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購買重大疾病保險(xiǎn)后

患上合同中提到的重大疾病

保險(xiǎn)公司拒付保險(xiǎn)金

合法嗎？該如何認(rèn)定重大疾病？

案情簡介

2021年4月13日，小甲投保了乙保險(xiǎn)公司推出的終身重大疾病保險(xiǎn)，基本保險(xiǎn)金額30萬元，保險(xiǎn)單自4月14日起生效，保險(xiǎn)期間為終身。小甲按照合同約定支付了保險(xiǎn)費(fèi)，保險(xiǎn)合同如期生效，其中保險(xiǎn)條款第3.6.51條記載“急性呼吸窘迫綜合征必須由認(rèn)可的醫(yī)院呼吸科或者重癥監(jiān)護(hù)室?？漆t(yī)生明確診斷，并須滿足下列全部臨床特征：……（5）肺動(dòng)脈嵌入壓低于18mmHg。”2025年2月4日，小甲因咳嗽、喘憋到丙醫(yī)院就診，經(jīng)多項(xiàng)檢查并請相關(guān)科室會(huì)診后，小甲住院治療。住院后，小甲病情仍繼續(xù)加重，于2月9日行VV-ECMO（一種用于替代或輔助肺功能的重癥生命支持技術(shù)）治療，3月10日轉(zhuǎn)至其他醫(yī)院康復(fù)治療，小甲出院診斷為急性呼吸窘迫綜合征等。5月28日，乙保險(xiǎn)公司出具理賠決定通知書，認(rèn)為小甲此次出險(xiǎn)雖被醫(yī)院診斷為“急性呼吸窘迫綜合征”，但未進(jìn)行肺動(dòng)脈嵌入壓檢測，無法確定肺動(dòng)脈嵌入壓低于18mmHg，不滿足保險(xiǎn)條款約定的全部賠付標(biāo)準(zhǔn)，不符合重大疾病保險(xiǎn)金的給付條件。小甲不服，向法院提起訴訟。

法院審理

本案爭議焦點(diǎn)是：小甲所患疾病是否屬于重大疾病。

法院經(jīng)審理認(rèn)為，小甲與乙保險(xiǎn)公司簽訂的保險(xiǎn)合同，系雙方當(dāng)事人真實(shí)意思表示，不違反法律、行政法規(guī)的強(qiáng)制性規(guī)定，為有效合同，雙方應(yīng)按照合同約定履行各自合同義務(wù)。

關(guān)于小甲所患疾病是否屬于重大疾病?！吨腥A人民共和國保險(xiǎn)法》第三十條規(guī)定“采用保險(xiǎn)人提供的格式條款訂立的保險(xiǎn)合同，保險(xiǎn)人與投保人、被保險(xiǎn)人或者受益人對合同條款有爭議的，應(yīng)當(dāng)按照通常理解予以解釋。對合同條款有兩種以上解釋的，人民法院或仲裁機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)作出有利于被保險(xiǎn)人和受益人的解釋?！?原中國銀行保險(xiǎn)監(jiān)督管理委員會(huì)公布的《健康保險(xiǎn)管理辦法》第二十三條規(guī)定“保險(xiǎn)公司在健康保險(xiǎn)產(chǎn)品條款中約定的疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)當(dāng)符合通行的醫(yī)學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)，并考慮到醫(yī)療技術(shù)條件發(fā)展的趨勢。健康保險(xiǎn)合同生效后，被保險(xiǎn)人根據(jù)通行的醫(yī)學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)被確診疾病的，保險(xiǎn)公司不得以該診斷標(biāo)準(zhǔn)與保險(xiǎn)合同約定不符為理由拒絕給付保險(xiǎn)金?！北景钢?，小甲因咳嗽、憋喘到丙醫(yī)院就診，經(jīng)多項(xiàng)檢查后，醫(yī)生診斷為急性呼吸窘迫綜合征等，且該醫(yī)院出具的診斷證明記載“關(guān)于保險(xiǎn)條款中提到肺動(dòng)脈嵌入壓低于18mmHg”，患者未檢查原因是當(dāng)時(shí)病情極危重，符合VV-ECMO上機(jī)條件。臨床診斷指南也未要求患者必須檢測患者肺動(dòng)脈嵌入壓，況且當(dāng)時(shí)情況緊急如再進(jìn)行肺動(dòng)脈漂浮導(dǎo)管置入可能會(huì)危及生命。因此，對重大疾病的解釋應(yīng)以普通人對合同締結(jié)目的的合理期待為出發(fā)點(diǎn)，以現(xiàn)行合理科學(xué)的醫(yī)療診斷標(biāo)準(zhǔn)為依據(jù)，雙方對該條款的理解發(fā)生爭議，應(yīng)當(dāng)作出有利于被保險(xiǎn)人的解釋，故小甲確診的病癥符合保險(xiǎn)合同約定的重大疾病標(biāo)準(zhǔn)。遂判決乙保險(xiǎn)公司賠付小甲重大疾病保險(xiǎn)金30萬元。判決作出后，雙方當(dāng)事人均未提起上訴，案件已生效。

法官說法

隨著人口老齡化加劇以及各種慢性病高發(fā)，重大疾病保險(xiǎn)（簡稱重疾險(xiǎn)）已成為一些家庭構(gòu)建風(fēng)險(xiǎn)保障體系、抵御疾病沖擊的重要屏障。重疾險(xiǎn)以重大疾病為給付條件，雖然中國保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)與中國醫(yī)師協(xié)會(huì)發(fā)布的《重大疾病保險(xiǎn)的疾病定義使用規(guī)范（2020年修訂版）》統(tǒng)一了重大疾病保險(xiǎn)最常見的31種疾病定義，但是部分保險(xiǎn)公司在擬定重疾條款時(shí)會(huì)以具體手術(shù)方式、醫(yī)療診斷項(xiàng)目等來限定重大疾病范圍，這可能與現(xiàn)行醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)不符，一定程度上影響被保險(xiǎn)人或受益人實(shí)現(xiàn)保險(xiǎn)利益。

通常來看，重大疾病釋義條款由三部分構(gòu)成：一般格式條款、免責(zé)條款、重大利害關(guān)系條款。一般格式條款是構(gòu)成合同基礎(chǔ)的描述性、定義性內(nèi)容。例如本案涉保險(xiǎn)合同第3.6.51條記載“急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）指一種表現(xiàn)為無心臟衰竭的肺水腫，為創(chuàng)傷、膿毒血癥等臨床多種疾病的并發(fā)癥?！泵庳?zé)條款，或稱除外責(zé)任條款，能夠直接、明確地排除或限制保險(xiǎn)人在特定情形下的賠償責(zé)任。例如“因被保險(xiǎn)人服用、吸食或注射毒品導(dǎo)致被保險(xiǎn)人患重大疾病的，保險(xiǎn)公司不承擔(dān)給付保險(xiǎn)金。”很多保險(xiǎn)公司限定重大疾病范圍的往往是重大利害關(guān)系條款，這是影響重大疾病是否構(gòu)成的核心條款，也是對被保險(xiǎn)人的核心權(quán)利構(gòu)成重大影響的條款，例如“急性呼吸窘迫綜合征必須由我們認(rèn)可的醫(yī)院呼吸科或者重癥監(jiān)護(hù)室專科醫(yī)生明確診斷，并須全部滿足5項(xiàng)臨床特征?！卑凑赵撘?，被保險(xiǎn)人必須全部滿足5項(xiàng)臨床特征后才能構(gòu)成重大疾病獲得保險(xiǎn)金，難免有讓被保險(xiǎn)人“照單生病”“照單治療”之嫌。重大利害關(guān)系條款的設(shè)定是為了明確重大疾病的醫(yī)療標(biāo)準(zhǔn)，防止出現(xiàn)保險(xiǎn)詐騙等情況，但在擬定上不應(yīng)過于嚴(yán)苛。根據(jù)《健康保險(xiǎn)管理辦法》第二十二條和第二十三條規(guī)定，保險(xiǎn)公司擬定醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品條款，應(yīng)當(dāng)尊重被保險(xiǎn)人接受合理醫(yī)療服務(wù)的權(quán)利，不得在條款中設(shè)置不合理的或者違背一般醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)的要求作為給付保險(xiǎn)金的條件，在健康保險(xiǎn)產(chǎn)品條款中約定的疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)當(dāng)符合通行的醫(yī)學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)，并考慮到醫(yī)療技術(shù)條件發(fā)展的趨勢。健康保險(xiǎn)合同生效后，被保險(xiǎn)人根據(jù)通行的醫(yī)學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)被確診疾病的，保險(xiǎn)公司不得以該診斷標(biāo)準(zhǔn)與保險(xiǎn)合同約定不符為理由拒絕給付保險(xiǎn)金。

因此，重大利害關(guān)系條款如果不合理限制疾病治療方式、醫(yī)療診斷項(xiàng)目、違背一般醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)要求的，可能會(huì)被視為無效條款，或者依據(jù)《中華人民共和國保險(xiǎn)法》第三十條規(guī)定采取有利于被保險(xiǎn)人和受益人的解釋。

法條鏈接

《中華人民共和國民法典》第四百九十六條格式條款是當(dāng)事人為了重復(fù)使用而預(yù)先擬定，并在訂立合同時(shí)未與對方協(xié)商的條款。

采用格式條款訂立合同的，提供格式條款的一方應(yīng)當(dāng)遵循公平原則確定當(dāng)事人之間的權(quán)利和義務(wù)，并采取合理的方式提示對方注意免除或者減輕其責(zé)任等與對方有重大利害關(guān)系的條款，按照對方的要求，對該條款予以說明。提供格式條款的一方未履行提示或者說明義務(wù)，致使對方?jīng)]有注意或者理解與其有重大利害關(guān)系的條款的，對方可以主張?jiān)摋l款不成為合同的內(nèi)容。

《中華人民共和國保險(xiǎn)法》第十七條訂立保險(xiǎn)合同，采用保險(xiǎn)人提供的格式條款的，保險(xiǎn)人向投保人提供的投保單應(yīng)當(dāng)附格式條款，保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)向投保人說明合同的內(nèi)容。

對保險(xiǎn)合同中免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款，保險(xiǎn)人在訂立合同時(shí)應(yīng)當(dāng)在投保單、保險(xiǎn)單或者其他保險(xiǎn)憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對該條款的內(nèi)容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說明；未作提示或者明確說明的，該條款不產(chǎn)生效力。

第三十條采用保險(xiǎn)人提供的格式條款訂立的保險(xiǎn)合同，保險(xiǎn)人與投保人、被保險(xiǎn)人或者受益人對合同條款有爭議的，應(yīng)當(dāng)按照通常理解予以解釋。對合同條款有兩種以上解釋的，人民法院或者仲裁機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)作出有利于被保險(xiǎn)人和受益人的解釋。

《健康保險(xiǎn)管理辦法》第二十二條保險(xiǎn)公司擬定醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品條款，應(yīng)當(dāng)尊重被保險(xiǎn)人接受合理醫(yī)療服務(wù)的權(quán)利，不得在條款中設(shè)置不合理的或者違背一般醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)的要求作為給付保險(xiǎn)金的條件。

第二十三條保險(xiǎn)公司在健康保險(xiǎn)產(chǎn)品條款中約定的疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)當(dāng)符合通行的醫(yī)學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)，并考慮到醫(yī)療技術(shù)條件發(fā)展的趨勢。

健康保險(xiǎn)合同生效后，被保險(xiǎn)人根據(jù)通行的醫(yī)學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)被確診疾病的，保險(xiǎn)公司不得以該診斷標(biāo)準(zhǔn)與保險(xiǎn)合同約定不符為理由拒絕給付保險(xiǎn)金。

來源： 山東高法

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