近日，CCTV法治在線報(bào)道了一則騙保典型案件：某醫(yī)院通過(guò)虛增藥品進(jìn)價(jià)、藥品重復(fù)入庫(kù)、虛增臨床用藥、虛報(bào)床位等方式和手段騙取國(guó)家醫(yī)保基金，醫(yī)院虛報(bào)金額970余萬(wàn)元，院長(zhǎng)獲刑13年6月。

一醫(yī)院虛報(bào)醫(yī)保970余萬(wàn)，涉虛增醫(yī)療費(fèi)用、空掛床位……

根據(jù)公訴機(jī)關(guān)的指控，2018年初，該院通過(guò)審批成為醫(yī)保報(bào)銷定點(diǎn)醫(yī)院。之后，醫(yī)院院長(zhǎng)多次召集其他涉案人員，共同商議如何騙取國(guó)家醫(yī)?；?。截至2020年底，涉案醫(yī)院虛報(bào)金額970余萬(wàn)元。

據(jù)悉，該院騙保手法主要有以下四種：

一是拉攏患者“充數(shù)”，增加虛假住院人數(shù)。

據(jù)悉，該院要求營(yíng)銷團(tuán)隊(duì)到周邊的縣區(qū)招攬吸引住院患者，同時(shí)也安排本院的職工及家屬進(jìn)行住院，從而達(dá)到增加患者的目的。據(jù)悉，每拉來(lái)一個(gè)患者，涉案醫(yī)院都會(huì)給介紹人發(fā)放好處費(fèi)：

職工自己拉患者介紹費(fèi)100—300元；院外招攬患者給予500元營(yíng)銷費(fèi)。

二是“空掛床”，偽造住院記錄。

該案審理法官介紹，

部分被拉來(lái)的患者僅將醫(yī)保卡押在醫(yī)院，并未實(shí)際住院，醫(yī)院卻為其編造全套病歷、檢查報(bào)告和用藥記錄，虛構(gòu)住院事實(shí)。

三是“小病大治”，虛增醫(yī)療費(fèi)用。

無(wú)論患者是否實(shí)際住院、病癥是否輕微，

醫(yī)院均會(huì)通過(guò)修改病歷、延長(zhǎng)住院時(shí)間、虛開(kāi)名貴藥品及檢查項(xiàng)目等方式，將費(fèi)用虛增至醫(yī)保報(bào)銷上限。

“涉及檢驗(yàn)科就會(huì)出虛假檢驗(yàn)報(bào)告，涉及護(hù)士就會(huì)出具虛假體溫單、虛假計(jì)費(fèi)?！?/strong>

四是財(cái)務(wù)造假，虛報(bào)藥品成本與實(shí)際用量。

法官介紹，涉案醫(yī)院上傳醫(yī)保報(bào)銷的用藥數(shù)額與醫(yī)院實(shí)際進(jìn)藥數(shù)額有明顯差異。

例如某種中藥實(shí)際進(jìn)貨僅7700元，卻通過(guò)虛增用藥，上傳醫(yī)保報(bào)銷金額高達(dá)40萬(wàn)余元，這些虛開(kāi)的藥品并未被實(shí)際使用，而是再次回流到醫(yī)院藥房。

此外，醫(yī)院還通過(guò)低價(jià)采購(gòu)藥品、憑高價(jià)發(fā)票報(bào)銷的方式騙取差價(jià)。

該市中級(jí)人民法院刑一庭副庭長(zhǎng)表示：醫(yī)保詐騙案件的典型特點(diǎn)就是醫(yī)院內(nèi)部嚴(yán)密分工，營(yíng)銷組拉攏患者住院，檢驗(yàn)科篡改報(bào)告，護(hù)理部造假病歷，醫(yī)保辦上傳數(shù)據(jù)，案件涉案人員較多。

而在該案中，幾名被告人分別擔(dān)任院長(zhǎng)、副院長(zhǎng)、科室負(fù)責(zé)人等核心職務(wù)，內(nèi)科和骨科兩大科室主要負(fù)責(zé)，其他科室輔助配合。采取手段包括：虛增藥品進(jìn)價(jià)、藥品重復(fù)入庫(kù)、虛增臨床用藥、檢查費(fèi)用、虛報(bào)床位、空掛床等方式和手段，大肆提高、虛構(gòu)住院費(fèi)用，制作假病歷等。

經(jīng)市中級(jí)人民法院一審，省高級(jí)人民法院二審，法院依法以詐騙罪判處被告人有期徒刑十三年六個(gè)月，并處罰金人民幣五十萬(wàn)元；其余被告人分別被判處十一年至四年不等有期徒刑，并處不等罰金。

大型騙保案頻發(fā)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)需警醒！

近年來(lái)，醫(yī)院騙保案件頻頻曝光，手法層出不窮，這當(dāng)中不乏數(shù)額特別巨大的案例。去年年底，轟動(dòng)一時(shí)的某醫(yī)院涉嫌欺詐騙保案曝光，該案涉及金額高達(dá)2000多萬(wàn)，涉及全鏈條專業(yè)化造假，引起社會(huì)廣泛關(guān)注。

2024年10月8日，國(guó)家醫(yī)保局發(fā)布《關(guān)于某醫(yī)院飛行檢查情況的通報(bào)》，通報(bào)原文表示：經(jīng)檢查發(fā)現(xiàn)，該院涉嫌違法違規(guī)使用醫(yī)?；?228.4萬(wàn)元，其中以勾結(jié)中介或以免費(fèi)體檢為名，拉攏誘導(dǎo)參保人員虛假住院，通過(guò)偽造醫(yī)學(xué)文書、虛構(gòu)診療服務(wù)等，涉嫌欺詐騙取醫(yī)?；?179.2萬(wàn)元。

案件呈現(xiàn)如下特點(diǎn)：

一、有組織團(tuán)伙式作案；二、全鏈條專業(yè)化造假、三、涉案人員計(jì)件提成；四、設(shè)置陰陽(yáng)賬簿、真假病區(qū)；五、惡意對(duì)抗調(diào)查。

截至通報(bào)發(fā)布前，當(dāng)?shù)毓矙C(jī)關(guān)已對(duì)醫(yī)院法定代表人、院長(zhǎng)、介紹假病人的中介以及參與騙保的醫(yī)務(wù)人員等

24名犯罪嫌疑人采取刑事強(qiáng)制措施，

并對(duì)集體串供、銷毀財(cái)務(wù)憑證、篡改病歷、刪除數(shù)據(jù)等違法行為開(kāi)展調(diào)查。

2024年10月28日，該醫(yī)院被當(dāng)?shù)厥嗅t(yī)保局處以罰款58958121.95元（約5896萬(wàn)），并受到吊銷醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證的行政處罰。

2024年3月15日，某市醫(yī)保局聯(lián)合衛(wèi)健、公安等部門，檢查發(fā)現(xiàn)某民營(yíng)機(jī)構(gòu)涉嫌欺詐騙保，數(shù)額特別巨大，并將相關(guān)線索移送至公安部門。

據(jù)悉，該院以“免費(fèi)住院”的幌子拉病人，將目光瞄準(zhǔn)居民醫(yī)保參保群眾，

宣稱“只要有肩膀酸痛、腰椎間盤突出等病癥，到該院住院，有病可治病，無(wú)病可調(diào)理，不需要出任何自費(fèi)部分的費(fèi)用。”

但有就診老人反映該院治療手段統(tǒng)一、治療效果“不好反壞”等情況。

檢查組發(fā)現(xiàn)，該醫(yī)院“免費(fèi)住院”的外殼下，

是串換收費(fèi)、三單不符、無(wú)資質(zhì)開(kāi)展診療項(xiàng)目并納入醫(yī)保結(jié)算等違規(guī)問(wèn)題，涉及金額共計(jì)160余萬(wàn)元；從耗材及財(cái)務(wù)賬目方面，發(fā)現(xiàn)了該醫(yī)院可能存在虛開(kāi)耗材發(fā)票，涉嫌騙取醫(yī)?；穑淮送膺€發(fā)現(xiàn)該院手術(shù)室簡(jiǎn)陋、醫(yī)療設(shè)備陳舊、醫(yī)療衛(wèi)生條件臟亂等情況。

2022年7月19日至7月20日，由某縣公安局經(jīng)偵大隊(duì)偵辦的全國(guó)首例以虛高藥品價(jià)格手段詐騙醫(yī)保資金案件在通城縣人民法院刑事審判庭公開(kāi)審理。

今年4月，當(dāng)?shù)厝嗣穹ㄔ鹤鞒鲂淌屡袥Q：該院院長(zhǎng)以虛開(kāi)發(fā)票的手段，騙取醫(yī)?；穑渲屑人旖痤~697897.54元，未遂金額238189.89元，構(gòu)成詐騙罪，判處有期徒刑四年六個(gè)月，并處罰金五萬(wàn)元。

以上這些案例之所以典型，在于其計(jì)劃周密、分工明確、欺騙性高。而面對(duì)花樣翻新且日益隱蔽的騙保行為，國(guó)家醫(yī)保局等部門持續(xù)升級(jí)監(jiān)管手段，致力于構(gòu)建常態(tài)化的高壓監(jiān)管體系。

9月24日，國(guó)家醫(yī)療保障局發(fā)布《關(guān)于開(kāi)展醫(yī)?；鸸芾硗怀鰡?wèn)題專項(xiàng)整治“百日行動(dòng)”的通知》（以下簡(jiǎn)稱《通知》），決定自今年9月24日至12月31日，在全國(guó)范圍內(nèi)開(kāi)展為期百日的醫(yī)保基金管理突出問(wèn)題專項(xiàng)整治行動(dòng)。

此次“百日行動(dòng)”聚焦三大治理重點(diǎn)：

同時(shí)，國(guó)家醫(yī)保局于9月發(fā)布新規(guī)草案，明確規(guī)定醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)解除醫(yī)保協(xié)議前，醫(yī)保部門可對(duì)其過(guò)去1-2年的醫(yī)保結(jié)算費(fèi)用進(jìn)行核查，以防止機(jī)構(gòu)通過(guò)“主動(dòng)退保”來(lái)逃避監(jiān)管。

隨著監(jiān)管技術(shù)逐漸走向“數(shù)字化”，醫(yī)院的騙保警戒線也在被逐漸拉高，騙保、醫(yī)保違規(guī)行為都將無(wú)所遁形，這為廣大醫(yī)療機(jī)構(gòu)拉響警報(bào)：無(wú)論是有預(yù)謀的騙保，還是日常經(jīng)營(yíng)中常見(jiàn)的醫(yī)保違規(guī)，都需要盡快自查、主動(dòng)規(guī)避。此外，對(duì)于廣大依賴醫(yī)保的機(jī)構(gòu)來(lái)說(shuō)，還要盡快探索多元化發(fā)展路徑，從“被動(dòng)應(yīng)對(duì)”轉(zhuǎn)向“主動(dòng)管理”轉(zhuǎn)型，脫離醫(yī)保“依賴”，不讓醫(yī)保決定醫(yī)院發(fā)展的命運(yùn)。

醫(yī)客說(shuō)

醫(yī)?；鸩皇恰疤粕狻保t(yī)療行業(yè)容不得“蛀蟲”

【責(zé)編】醫(yī)客君

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