特約作者/ 于煥煥 黃琪越

記者/李琳

11月20日，擁有13810張床位、五個(gè)分院的鄭州大學(xué)附屬第一醫(yī)院（下稱“鄭大一附院”）宣布關(guān)停西院區(qū)。

《健聞咨詢》獲悉，此次調(diào)整系衛(wèi)生行政部門的政策要求。目前，西院區(qū)的住院患者正在分批次轉(zhuǎn)移，原有的部分病房將在后期改造為學(xué)生宿舍，醫(yī)療設(shè)備則會(huì)優(yōu)先支持北院區(qū)腦科醫(yī)院的建設(shè)和使用。

北院區(qū)是此次調(diào)整中被劃走的另一條支脈。據(jù)了解，北院區(qū)后續(xù)將更名為“天壇醫(yī)院河南醫(yī)院”，作為鄭州大學(xué)下屬事業(yè)單位，獨(dú)立運(yùn)營(yíng)，定位為“國(guó)家神經(jīng)疾病區(qū)域醫(yī)療中心”。

此外，河醫(yī)、東院、南院這三個(gè)分院也領(lǐng)到了不同程度的“限床令”。調(diào)整完成后，鄭大一附院由“一院五區(qū)”變?yōu)椤耙辉喝齾^(qū)”，床位數(shù)由13810張縮減至7500張。

（鄭大一附院西院區(qū)）

大船轉(zhuǎn)向已是定局。鄭大一附院不會(huì)裁撤醫(yī)護(hù)人員，但會(huì)順勢(shì)改革診療結(jié)構(gòu)：

比如，將此次關(guān)停的西院區(qū)轉(zhuǎn)為醫(yī)學(xué)研究與成果轉(zhuǎn)化中心，加強(qiáng)基礎(chǔ)研究實(shí)力；選派部分高職稱或優(yōu)秀的年輕醫(yī)生，輪流下到基層，對(duì)沖冗員壓力；把普通病種、放化療、普通手術(shù)患者轉(zhuǎn)到門診或日間手術(shù)室，通過(guò)績(jī)效改革引導(dǎo)提高效率。

鄭大一附院的轉(zhuǎn)向，與學(xué)者們暢想的分級(jí)診療模式高度契合，過(guò)往種種爭(zhēng)執(zhí)似乎正在走向殊途同歸。

被動(dòng)擴(kuò)張

11 月 22 日，健聞?dòng)浾邅?lái)到西院區(qū)，此時(shí)，西院門診樓已暫停對(duì)外開(kāi)放，病區(qū)內(nèi)空曠，僅有零散患者和值班的醫(yī)護(hù)人員。

據(jù)一位正在辦理出院手續(xù)的患者介紹，自20 日院區(qū)停診公告生效后，她所在病房的患者便被通知出院或轉(zhuǎn)院：“昨天已經(jīng)走了一批，今天又有一批患者被安排轉(zhuǎn)出，所有住院患者都得走?！?/p>

（轉(zhuǎn)院的西院區(qū)患者）

西院區(qū)與河醫(yī)院區(qū)相距6公里，車程十余分鐘，醫(yī)患轉(zhuǎn)診及醫(yī)療資源轉(zhuǎn)運(yùn)十分便捷。

這座新院區(qū)，去年7月正式投入運(yùn)營(yíng)，距今僅16個(gè)月，有600張床位，15個(gè)病區(qū)。對(duì)比新老院區(qū)，不難感受到，西院的病房設(shè)計(jì)、手術(shù)設(shè)施等硬件條件，比老院區(qū)更為現(xiàn)代化。開(kāi)業(yè)時(shí)，時(shí)任鄭大一附院院長(zhǎng)的姜勇將西院定位為 “大門診、小病房、強(qiáng)急救” 的綜合診療院區(qū)。

一位工作人員告訴《健聞咨詢》，西院停診并非因就診人數(shù)不足，而是政策要求。

停診消息傳開(kāi)后，外界大多將其解讀成醫(yī)院為 “野蠻圈地” 自食惡果。事實(shí)上，《健聞咨詢》了解到，在 “一院五區(qū)” 的格局中，僅河醫(yī)院區(qū)與東院區(qū)由鄭大一附院主動(dòng)規(guī)劃建設(shè)。北院、西院、南院，均是原本的公立、民營(yíng)醫(yī)院項(xiàng)目因各種問(wèn)題難以為繼之后，由鄭大一附院接盤后建成。

鄭大一附院自身并沒(méi)有規(guī)模擴(kuò)分院的需求，但作為國(guó)有事業(yè)單位，它需要配合地方行政部門解決棘手的醫(yī)院項(xiàng)目。

位于航空港的南院區(qū)，前身是經(jīng)營(yíng)陷入絕境、資不抵債的河南省省立醫(yī)院——2021 年 6 月，該院拖欠債務(wù)高達(dá) 3.4 億元，被 11 家投資方起訴；同年 9 月，鄭大一附院正式接管，光是償還債務(wù)就花費(fèi)了近30億元。

《健聞咨詢》獲悉，此次變革中，鄭大一附院原本想將南院區(qū)趁勢(shì)脫手，但未獲準(zhǔn)許。

北院區(qū)位于人口密度不大、有鄭州后花園之城的惠濟(jì)區(qū)，前身是經(jīng)營(yíng)不善的鄭州大學(xué)附屬第四醫(yī)院，這個(gè)改擴(kuò)建項(xiàng)目總投入為24.53億元，其中19.53億由鄭大一附院籌措。

而此次關(guān)停的鄭大一附院西院的前身是投入5.6億卻因合同糾紛而爛尾的朗輝醫(yī)院。2022年，鄭大一附院自籌資金將其改擴(kuò)建為西院區(qū)，總投入5.83億。

目前南院和西院的收支尚未打平。有知情人士評(píng)論稱，像南院這樣的項(xiàng)目誰(shuí)做誰(shuí)虧，只不過(guò)鄭大一附院體量大，能蓋得下虧損。

2025年，鄭大一附院的預(yù)算收入為218.45 億元，較去年減少約 6.55 億元，為多年來(lái)首次下降，但仍穩(wěn)居全國(guó)公立醫(yī)院首位。

從經(jīng)濟(jì)賬上來(lái)算，鄭大一附院原本的科研功能部署在河醫(yī)院區(qū)和東院區(qū)。按照新的規(guī)劃，西院將改建為科研成功轉(zhuǎn)化平臺(tái)，后續(xù)涉及的資金可能在10億級(jí)別。

《健聞咨詢》了解到，鄭大一附院會(huì)將西院區(qū)的醫(yī)療設(shè)備用于北院區(qū)腦科醫(yī)院的建設(shè)，空下來(lái)的病房部分轉(zhuǎn)為學(xué)生宿舍，盡量減少資源浪費(fèi)。

結(jié)構(gòu)轉(zhuǎn)型

盡管醫(yī)院層面尚未明確7500是床位數(shù)上限還是住院患者數(shù)上限——前者可通過(guò)提升周轉(zhuǎn)率來(lái)收納更多患者，但鄭大一附院的轉(zhuǎn)型方向已無(wú)可動(dòng)搖。

過(guò)去，公立醫(yī)院的營(yíng)收邏輯與住院患者數(shù)量、住院時(shí)長(zhǎng)深度綁定，患者越多、住院越久，收入往往越高。

國(guó)家衛(wèi)健委公布的一項(xiàng)數(shù)據(jù)顯示，2024年1-11月，全國(guó)三級(jí)公立醫(yī)院次均門診費(fèi)用384.5元，次均住院費(fèi)用卻高達(dá)12031.3元。巨大的費(fèi)用差距，讓“先住院再議治療”成為隱性傾向，床位使用率也成了核心考核指標(biāo)。床位使用率越高，醫(yī)院營(yíng)收越可觀，卻也催生了小病大治、過(guò)度診療的亂象。

（周末的河醫(yī)院區(qū)，人們排隊(duì)做CT)

如今，鄭大一附院附院的運(yùn)營(yíng)理念正在革新。

《健聞咨詢》獲悉，鄭大一附院內(nèi)部不再?gòu)?qiáng)調(diào)床位使用率，而是盡可能提高病人周轉(zhuǎn)效率：“要評(píng)估縮短患者的住院時(shí)長(zhǎng)，將普通病種患者分流至門診，常規(guī)手術(shù)、放化療患者轉(zhuǎn)移至日間手術(shù)室，讓床位真正服務(wù)于需要住院的患者”。

總結(jié)起來(lái)就是一句話，簡(jiǎn)單手術(shù)做更快，復(fù)雜手術(shù)做更多。

這樣一來(lái)，患者付費(fèi)、醫(yī)保支付費(fèi)用都會(huì)如愿降低，但對(duì)于醫(yī)院來(lái)說(shuō)，則會(huì)面臨新一輪的營(yíng)收壓力。

一位醫(yī)生舉例，假設(shè)某手術(shù)在縣醫(yī)院的支付上限為 1.5 萬(wàn)、市醫(yī)院 2.2 萬(wàn)、省醫(yī)院 2.8 萬(wàn)，若今年省醫(yī)院每次手術(shù)花 2.5 萬(wàn)，就能結(jié)余 3000 元。但次年，醫(yī)保會(huì)把 2.5 萬(wàn)設(shè)為新上限，于是，醫(yī)院只能花小于2.5萬(wàn)的成本才能掙錢，但轉(zhuǎn)年支付上限就又會(huì)降低，陷入 “省錢→標(biāo)準(zhǔn)下調(diào)→省錢→標(biāo)準(zhǔn)下調(diào)”的降費(fèi)循環(huán)。

頭部三甲醫(yī)院的院內(nèi)績(jī)效管理已有可借鑒的成熟經(jīng)驗(yàn)，但如何在新邏輯下增加營(yíng)收，仍需探索。

一個(gè)新提法是提高有效收入，降低無(wú)效收入。無(wú)效收入指零加成的藥品耗材，而有效收入包括推廣中醫(yī)藥應(yīng)用，對(duì)疑難重癥病人做多學(xué)科會(huì)診。

除績(jī)效改革外，醫(yī)院內(nèi)部還存在尚未破解的沉疴。2008至2018年，時(shí)任院長(zhǎng)用十年將鄭大一附院打造成“亞洲最大醫(yī)院”。高速擴(kuò)張與粗放管理并行的過(guò)程中，績(jī)效獎(jiǎng)金分配逐漸失衡，部分高昂人力支出向非臨床一線傾斜。社交媒體上，常有臨床醫(yī)生吐槽“累死累活，收入不及行政崗輕松可觀”。

2018年至今的8年間，醫(yī)院已歷經(jīng)四任院長(zhǎng)更迭。每一位繼任者都面臨著是否要破釜沉舟，重構(gòu)利益分配的選擇。

調(diào)整結(jié)構(gòu)、提質(zhì)增效、精細(xì)化運(yùn)營(yíng)若由醫(yī)院主動(dòng)改變會(huì)需要更長(zhǎng)的時(shí)間，如今自上而下的政策按下了“一鍵啟動(dòng)”。

大幕一角

《健聞咨詢》獲悉，鄭大一附院此次調(diào)整未涉及人員編制變動(dòng)。該院現(xiàn)有職工15710人，床位從1.3萬(wàn)張縮減至7500張后，醫(yī)務(wù)人員的臨床業(yè)務(wù)量不足，難免會(huì)有人力浪費(fèi)。

除了支持部分醫(yī)護(hù)人員向研究型醫(yī)生轉(zhuǎn)型，鄭大一附院將遴選部分中高級(jí)職稱骨干和優(yōu)秀青年醫(yī)護(hù)，以年度駐點(diǎn)的方式幫扶基層醫(yī)院。

這一舉措直指河南省醫(yī)療資源長(zhǎng)期存在的結(jié)構(gòu)性問(wèn)題。2015年，河南省衛(wèi)計(jì)委負(fù)責(zé)人接受采訪時(shí)稱，該省優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源向城市集中，三級(jí)醫(yī)院強(qiáng)，基層醫(yī)療弱，最終形成“資金向下走、病人向上流”的局面。

醫(yī)療資源的增量建設(shè)時(shí)期，鄭大一附院不是唯一擴(kuò)張的三級(jí)醫(yī)院，“先做大再做強(qiáng)”是國(guó)內(nèi)公立醫(yī)院的普遍發(fā)展路徑。

同樣基于三甲恒強(qiáng)、基層恒弱的現(xiàn)實(shí)，另一種解釋是，發(fā)達(dá)國(guó)家之所以能推行分級(jí)診療，是因?yàn)槠淙?jí)醫(yī)院與社區(qū)醫(yī)院醫(yī)療水平相對(duì)均衡，而中國(guó)基層醫(yī)院服務(wù)能力先天不足。在經(jīng)濟(jì)條件允許的情況下，患者本就傾向于前往三甲醫(yī)院就診。

這在患者群體中很容易驗(yàn)證。在此次采訪中，一位患者告訴《健聞咨詢》，鄭大一附院的醫(yī)生手術(shù)量常年處于高位，臨床經(jīng)驗(yàn)遠(yuǎn)非地方醫(yī)院醫(yī)生可比，經(jīng)濟(jì)條件允許的情況下，會(huì)選擇鄭大一附院。

另一位患者家屬則透露，由于縣里醫(yī)院對(duì)部分復(fù)雜手術(shù)承接能力不足，而到省級(jí)三甲醫(yī)院住院手術(shù)費(fèi)用較高，他們最終選擇請(qǐng)省里專家到縣醫(yī)院手術(shù)。報(bào)銷后的診療費(fèi)用加上專家勞務(wù)費(fèi)共支出一萬(wàn)余元，相比在省城住院手術(shù)，花費(fèi)減少了數(shù)萬(wàn)元。這種選擇，成為基層醫(yī)療能力不足背景下的一種務(wù)實(shí)折中。

現(xiàn)在或許是推進(jìn)分級(jí)診療的難得時(shí)機(jī)。一位觀察者表示，疫情期間，不少人被迫在本地醫(yī)療機(jī)構(gòu)處理常見(jiàn)病，意外發(fā)現(xiàn)就醫(yī)體驗(yàn)不錯(cuò)，這種認(rèn)知轉(zhuǎn)變?yōu)榛鶎恿糇×瞬糠只颊摺?/p>

無(wú)論如何，鄭大一附院轉(zhuǎn)向，意味著分級(jí)診療的大幕業(yè)已拉開(kāi)。

大三甲們?cè)谶^(guò)去十幾年間積攢了豐厚的人才、技術(shù)等醫(yī)療資源，這些資源未來(lái)會(huì)集中用于向上深耕科研，向下幫扶基層，而中間的主業(yè)是解決疑難雜癥。

接下來(lái)，醫(yī)生們的薪酬待遇是否會(huì)影響其診療質(zhì)量、下沉意愿，病人們“有錢先去三甲”的固有就醫(yī)理念能否扭轉(zhuǎn)，將決定著這場(chǎng)醫(yī)療體系變革的未來(lái)走向。