我方當(dāng)事人Y先生，在工作會議中突然暈倒，經(jīng)現(xiàn)場急救及送醫(yī)后搶救無效，于事發(fā)當(dāng)日被宣布臨床死亡。醫(yī)院出具的《死亡醫(yī)學(xué)證明書》明確死因?yàn)椤靶脑葱遭馈�。Y先生生前購買了一份重大疾病保險(xiǎn)。家屬在悲痛之余，向保險(xiǎn)公司提起理賠申請。保險(xiǎn)公司審核后認(rèn)為，合同保障的“重大疾病”均有明確的定義和狀態(tài)要求，而“猝死”是迅速死亡的結(jié)果，不符合任何一項(xiàng)重疾的理賠標(biāo)準(zhǔn)，故予以拒賠。

爭議焦點(diǎn)：

本案的爭議焦點(diǎn)高度集中：在被保險(xiǎn)人因“心源性猝死”驟然離世，未能經(jīng)歷一個典型的疾病治療過程的情況下，其狀況是否實(shí)質(zhì)上達(dá)到了重大疾病保險(xiǎn)的保障標(biāo)準(zhǔn)？

法理與實(shí)務(wù)分析：

1. 探究重疾險(xiǎn)的立法初衷與保障本質(zhì)：重大疾病保險(xiǎn)誕生的核心目的，并非僅僅是補(bǔ)償醫(yī)療費(fèi)用，更是為了彌補(bǔ)被保險(xiǎn)人因罹患嚴(yán)重疾病導(dǎo)致的“收入中斷損失”和“家庭經(jīng)濟(jì)困境”。當(dāng)被保險(xiǎn)人不幸身故，這無疑是終極的、最嚴(yán)重的“收入中斷”和“家庭經(jīng)濟(jì)災(zāi)難”。從保障目的上看，重疾險(xiǎn)的身故保障（若含）或達(dá)到重疾狀態(tài)后的賠付，與壽險(xiǎn)的功能在此時是重合的，都是為了解決家庭的經(jīng)濟(jì)危機(jī)。
2. “疾病”與“狀態(tài)”的實(shí)質(zhì)符合性判斷：雖然“猝死”作為一個快速死亡的過程，其名稱未出現(xiàn)在重疾列表中，但其背后通常隱藏著極其嚴(yán)重的、急性發(fā)作的心臟疾病，如“急性心肌梗死”、“嚴(yán)重心律失�！钡取Ｓ捎阝肋M(jìn)程極快，患者往往來不及完成全部檢查（如心肌酶譜、冠脈造影）就已身故，導(dǎo)致無法取得“急性心肌梗死”的完整臨床診斷。在這種情況下，如果機(jī)械地要求必須提供符合某項(xiàng)重疾定義的全部醫(yī)學(xué)文件，對被保險(xiǎn)人家屬而言是顯失公平的。
3. 格式條款解釋的“有利解釋原則”與公平原則：保險(xiǎn)合同是格式合同，當(dāng)對條款的理解（如何謂“疾病”）存在爭議時，應(yīng)根據(jù)《保險(xiǎn)法》第三十條作出有利于被保險(xiǎn)人的解釋�！靶脑葱遭馈笔轻t(yī)學(xué)上公認(rèn)的、由心臟原因?qū)е碌�、非暴力的急速死亡，其�?yán)重性遠(yuǎn)超列表中許多需要存活一定期限的重疾。將其排除在保障范圍之外，有違公平。

君審律所代理策略與結(jié)果：

我們代理Y先生家屬后，沒有拘泥于“猝死”是否等于某項(xiàng)具體重疾的爭論，而是從更高維度進(jìn)行論證：

• 主張“舉輕以明重”的法律原則：我們向法庭指出，重疾險(xiǎn)合同保障諸如“冠狀動脈搭橋術(shù)”、“心臟瓣膜手術(shù)”等重大手術(shù)。進(jìn)行這些手術(shù)的目的，正是為了挽救生命，避免發(fā)生“心源性猝死”這樣的最壞結(jié)果。一個接受了搭橋手術(shù)而存活下來的被保險(xiǎn)人可以獲得賠付，而一個連手術(shù)機(jī)會都沒有、直接發(fā)生最嚴(yán)重結(jié)果（猝死）的被保險(xiǎn)人反而無法獲賠，這在邏輯上和公平性上都是無法自圓其說的。
• 強(qiáng)調(diào)事故的嚴(yán)重性：我們強(qiáng)調(diào)，“心源性猝死”本身就是最嚴(yán)重、最終極的重大疾病狀態(tài)，是心臟類疾病發(fā)展的最惡劣后果。它應(yīng)當(dāng)被視作實(shí)質(zhì)上符合，甚至超越了合同約定的某些重大疾病的嚴(yán)重程度。
• 結(jié)合保險(xiǎn)行業(yè)的實(shí)踐發(fā)展：我們向法庭說明，隨著保險(xiǎn)業(yè)的發(fā)展，許多新的重疾險(xiǎn)產(chǎn)品已經(jīng)將“嚴(yán)重非典型急性心肌梗死”等更寬泛的疾病納入保障，其目的就是為了覆蓋那些因病情迅猛而來不及滿足傳統(tǒng)嚴(yán)格診斷標(biāo)準(zhǔn)的案例。這反映了行業(yè)對這類風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行保障的趨勢。

西安市某區(qū)人民法院經(jīng)過慎重考量，認(rèn)可了我方關(guān)于合同目的和公平原則的論述。法院認(rèn)為，Y先生因“心源性猝死”身故，其情形在嚴(yán)重程度上完全符合重大疾病保險(xiǎn)的保障本意。保險(xiǎn)公司僅以“猝死”名稱未列明于合同為由拒賠，屬于對格式條款的僵化理解，不予支持。判決保險(xiǎn)公司向家屬支付重大疾病保險(xiǎn)金10.2萬元。