蔽和忽視。

（四）病源網絡：同質性競爭下的外部網絡延伸與資源交換

職業(yè)人士在工作的社會空間中學習專業(yè)知識并爭取管轄權，同時還需要建立社會網絡來鞏固并強化既有的管轄權，而社會網絡的連結需要社會交換來維系（Liu，2018）。在W醫(yī)院的經驗觀察表明，績效考核與分科設置帶來的收治病源壓力劇增，使得醫(yī)院科室與外界進行資源交換變得尤為重要。

1.復合型交換體系

醫(yī)院科室與外部社會空間的資源交換，可基于地緣、業(yè)緣、經濟交換三種方式實現，這三種方式彼此依存、相互作用，共同構成了復合性交換體系。已有學者深入了探討地緣關系對醫(yī)療診療行為的影響（房莉杰等，2013）。地市級醫(yī)院的部分醫(yī)生出身縣鄉(xiāng)，這成為他們擴大病源的優(yōu)勢條件。W醫(yī)院神經內科E病區(qū)的患者量多于其他幾個病區(qū)，主要原因是科室主任來自Y1縣，其收治的患者“80%都來自Y1縣”（20220127神內D3）?；诘鼐夑P系形成的人際關系網絡使部分醫(yī)生與患者具有更強的親和性。

相較于先天形成的地緣網絡，醫(yī)生因工作關系形成的業(yè)緣網絡范圍更為廣泛。地市級醫(yī)院醫(yī)生的業(yè)緣網絡主要由縣級及以下的醫(yī)療機構（縣醫(yī)院、鄉(xiāng)衛(wèi)生院及部分村衛(wèi)生室）和120急救站構成。業(yè)緣網絡經由以下兩種途徑得以建構：一是通過衛(wèi)生健康委員會及醫(yī)院搭建的官方平臺構建關系網絡，包括上級醫(yī)院與下級醫(yī)院簽署技術合作備忘錄、組織下鄉(xiāng)義診活動以及承辦醫(yī)生業(yè)務培訓等形式。二是醫(yī)生個人借助“多點執(zhí)業(yè)”，以“技術扶持”的形式在下級醫(yī)院開展診療活動。在與下級醫(yī)院及醫(yī)生建立穩(wěn)定聯系后，當下級醫(yī)院遇到無法處理的急危重癥患者時，醫(yī)生可依托個人關系實現患者向上轉診。

除上述兩種交換方式外，經濟激勵是更為廣泛而隱蔽的利益交換方式。這一風氣主要從民營醫(yī)院開啟，“醫(yī)生與下級村醫(yī)約定，如果介紹患者到特定科室，可按照治療費給予介紹人一定比例的提成”（20220127心內D27）。這種經濟激勵影響范圍廣泛，甚至在某些科室以制度化的形式固定下來。醫(yī)院分配給科室的“超工作量績效”構成了科室進行病源交易的儲備基金。

事實上，與公立醫(yī)院的“器官爭奪戰(zhàn)”類似（李懷瑞，2020），基于病號的競價機制也常見于對手術患者的競爭中——越是手術技術等級高、風險可控、花費高的患者越受歡迎，其在競價體系中的位置也越高。通過市場化競價來競爭病源的現象在手術患者中尤為普遍。相較于腫瘤患者，手術患者的數量更為稀缺；縣、鄉(xiāng)鎮(zhèn)、農村的手術患者到地市級醫(yī)院進行手術的意愿比腫瘤患者轉至地市級醫(yī)院治療的意愿更強。這些因素共同導致了手術患者相較于腫瘤患者在競價體系中的更高位置。

在大多數情形下，這些交換符合互惠性交換（reciprocal exchange）的特征（Molm，2003），帶有一定的人情成分，上級醫(yī)院整合下級醫(yī)生及其患者網絡資源，并通過資金支持、技術培訓和進修機會等方式予以回饋。相較于完全以金錢為媒介的協商性交換，互惠性交換更為持久、隱蔽且安全（劉思達，2017）。對于多數病源來自本地縣鄉(xiāng)的地市級醫(yī)院而言，互惠性交換對擴充病源渠道具有重要意義。

2.資源交換對于診療邊界模糊的影響

基于院內外病源網絡的交換對診療邊界有重要影響。一方面，醫(yī)生為了獲得更多病源，在與下級醫(yī)生的溝通過程中刻意拓展自身的診療范圍；另一方面，下級醫(yī)生為得到更多經濟報酬，在患者向上轉診的過程中，傾向于弱化專業(yè)匹配度，將與醫(yī)生診療范圍部分匹配但并非完全對應的患者轉診至提供經濟報酬的上級醫(yī)生。在這種經濟交換的邏輯下，患者的病情與科室、醫(yī)生所管轄的專業(yè)領域并不一定完全相符。但是，迫于收治患者的績效壓力，在權衡收益與風險后，部分醫(yī)生會放棄為患者轉科而選擇由自己完成治療，跨邊界診療的問題由此產生。許多通過復合型交換方式入院的患者被籠統(tǒng)地收治至特定的科室。通過此舉，醫(yī)生把患者“困”在非完全對癥的科室進行治療，最大限度保證了病源遞送的穩(wěn)定性，卻導致了跨組織邊界診療的持續(xù)存在。

總之，同質性組織結構的生產、學科內同質性競爭與第三方邊界維持、院內外的協商與交換構成了縱向跨組織邊界診療的形成過程（見圖2）。組織結構制度與疾病管轄權之間存在顯著的雙向互構關系：一方面，組織制度通過塑造同質性結構，加劇了?？苾炔扛鱽唽I(yè)之間對疾病管轄權的競爭；另一方面，疾病管轄權競爭反作用于組織結構，成為推動其持續(xù)分化的核心動力，進而促進院內分科制度的改革。類似地，組織制度結構與病源網絡亦呈現雙向互構的動態(tài)關聯：其一，同質性組織結構的構建與運行，強化了通過院內外網絡開展病源協商與交換的必要性和重要性，醫(yī)院的科室設置制度及分科實踐構成了病源網絡拓展的組織基礎；其二，病源網絡的擴大與發(fā)展，拓寬了患者的獲取范圍，深化了病源遞送渠道，為組織結構進一步分化、組織制度進一步改革提供了病源和經濟基礎。此外，疾病管轄權的競爭實際上為病源網絡的擴張?zhí)峁┝艘欢ǖ目臻g；病源網絡的擴張可能會進一步模糊疾病的診療邊界，加劇科室之間的管轄權競爭，兩者構成彼此強化的關系。

六、結論與討論

醫(yī)院組織分化與醫(yī)生職業(yè)分工是職業(yè)社會學的經典議題。在臨床醫(yī)學實踐模式越發(fā)精細化和專門化的今天，通過對A省W醫(yī)院的田野調查以及多地補充材料的分析，本研究表明地市級醫(yī)院普遍存在跨邊界診療現象。在借鑒邊界理論的基礎上，本文將跨邊界診療定義為知識—組織雙重邊界的錯配，并剖析了兩種跨邊界診療類型：以外科介入腫瘤內科業(yè)務范圍開展化療為代表的橫向跨知識邊界診療，和以外科內部跨亞專業(yè)進行手術為代表的縱向跨組織邊界診療。

結合職業(yè)行動過程理論，本文進一步分析了兩類跨邊界診療現象的形成機制。在橫向跨知識邊界的診療實踐中，知識、技能和慣習方面的診斷斗爭構成了邊界跨越的學理基礎，多方主體圍繞管轄權競爭所開展的邊界工作實踐進一步強化了知識邊界的模糊性，院內病源協作網絡拓展了邊界的彈性和情境性。在縱向跨組織邊界的診療實踐中，同質性組織結構的生產、分化和復制塑造了不同亞專業(yè)病區(qū)的管轄權競爭形態(tài)，由此形成的院內外病源交換網絡進一步模糊了診療邊界?？傊R層面的診斷斗爭與組織層面的結構生產分別與疾病管轄權競爭和病源網絡互構，形塑了跨邊界診療的社會空間。

本文的理論貢獻主要有三個方面。首先，本文拓展了國內醫(yī)院研究的維度。從職業(yè)社會學的視角來看，不同層級和不同區(qū)域中公立醫(yī)院的生存境遇、組織結構大相徑庭，醫(yī)生的職業(yè)發(fā)展路徑亦有很大差異。既有研究或關注“頭部”省級三甲醫(yī)院（李晨行，2024），或關注基層醫(yī)療機構（莊弘泰，2022），而對地市級醫(yī)院這一處于中間位置的醫(yī)院缺乏關注。本文以病源競爭為切入點，展現地市級醫(yī)院內部科室以及其與下級醫(yī)院的互動過程，有助于豐富學界對公立醫(yī)療體系運作圖景的認知（余成普，2024）。

其次，本研究有助于深化對“醫(yī)改”背景下公立醫(yī)院內部組織運作邏輯和實踐過程的理解。與國外相關研究對技術進步、勞動分工、人際互動等因素的側重和強調不同（Martin et al.，2009；Zetka，2011；Oh, 2014），本文認為，地市級公立醫(yī)院的跨邊界診療現象，本質上是在地方財政投入不足、公立醫(yī)院自負盈虧的背景下，不同臨床科室為爭取病源開展的績效競爭。然而，正如余成普（2021）所指出的那樣，專業(yè)邏輯在維系邊界中仍然具有韌性?？邕吔缭\療也同樣面臨“邊界”的制約：醫(yī)院風險管理制度仍對跨邊界診療具有一定的約束力；跨邊界診療僅發(fā)生在入門容易、上手難度較小、知識和技術擴散相對迅速、醫(yī)療風險相對較低的臨床領域。此外，以往文獻多是對醫(yī)方或者患者單主體的靜態(tài)研究，本文剖析了多主體參與下跨邊界診療的生產過程。國家、醫(yī)療組織、醫(yī)生、患者都有意無意地加入了模糊診療邊界的生產過程，并強化了現有的分科格局和診療秩序。

最后，本研究亦有助于深化對醫(yī)療職業(yè)的理解。第一，本文的經驗事實呼應了職業(yè)社會學“去本質化”的新發(fā)展思路（簡逸倫、肖索未，2024）。醫(yī)療職業(yè)的工作內容和具體意涵時常變動且富有爭議，在與外界的關系中被持續(xù)建構，體現了職業(yè)和職業(yè)主義的情境性與關系性。第二，本文拓展了國內學界對醫(yī)療職業(yè)內部分層的認識。在勞動分工日益精細化的大背景下，國內外對職業(yè)管轄權競爭的相關研究多關注律師、學者等職業(yè)的內部分化問題（Heinz & Laumann,1982；劉思達，2017，2023），對醫(yī)療職業(yè)的內部細化與分層問題著墨不多（Martin et al.,2009）。自改革開放以來，我國公立醫(yī)院原本基于社會主義單位制度的平均主義分配機制已被徹底打破（Henderson & Cohen,1984；莊弘泰，2022）。本文發(fā)現，與律師職業(yè)分化類似，專業(yè)服務委托人（患者）的社會特征與經濟價值差異構成了醫(yī)療職業(yè)內部分化的社會基礎，而醫(yī)院管理主義的施行則加劇了醫(yī)療職業(yè)的內部分化趨勢。在普遍缺少高水平科室的地市級醫(yī)院中，醫(yī)療服務委托人（患者）的分化成為影響醫(yī)療職業(yè)內部分化的最重要因素。

跨邊界診療作為地方公立醫(yī)院的適應性生存策略，具有“雙刃劍”效應?？邕吔缭\療能夠提供更多病源，擴大醫(yī)院的營收規(guī)模，促進技術在不同科室、不同專業(yè)背景醫(yī)生之間的共享，并有可能助益新技術的產生和發(fā)展。然而，跨邊界診療有可能造成一系列非預期的不良后果。其一，此模式可能誘發(fā)更多醫(yī)療風險。無論是跨知識邊界用藥還是跨亞專業(yè)組織手術，都超出了醫(yī)生擅長的專業(yè)范疇，有可能導致醫(yī)療不良事件的發(fā)生。其二，患者就醫(yī)成本增加。在以利益交換為核心的資源交換體系中，大部分交易成本被間接轉嫁到了患者身上，但是許多患者對此并不知情，這進一步加劇了醫(yī)患信任危機。本研究凸顯了現有醫(yī)藥衛(wèi)生體制供給側改革的迫切性。我國政府有必要加強公立醫(yī)院的供給側改革，完善醫(yī)院內部監(jiān)管制度，促進醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥的協同發(fā)展和治理，優(yōu)化醫(yī)療資源分配和布局，以更好地實現黨的二十大報告所提出的醫(yī)療衛(wèi)生體制改革目標。

本文雖致力于開展職業(yè)社會學視角下的醫(yī)院研究，但是因為獲取資料的難度較高，文章至少存在兩方面的不足。一方面，本文所述的跨邊界診療現象普遍存在于中部省份的地市級醫(yī)院，卻鮮見于東部地區(qū)的地市級醫(yī)院和省級三甲醫(yī)院。由此可見，跨邊界診療現象的產生與地區(qū)和醫(yī)院等級的特征有關。筆者推測，這主要與醫(yī)療機構的病源壓力、地方財政補貼、自身技術實力和經營水平有關。但以上推測尚需更多的經驗資料和數據加以驗證。另一方面，受限于現有資料，本文無法系統(tǒng)呈現W醫(yī)院在醫(yī)療衛(wèi)生制度改革不同時期的組織演變與分化狀況。未來的研究如能獲得歷時性的數據資料，則能更好地展現醫(yī)療機構分科實踐的變化趨勢。