在心血管疾病防治領(lǐng)域，我們正站在一個(gè)范式轉(zhuǎn)變的十字路口。長期以來，我們依賴高血壓、高膽固醇、吸煙等傳統(tǒng)風(fēng)險(xiǎn)因素來預(yù)測和預(yù)防動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病。然而，為什么仍有大量患者在嚴(yán)格控制這些指標(biāo)后，病情依然進(jìn)展甚至發(fā)生心梗？由復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院葛均波院士、錢菊英教授、戴能教授發(fā)表在Cardiology Plus 2025 年第二期上的這篇觀點(diǎn)文章，為我們指明方向：從基于風(fēng)險(xiǎn)因素的間接管理，轉(zhuǎn)向以動(dòng)脈粥樣硬化斑塊評(píng)估為核心的直接管理。

一、 傳統(tǒng)模式的困境：風(fēng)險(xiǎn)因素并非全貌

自上世紀(jì)50年代的弗明漢研究以來，識(shí)別和干預(yù)心血管風(fēng)險(xiǎn)因素已成為基石。文章指出，盡管支撐當(dāng)前臨床算法的心血管疾病危險(xiǎn)因素與動(dòng)脈粥樣硬化的進(jìn)展有關(guān)，但它們無法完全捕捉導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈疾病（CAD）進(jìn)展復(fù)雜的病理生理過程。大量臨床數(shù)據(jù)顯示，即使患者低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）水平控制得很好，斑塊仍可能進(jìn)展，心血管事件依然發(fā)生。

二、新范式的核心：將治療決策建立在動(dòng)脈影像之上

基于以上認(rèn)知，作者倡導(dǎo)的管理新范式應(yīng)運(yùn)而生。其核心在于，利用先進(jìn)的影像學(xué)技術(shù)，直接觀察和評(píng)估患者冠狀動(dòng)脈內(nèi)的斑塊負(fù)荷、性質(zhì)和活動(dòng)度，從而實(shí)現(xiàn)真正的精準(zhǔn)醫(yī)療。

圖1. 動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病治療的新范式

如上圖所示，新舊范式的對(duì)比一目了然：

A. 當(dāng)前模式（基于人群風(fēng)險(xiǎn)）： 治療決策依賴于風(fēng)險(xiǎn)計(jì)算器得出的概率分?jǐn)?shù)，可能導(dǎo)致低風(fēng)險(xiǎn)患者的過度治療和高風(fēng)險(xiǎn)患者的治療不足。

B. 未來模式（基于個(gè)性化風(fēng)險(xiǎn)）： 治療決策直接依據(jù)冠狀動(dòng)脈CT血管成像等影像學(xué)發(fā)現(xiàn)。如果影像顯示有明確斑塊，無論傳統(tǒng)風(fēng)險(xiǎn)分?jǐn)?shù)如何，都應(yīng)啟動(dòng)強(qiáng)化預(yù)防治療。

三、 關(guān)鍵技術(shù)支撐：冠狀動(dòng)脈 CTA 與人工智能

在這一范式轉(zhuǎn)變中，冠狀動(dòng)脈 CT 血管成像扮演了主角。它是一種無創(chuàng)、高效的檢查手段，不僅能清晰顯示冠脈狹窄程度，更能精確量化斑塊負(fù)荷、區(qū)分斑塊類型（如鈣化斑塊、非鈣化斑塊），甚至能通過評(píng)估冠周脂肪組織衰減來間接反映血管壁的炎癥狀態(tài)——這是心血管事件的另一個(gè)關(guān)鍵殘余風(fēng)險(xiǎn)。

文章提到了多項(xiàng)重磅臨床研究來佐證 CTA 的價(jià)值。如：SCOT-HEART 研究、CAUGHT-CAD 隨機(jī)臨床試驗(yàn)。

更令人振奮的是，人工智能的介入正在加速這一進(jìn)程。AI可以自動(dòng)、快速地進(jìn)行斑塊體積定量分析，并通過機(jī)器學(xué)習(xí)模型，整合臨床數(shù)據(jù)和斑塊特征，將風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測提升到前所未有的精度。

四、 新范式的巨大潛力與未來展望

這種以動(dòng)脈為中心的新策略，能帶來多重獲益：

實(shí)現(xiàn)真正的個(gè)性化醫(yī)療：避免“一刀切”，做到該強(qiáng)化治療的絕不遺漏，該簡化治療的避免過度。

改善醫(yī)患溝通與治療依從性：當(dāng)患者親眼看到自己血管內(nèi)的斑塊時(shí)，對(duì)風(fēng)險(xiǎn)的理解和接受度會(huì)大大提高，從而更積極地堅(jiān)持藥物治療和生活方式改善。

優(yōu)化醫(yī)療資源配置：通過精準(zhǔn)識(shí)別高危人群，將有限的醫(yī)療資源用于最需要的患者，有望降低總體心血管事件發(fā)生率和醫(yī)療成本。

當(dāng)然，作者也客觀指出，除了 SCOT-HEART 等少數(shù)研究，目前能證明這種影像學(xué)指導(dǎo)策略直接改善硬終點(diǎn)（如死亡率）的隨機(jī)對(duì)照數(shù)據(jù)仍有限，這也導(dǎo)致了現(xiàn)有指南推薦力度不足。但曙光已現(xiàn)，SCOT-HEART 2 和 TRANSFORM 等更多大型臨床試驗(yàn)正在進(jìn)行中，它們的成果將為未來指南的更新提供關(guān)鍵證據(jù)，有望正式確立冠狀動(dòng)脈 CTA 在心血管疾病一級(jí)預(yù)防中的核心地位。

總結(jié)

這篇文獻(xiàn)清晰地描繪了動(dòng)脈粥樣硬化管理領(lǐng)域的演進(jìn)藍(lán)圖。從關(guān)注上游的“風(fēng)險(xiǎn)因素”到直擊病灶的“動(dòng)脈斑塊”，這不僅是技術(shù)的進(jìn)步，更是治療哲學(xué)的根本轉(zhuǎn)變——從概率性的群體預(yù)防，邁向可視化的精準(zhǔn)干預(yù)。對(duì)于臨床醫(yī)生和患者而言，一個(gè)更直觀、更精準(zhǔn)、更高效的心血管病防治新時(shí)代正在到來。

引用本文：Dai, Neng1,2; Qian, Juying1,2; Ge, Junbo1,2,*. From risk factor modification to arterial-centered therapy: advancing a paradigm shift in atherosclerosis management. Cardiology Plus 10(2):p 83-86, April-June 2025.

DOI: 10.1097/CP9.0000000000000117

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