2025年11月，美國(guó)臨床內(nèi)分泌學(xué)會(huì)（AACE）發(fā)布了科學(xué)聲明，更新了成人肥胖/脂肪相關(guān)慢性?。ˋdiposity-Based Chronic Disease, ABCD）的評(píng)估和治療路徑，共11部分，本文整理了部分重點(diǎn)內(nèi)容。

原文鏈接：https://www.endocrinepractice.org/article/S1530-891X(25)00977-2/fulltext

ABCD篩查與診斷流程

ABCD的診斷包含人體測(cè)量與臨床評(píng)估兩個(gè)組成部分：人體測(cè)量用于評(píng)估肥胖程度，臨床評(píng)估用于判定疾病嚴(yán)重程度及肥胖對(duì)健康與生活質(zhì)量的影響。

人體測(cè)量

使用BMI進(jìn)行初步篩查，然后通過(guò)體格檢查確認(rèn)脂肪過(guò)度堆積情況。腰圍和腰高比是反應(yīng)心血管代謝健康的中心性肥胖指標(biāo)。必要時(shí)，采用雙能X線(xiàn)吸收測(cè)定法、生物電阻抗法、MRI等輔助手段評(píng)估體成分、脂肪分布。

臨床解讀BMI時(shí)需考慮肌肉量、水腫、軟組織等非脂肪組織對(duì)體重的影響。需特別關(guān)注存在肌少癥或該病風(fēng)險(xiǎn)的患者。

臨床評(píng)估

根據(jù)肥胖相關(guān)并發(fā)癥（ORCD）的風(fēng)險(xiǎn)、存在及嚴(yán)重程度對(duì)疾病進(jìn)行臨床分期。AACE推薦了一種簡(jiǎn)單的分期方法：

• 1期：無(wú)ORCD，但存在發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，需通過(guò)治療干預(yù)防止體重進(jìn)一步增加及并發(fā)癥發(fā)生；

• 2期：存在輕中度ORCD；

• 3期：患者至少伴有一種重度ORCD。

個(gè)體化治療方案

個(gè)體化治療方案的制定基于ABCD的臨床分期。干預(yù)方式與強(qiáng)度應(yīng)與疾病分期相匹配。個(gè)體化方案的制定需重點(diǎn)評(píng)估以下七大要素：

1.既往有兒童早期肥胖（5歲前發(fā)?。┖?或早期多食，應(yīng)考慮進(jìn)行基因檢測(cè)，并咨詢(xún)肥胖的特定單基因或綜合性病因；

2.繼發(fā)性病因或醫(yī)源性因素，如促進(jìn)體重增加的藥物、內(nèi)分泌疾病、殘疾/行動(dòng)不便以及其他疾??；

3.治療并發(fā)癥使用了會(huì)導(dǎo)致體重增加的藥物（如胰島素、磺脲類(lèi)等）；

4.內(nèi)在體重偏見(jiàn)與污名化對(duì)生活質(zhì)量的影響，及其對(duì)治療的潛在阻礙；

5.是否存在抑郁癥、焦慮癥和飲食失調(diào)等心理障礙，這些可能需要干預(yù)；

6.影響健康的社會(huì)因素、健康素養(yǎng)以及獲得醫(yī)療保健和資源的機(jī)會(huì)；

7.患者的求診動(dòng)機(jī)、治療目標(biāo)及飲食運(yùn)動(dòng)方面的個(gè)人文化偏好。

ABCD患者終生患病，需長(zhǎng)期隨訪。接受治療后，代謝適應(yīng)的病理生理機(jī)制可能會(huì)導(dǎo)致體重反彈，而體重反彈常與ORCD的加重或復(fù)發(fā)相關(guān)。因此需要制定個(gè)性化的體重維持方案，可以通過(guò)持續(xù)監(jiān)測(cè)、生活方式支持、藥物治療和隨訪，針對(duì)環(huán)境、行為和生理機(jī)制進(jìn)行干預(yù)，以減輕不良健康后果。

ABCD患者療效評(píng)估與減重目標(biāo)

以并發(fā)癥為中心的治療中，為實(shí)現(xiàn)預(yù)期臨床健康結(jié)局通常需要達(dá)到一定的減重目標(biāo)范圍。但需注意，任何干預(yù)措施的個(gè)體臨床療效均存在差異。治療目標(biāo)始終是為每位患者實(shí)現(xiàn)其臨床改善所需的足量減重。

治療約3個(gè)月后，應(yīng)評(píng)估藥物療效：

• 若體重下降未達(dá)5%，則長(zhǎng)期療效可能不足，需調(diào)整治療方案，包括強(qiáng)化生活方式干預(yù)、更換藥物或聯(lián)合用藥。

• 體重下降≥5%的患者應(yīng)繼續(xù)當(dāng)前治療，但若持續(xù)隨訪期間未達(dá)到并發(fā)癥改善目標(biāo)，則需考慮強(qiáng)化治療。治療強(qiáng)度（包括初始及持續(xù)治療階段）應(yīng)與疾病嚴(yán)重程度（臨床分期）相匹配。

• 體重下降≥15%表明藥物療效可有效預(yù)防或改善多種并發(fā)癥。

ABCD患者手術(shù)治療

代謝與減肥手術(shù)被認(rèn)為是ABCD的高效治療方式，如袖狀胃切除術(shù)、Roux-en-Y胃旁路術(shù)及單吻合口胃旁路術(shù)等，尤其適用于3級(jí)肥胖（BMI≥40 kg/m2）或2級(jí)肥胖（BMI≥35 kg/m2）伴有并發(fā)癥的患者。

目前主流術(shù)式為袖狀胃切除術(shù)與Roux-en-Y胃旁路術(shù)，均有中長(zhǎng)期安全性與療效證據(jù)。其他術(shù)式包括膽胰轉(zhuǎn)流十二指腸轉(zhuǎn)位術(shù)、單吻合口胃旁路術(shù)及可調(diào)節(jié)胃束帶術(shù)，但可調(diào)節(jié)胃束帶術(shù)因長(zhǎng)期療效欠佳已較少使用。

當(dāng)前減重手術(shù)多采用微創(chuàng)方式（腹腔鏡或機(jī)器人輔助）。短期內(nèi)鏡治療（如胃內(nèi)球囊）療效有限且缺乏長(zhǎng)期獲益證據(jù)，但可作為藥物聯(lián)合治療的輔助手段。長(zhǎng)期以來(lái)，BMI≥40 kg/m2或BMI≥35 kg/m2伴并發(fā)癥被視為手術(shù)指征閾值。美國(guó)代謝與減重外科學(xué)會(huì)及國(guó)際肥胖與代謝病外科聯(lián)合會(huì)當(dāng)前推薦：BMI≥35.0 kg/m2（無(wú)論是否伴有并發(fā)癥）或BMI 30.0-34.9 kg/m2合并嚴(yán)重心血管代謝疾?。ㄈ?型糖尿病、心血管?。┑某赡昊颊撸蛇x擇減重手術(shù)。

ABCD患者行為與生活方式干預(yù)策略

飲食

雖然減重需通過(guò)改變能量平衡來(lái)消耗儲(chǔ)存脂肪，但單純強(qiáng)調(diào)"熱量攝入與消耗"會(huì)低估肥胖病理生理的復(fù)雜性，并加劇污名化。減重需要保證攝入足夠的宏量與微量營(yíng)養(yǎng)素。營(yíng)養(yǎng)干預(yù)應(yīng)聚焦食物質(zhì)量與營(yíng)養(yǎng)密度，在社會(huì)心理文化規(guī)范與個(gè)人偏好框架下盡量減少超加工食品與高能量密度食物的攝入。

目前的多種飲食模式（地中海飲食、DASH飲食、低碳水化合物飲食等）尚未發(fā)現(xiàn)某種的宏量營(yíng)養(yǎng)素組成優(yōu)于其他方案。最有效的飲食干預(yù)取決于個(gè)人長(zhǎng)期堅(jiān)持的能力。多種飲食模式缺乏超過(guò)2-3年的安全性數(shù)據(jù)，僅地中海飲食被證實(shí)具有長(zhǎng)期心血管效益；代餐計(jì)劃及進(jìn)食/禁食時(shí)間方案亦可與任何個(gè)性化飲食干預(yù)方案結(jié)合實(shí)施。

運(yùn)動(dòng)

對(duì)于肥胖人群，尤其是剛開(kāi)始進(jìn)行體育鍛煉的人，很難達(dá)到各種指南中推薦的體育活動(dòng)目標(biāo)?？梢愿鶕?jù)患者偏好和能力，遵循兩條原則制定個(gè)性化活動(dòng)方案：從低強(qiáng)度開(kāi)始，根據(jù)耐受程度緩慢增加強(qiáng)度；任何活動(dòng)都比不活動(dòng)好。

睡眠

睡眠健康是肥胖及相關(guān)并發(fā)癥防治的重要維度，需向患者充分宣導(dǎo)充足睡眠與節(jié)律健康的重要性。建議對(duì)典型癥狀、頸圍較大（男性>43cm、女性>40.5cm）或高危人群進(jìn)行阻塞性睡眠呼吸暫停（OSA）篩查。

心理健康

AACE建議在肥胖患者臨床評(píng)估、分期及個(gè)體化治療方案中納入內(nèi)在體重偏見(jiàn)評(píng)估。

抑郁、焦慮和暴食障礙在肥胖人群中的發(fā)生率顯著高于普通人群，部分患者需優(yōu)先進(jìn)行心理干預(yù)以確保治療方案生效。建議將心理篩查和認(rèn)知行為療法作為內(nèi)在體重偏見(jiàn)患者長(zhǎng)期隨訪的組成部分，通過(guò)轉(zhuǎn)診或多學(xué)科團(tuán)隊(duì)合作提供整體照護(hù)。

并發(fā)癥為導(dǎo)向的藥物優(yōu)先級(jí)體系

心血管代謝并發(fā)癥

糖尿病前期與糖尿病預(yù)防

因其顯著的減重、降糖及改善血脂、血壓、炎癥等心臟代謝上的獲益，司美格魯肽或替爾泊肽被推薦為需預(yù)防糖尿病的患者的首選藥物。利拉魯肽和芬特明/托吡酯療效顯著，但為二線(xiàn)藥物。奧利司他為三線(xiàn)藥物。

2型糖尿病

因其減重幅度、糖化血紅蛋白達(dá)標(biāo)率及較低的低血糖風(fēng)險(xiǎn)，替爾泊肽與司美格魯肽為2型糖尿病合并肥胖患者的一線(xiàn)治療藥物。利拉魯肽和芬特明/托吡酯作為二線(xiàn)藥物。奧利司他與納曲酮/安非他酮為三線(xiàn)藥物。

主要不良心血管事件

司美格魯肽是目前唯一經(jīng)心血管結(jié)局試驗(yàn)證實(shí)可降低非糖尿病肥胖患者主要不良心血管事件風(fēng)險(xiǎn)的藥物。替爾泊肽相關(guān)試驗(yàn)的事后分析提示其可能具有心血管保護(hù)作用。利拉魯肽相關(guān)研究顯示對(duì)2型糖尿病合并肥胖患者有心血管保護(hù)效益。奧利司他、納曲酮/安非他酮及芬特明/托吡酯尚無(wú)證據(jù)表明其具有心血管保護(hù)作用。

代謝功能障礙相關(guān)脂肪性肝炎（MASH）

因其改善肝臟組織學(xué)及纖維化作用，司美格魯肽與替爾泊肽被推薦為MASH首選藥物。任何實(shí)現(xiàn)5%-10%及以上減重的干預(yù)措施均可預(yù)期改善肝臟脂肪變性。

高血壓/血壓控制

合并高血壓的ABCD患者，首選替爾泊肽和司美格魯肽，芬特明/托吡酯緩釋劑緊隨其后。利拉魯肽與奧利司他為二線(xiàn)藥物。

慢性腎病

司美格魯肽被推薦為慢性腎病首選藥物。1.8mg利拉魯肽對(duì)2型糖尿病患者同樣具有腎臟保護(hù)作用。針對(duì)替爾泊肽腎功能影響試驗(yàn)正在進(jìn)行中，既往2型糖尿病試驗(yàn)的事后分析預(yù)期其存在積極作用。

射血分?jǐn)?shù)保留心衰

相關(guān)研究顯示替爾泊肽可改善此類(lèi)患者的癥狀、身體功能及臨床結(jié)局（如緊急就診或住院需求），司美格魯肽也可改善癥狀和身體功能。

生物力學(xué)并發(fā)癥

骨關(guān)節(jié)炎

司美格魯肽被推薦為肥胖合并膝骨關(guān)節(jié)炎患者的首選藥物。體重減輕超過(guò)5%可改善骨關(guān)節(jié)炎癥狀。

OSA

研究顯示其可改善OSA癥狀及呼吸暫停低通氣指數(shù)，因此替爾泊肽和芬特明/托吡酯為OSA合并ABCD患者的首選藥物。替爾泊肽已由FDA批準(zhǔn)用于肥胖合并中重度OSA的成人患者。

其他癥狀改善

托吡酯、芬特明/托吡酯、利拉魯肽和司美格魯肽對(duì)暴食癥/食物渴求有改善作用，納曲酮/安非他酮可能有效但證據(jù)不一致。

其他：托吡酯可治療偏頭痛、納曲酮和GLP-1受體激動(dòng)劑可用于治療酒精依賴(lài)、安非他酮可輔助戒煙。

雖未專(zhuān)門(mén)探討減重術(shù)后藥物干預(yù)，但肥胖藥物可用于術(shù)后體重維持。

肥胖藥物治療的個(gè)體化應(yīng)用

臨床用藥需考慮ORCD、與肥胖無(wú)關(guān)的合并癥、潛在不良事件進(jìn)行個(gè)體化藥物選擇：

參考文獻(xiàn)：Endocr Pract. 2025 Nov;31(11):1351-1394. doi: 10.1016/j.eprac.2025.07.017.