本網(wǎng)訊（鄭鐿慧子 通訊員 賀博峰）近日，由國家醫(yī)療保障局主辦的“2025全國智慧醫(yī)保大賽”總決賽圓滿落幕。湘潭市醫(yī)療保障局選送的“基于醫(yī)?？尚艛?shù)據(jù)空間高價值數(shù)據(jù)集的DRG智能監(jiān)管應用”案例，從全國735支參賽團隊中脫穎而出，榮獲全國二等獎，標志著湘潭在醫(yī)保數(shù)字化治理領(lǐng)域邁出堅實步伐、形成示范效應。

該案例以醫(yī)?？尚艛?shù)據(jù)空間為技術(shù)底座，匯聚醫(yī)保、衛(wèi)健、公安、民政等15個部門百億條數(shù)據(jù)資源，通過系統(tǒng)治理與標準化構(gòu)建，形成覆蓋數(shù)據(jù)監(jiān)測、醫(yī)保經(jīng)辦、三醫(yī)協(xié)同、基金監(jiān)管的“四位一體”應用體系。其中，DRG智能監(jiān)管作為核心場景，通過AI大模型、醫(yī)療知識圖譜與臨床路徑分析，實現(xiàn)對診療行為全過程精準監(jiān)管，有效識別診斷錯編、高套編碼等違規(guī)行為，推動醫(yī)保監(jiān)管從“事后抽查”向“實時精準”轉(zhuǎn)型。

在實際應用中，該案例已展現(xiàn)出顯著成效。2025年1—9月，湘潭全市職工和居民住院率同比分別下降3.37和1.71個百分點，節(jié)約醫(yī)保基金約2.35億元；通過大數(shù)據(jù)反欺詐模型賦能各類檢查，數(shù)據(jù)專區(qū)建成以來累計追回違規(guī)資金5800余萬元。在提升基金使用效率的同時，也切實減輕了群眾就醫(yī)負擔——患者次均費用降低1512元，住院床日減少1.6天，人民群眾獲得感持續(xù)增強。

此外，該案例在推動醫(yī)療行為規(guī)范、提升數(shù)據(jù)治理能力方面同樣成效顯著。目前，醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算清單填報準確率從不足60%提升至99%以上，病例組合指數(shù)（CMI）穩(wěn)步提高，區(qū)域醫(yī)療服務整體質(zhì)量實現(xiàn)結(jié)構(gòu)性優(yōu)化。

湘潭市醫(yī)保局相關(guān)負責人表示，該應用不僅構(gòu)建了“密態(tài)傳輸、密態(tài)計算、密態(tài)供給”的數(shù)據(jù)安全屏障，還探索出跨部門協(xié)同、全鏈條監(jiān)管的醫(yī)保治理新路徑。目前，該模式已在3個省份、18個市州成功復制推廣，并獲得國家醫(yī)保局的高度認可。此次榮獲國家級大獎，充分彰顯了湘潭醫(yī)保人的智慧和創(chuàng)新能力，是湘潭醫(yī)保全面深化改革的生動實踐。湘潭市醫(yī)保局將以此為契機，持續(xù)深化數(shù)據(jù)賦能，拓展應用場景，推動DRG智能監(jiān)管模式走向全國，助力構(gòu)建更高效、更安全、更普惠的醫(yī)保治理體系，為“健康中國”和數(shù)字政府建設注入湘潭智慧與力量。

來源：湘潭市醫(yī)保局