一位患者拿著體檢報(bào)告匆匆進(jìn)來(lái)，眼圈泛紅：“醫(yī)生，我查出甲狀腺結(jié)節(jié)4A級(jí)，是不是得癌了？要不要盡快手術(shù)？”這樣的場(chǎng)景，幾乎每天都會(huì)在診室上演。

隨著高分辨率超聲的普及，甲狀腺結(jié)節(jié)的檢出率高達(dá)20%-70%，但其中只有5%-10% 是惡性的。面對(duì)4A類(lèi)結(jié)節(jié)，大多數(shù)人最關(guān)心的是：這到底是不是癌？我需要馬上手術(shù)嗎？

事實(shí)上，4A類(lèi)結(jié)節(jié)的惡性概率僅為2%-10%，也就是說(shuō)，90%以上的4A類(lèi)結(jié)節(jié)是良性的。即使是惡性，大多數(shù)也是預(yù)后良好的甲狀腺乳頭狀癌，10年生存率超過(guò)90%。今天，我們就來(lái)詳細(xì)聊聊如何科學(xué)應(yīng)對(duì)甲狀腺4A類(lèi)結(jié)節(jié)。

01

4A類(lèi)結(jié)節(jié)到底是什么？

當(dāng)我們拿到甲狀腺超聲報(bào)告時(shí)，最需要關(guān)注的是TI-RADS分類(lèi)（甲狀腺影像報(bào)告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)）。這是國(guó)際通用的甲狀腺結(jié)節(jié)惡性風(fēng)險(xiǎn)分層工具，從1類(lèi)到6類(lèi)，風(fēng)險(xiǎn)逐級(jí)增加。

4A類(lèi)結(jié)節(jié)被定義為“低度可疑惡性”，通常是因?yàn)榻Y(jié)節(jié)有1-2個(gè)輕微的可疑特征，如低回聲、邊緣不規(guī)整或存在細(xì)小鈣化。這些特征并非癌癥專(zhuān)屬，良性結(jié)節(jié)也可能出現(xiàn)。

TI-RADS分類(lèi)中，4類(lèi)進(jìn)一步細(xì)分為4A、4B和4C三個(gè)亞類(lèi)，惡性風(fēng)險(xiǎn)依次升高：

• 4A類(lèi)：惡性風(fēng)險(xiǎn)2%-10%

• 4B類(lèi)：惡性風(fēng)險(xiǎn)10%-50%

• 4C類(lèi)：惡性風(fēng)險(xiǎn)50%-90%

可以看出，4A類(lèi)處于風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)的較低端，更像是一個(gè)“提醒標(biāo)志”，而非“癌癥判決書(shū)”。面對(duì)4A類(lèi)結(jié)節(jié)，我們需要的是進(jìn)一步評(píng)估，而非立即手術(shù)。

02

哪些人容易被甲狀腺癌“盯上”？

了解甲狀腺癌的高危因素，有助于我們更準(zhǔn)確地評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)。甲狀腺癌總體上是比較“溫和”的癌癥，甚至有“懶癌”之稱(chēng)，但以下幾類(lèi)人群需要格外留意：

女性更需警惕：甲狀腺癌在女性中的發(fā)病率是男性的3-4倍，這可能與雌激素水平有關(guān)。女性在青春期、妊娠期和更年期等激素波動(dòng)階段，尤其需要關(guān)注甲狀腺健康。

有家族史的人群：如果直系親屬患有甲狀腺髓樣癌或乳頭狀癌，自身風(fēng)險(xiǎn)會(huì)顯著增加。特別是髓樣癌，家族聚集性更為明顯。

特定暴露史人群：童年期接受過(guò)頭頸部放射治療的人群，甲狀腺癌風(fēng)險(xiǎn)明顯增高。長(zhǎng)期精神壓力大、碘攝入異常（過(guò)高或過(guò)低）也會(huì)增加風(fēng)險(xiǎn)。

年齡因素：雖然甲狀腺癌可發(fā)生于任何年齡，但中青年人群更為常見(jiàn)。值得注意的是，老年患者中的甲狀腺癌可能更具侵襲性。

需要強(qiáng)調(diào)的是，有高危因素不等于一定會(huì)患病，而是提示需要更加規(guī)律的甲狀腺檢查。對(duì)大多數(shù)人來(lái)說(shuō)，定期體檢是關(guān)鍵。

03

科學(xué)應(yīng)對(duì)：從診斷到治療的完整策略

面對(duì)4A類(lèi)結(jié)節(jié)，科學(xué)的應(yīng)對(duì)策略應(yīng)該是“先評(píng)估，后決策”，而不是盲目手術(shù)。

第一步：精準(zhǔn)評(píng)估良惡性

超聲引導(dǎo)下細(xì)針穿刺活檢（FNA） 是判斷結(jié)節(jié)良惡性的“金標(biāo)準(zhǔn)”，準(zhǔn)確率超過(guò)90%。許多患者擔(dān)心穿刺會(huì)疼痛，其實(shí)穿刺用的針極細(xì)，類(lèi)似抽血，全程僅需幾分鐘，多數(shù)人只有輕微酸脹感。

對(duì)于小于1厘米的4A類(lèi)結(jié)節(jié)，如果超聲特征不典型，醫(yī)生可能會(huì)建議先短期隨訪(fǎng)（3-6個(gè)月復(fù)查），觀察結(jié)節(jié)變化。

第二步：根據(jù)結(jié)果個(gè)體化治療

如果活檢結(jié)果為良性：

• 小結(jié)節(jié)（通常＜3cm）且無(wú)癥狀：建議6-12個(gè)月定期隨訪(fǎng)

• 大結(jié)節(jié)引起壓迫癥狀（呼吸、吞咽困難）或影響外觀：可考慮微創(chuàng)消融治療，避免傳統(tǒng)手術(shù)

如果活檢結(jié)果為惡性或可疑惡性：

1. 主動(dòng)監(jiān)測(cè)：針對(duì)小于1厘米的低危乳頭狀癌，無(wú)轉(zhuǎn)移、位置安全者可選擇密切觀察

2. 熱消融治療：適用于微小乳頭狀癌（＜2cm），無(wú)轉(zhuǎn)移者，可保留甲狀腺功能

3. 手術(shù)治療：針對(duì)腫瘤較大、位置危險(xiǎn)或有轉(zhuǎn)移的病例

避免過(guò)度治療：不該切的不切

許多患者確診后第一反應(yīng)是“趕緊切掉”，但這可能帶來(lái)不必要的后果：

• 終身服藥：全切甲狀腺后需終身服用優(yōu)甲樂(lè)

• 手術(shù)疤痕：頸部留下5-8厘米疤痕，影響美觀

• 并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)：可能損傷喉返神經(jīng)（聲音嘶?。┗蚣谞钆韵伲ㄊ帜_抽搐）

真正的手術(shù)指征包括：穿刺確診惡性且腫瘤＞2cm；結(jié)節(jié)快速增大產(chǎn)生壓迫；確診惡性伴轉(zhuǎn)移；高危類(lèi)型（髓樣癌、未分化癌）。

04

術(shù)后管理：降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)鍵

對(duì)于需要手術(shù)的患者，術(shù)后管理同樣重要：

規(guī)范服藥：術(shù)后常需優(yōu)甲樂(lè)，一是補(bǔ)充甲狀腺激素，二是抑制TSH水平預(yù)防復(fù)發(fā)。不可自行減藥或停藥。

飲食管理：接受碘131治療者需短期忌碘；未接受者正常碘飲食即可。

定期復(fù)查：術(shù)后第一年每3-6個(gè)月查甲狀腺功能和頸部超聲，之后根據(jù)情況調(diào)整頻率。

記得那位28歲確診低危乳頭狀癌的患者嗎？她選擇了部分切除，堅(jiān)持服藥和復(fù)查，十年后不僅健康狀況良好，還生了健康的寶寶。

05

結(jié)語(yǔ)

甲狀腺4A類(lèi)結(jié)節(jié)更像是健康路上的一個(gè)“提醒標(biāo)志”，而非“緊急警報(bào)”?？茖W(xué)應(yīng)對(duì)的關(guān)鍵在于專(zhuān)業(yè)評(píng)估、個(gè)體化決策，避免過(guò)度治療或不必要的恐慌。

通過(guò)定期體檢、科學(xué)評(píng)估和規(guī)范治療，大多數(shù)甲狀腺結(jié)節(jié)患者都能獲得良好預(yù)后。記住，專(zhuān)業(yè)的事情交給專(zhuān)業(yè)的人——發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)時(shí)，找正規(guī)醫(yī)院專(zhuān)科醫(yī)生評(píng)估，才是明智之舉。

【參考文獻(xiàn)】

2025版CACA甲狀腺癌診療指南、

2025版美國(guó)甲狀腺學(xué)會(huì)甲狀腺結(jié)節(jié)及分化型甲狀腺癌管理指南

免責(zé)聲明：

1. 僅供中國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生專(zhuān)業(yè)人士個(gè)人學(xué)習(xí)和參考使用

2. 此文為科學(xué)信息交流之目的，并非出于臨床用藥指導(dǎo)目的。文中涉及的藥品信息僅供參考，不能以任何方式取代專(zhuān)業(yè)的醫(yī)療指導(dǎo)，也不應(yīng)被視為診療建議。

3. 針對(duì)本文有疑問(wèn)，您可以聯(lián)系微信號(hào)sunzifangle或郵箱zifang.sun@medsci.cn，感謝您的批評(píng)指正！