作者：醫(yī)法匯

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案情簡介

患者牛先生（59歲），因右膝關(guān)節(jié)、小腿、左胸疼痛及功能障礙到康復(fù)醫(yī)院住院治療，入院診斷為右脛骨平臺(tái)骨折、右腓骨頸骨折、右肘關(guān)節(jié)脫位、右橈骨頭骨折、右尺骨冠突骨折、左側(cè)6-10肋骨骨折、支氣管哮喘、高血壓病(3級(jí)高危)。醫(yī)院給予其康復(fù)治療。1月后凌晨2時(shí)57分，患者哮喘突然急性發(fā)作，胸悶，喘息，呼吸困難，繼則口唇面部紫紺，意識(shí)障礙，呼吸、心跳停止，醫(yī)院給予心電監(jiān)護(hù)、吸氧、徒手心肺復(fù)蘇等搶救措施，患者無復(fù)蘇征象。

醫(yī)生急呼120請上級(jí)醫(yī)院急診科出診，上級(jí)醫(yī)院醫(yī)師到場后診視患者，生命垂危無生命體征，心電圖檢查無波形，臨床死亡。上級(jí)醫(yī)院簽發(fā)居民死亡醫(yī)學(xué)證明(推斷)書顯示，死亡原因?yàn)橹夤芟蟀l(fā)作。未尸檢?；颊呒覍僬J(rèn)為，患者發(fā)病時(shí)，醫(yī)院搶救不及時(shí)，導(dǎo)致患者死亡，起訴要求康復(fù)醫(yī)院賠償各項(xiàng)損失共計(jì)127萬余元。

法院審理

訴訟中，甲鑒定中心因無法明確患者的根本死因?yàn)橛刹挥枋芾怼Ｒ诣b定中心鑒定意見認(rèn)為，患者是因車禍所致?lián)p傷而康復(fù)治療住院，既往有高血壓史、支氣管哮喘病史10余年，曾先后多次住院治療，長期噴霧硫酸沙丁胺醇治療?；颊咦≡?0天起時(shí)感胸悶、呼吸困難，少許咳嗽，醫(yī)方予氨溴索加生理鹽水霧化吸入、加用復(fù)方甲氧那敏片等治療。事發(fā)當(dāng)日凌晨1時(shí)57分，突然哮喘發(fā)作，胸悶，呼吸困難，自行噴霧沙丁醇?xì)忪F劑，繼則口唇面部紫紺，意識(shí)障礙，呼吸、心跳停止，予心肺復(fù)蘇等搶救措施，至當(dāng)日3時(shí)20分，經(jīng)搶救無效宣布臨床死亡。綜合分析，患者符合因支氣管哮喘急性發(fā)作致呼吸循環(huán)衰竭死亡。

醫(yī)方未盡注意義務(wù)，對患者支氣管哮喘發(fā)作治療病史收集不全，影響了對其哮喘病情嚴(yán)重程度的預(yù)判。未請呼吸內(nèi)科會(huì)診，未使用支氣管擴(kuò)張劑和激素等相關(guān)治療。搶救記錄中沒有反應(yīng)病情變化過程，沒有記錄具體時(shí)間點(diǎn)時(shí)患者的生命體征、肺部體征；未進(jìn)行氣管插管和機(jī)械通氣；未使用支氣管擴(kuò)張劑和激素。病歷記錄不規(guī)范，如關(guān)鍵病情變化時(shí)間點(diǎn)記錄錯(cuò)誤及前后矛盾，未見有尸體解剖告知書。鑒于患者疾病發(fā)生發(fā)展迅速，且限于該院醫(yī)療水平，其死亡主要與自身疾病相關(guān)，過錯(cuò)系同等原因(過錯(cuò)參與度為45%-55%)。

康復(fù)醫(yī)院不服，認(rèn)為進(jìn)行尸體檢驗(yàn)是醫(yī)療損害鑒定的必經(jīng)程序，患者沒有進(jìn)行尸體解剖，無法明確根本死因，鑒定程序嚴(yán)重違法。作為康復(fù)專科醫(yī)院，對于前來進(jìn)行工傷康復(fù)的患者已經(jīng)盡到了注意義務(wù)，并根據(jù)患者的病情變化及時(shí)撥打了120，不存在過錯(cuò)。醫(yī)方也沒有告知患者家屬進(jìn)行尸體解剖的義務(wù)。鑒定中心回函及鑒定人出庭意見為，鑒定中心經(jīng)醫(yī)患雙方同意，根據(jù)病歷資料進(jìn)行死亡原因分析及醫(yī)療損害鑒定，沒有違反鑒定程序。死因分析屬于法醫(yī)病理類的鑒定范疇，且死因鑒定的情況不會(huì)影響本案的鑒定結(jié)論。

一審法院認(rèn)為，居民死亡醫(yī)學(xué)證明（推斷）書顯示，患者的死亡原因是“支氣管哮喘大發(fā)作”，醫(yī)方在質(zhì)證時(shí)明確表示“真實(shí)性、合法性確認(rèn)，沒有進(jìn)行死亡原因鑒定的必要”。鑒定意見書與居民死亡醫(yī)學(xué)證明（推斷）書記載的死亡原因基本相符，故本案有無進(jìn)行死因鑒定，對醫(yī)方是否存在醫(yī)療過錯(cuò)的鑒定結(jié)論沒有影響。尸檢的告知義務(wù)是患者死亡后產(chǎn)生的義務(wù)，與患者的死亡結(jié)果無直接因果關(guān)系，且現(xiàn)醫(yī)患雙方實(shí)際對患者的死亡原因沒有爭議，即使醫(yī)方存在此項(xiàng)過錯(cuò)，也不影響本案醫(yī)療過錯(cuò)的參與度。結(jié)合鑒定意見認(rèn)定醫(yī)方承擔(dān)50%的責(zé)任，判決賠償患方各項(xiàng)損失共計(jì)66萬余元。

醫(yī)患雙方均不服，提起上訴?；挤秸J(rèn)為《護(hù)理記錄》記載患者發(fā)病前1小時(shí)有護(hù)士查房，而監(jiān)控錄像顯示事發(fā)前兩個(gè)小時(shí)開始至患者發(fā)病無護(hù)士查房。醫(yī)方捏造查房事實(shí)，護(hù)士擅離職守，錯(cuò)過及時(shí)搶救的時(shí)機(jī)，應(yīng)按同等責(zé)任最高比例即55%承擔(dān)賠償責(zé)任?？祻?fù)醫(yī)院認(rèn)為，死亡原因不存在爭議是認(rèn)定事實(shí)錯(cuò)誤，醫(yī)療損害鑒定必須進(jìn)行死亡原因鑒定。二審法院判決駁回上訴，維持原判。

法律簡析

醫(yī)療糾紛訴訟中，醫(yī)療損害鑒定意見往往決定著訴訟的走向與最終結(jié)局。當(dāng)一份不利的鑒定意見擺在面前，醫(yī)療機(jī)構(gòu)如何應(yīng)對，不僅考驗(yàn)著其臨陣的訴訟技巧，更深刻地揭示了其內(nèi)在的管理水平與風(fēng)險(xiǎn)防控體系。本案的核心爭議焦點(diǎn)之一在于，未進(jìn)行尸檢是否導(dǎo)致醫(yī)療損害鑒定程序違法？

在醫(yī)療糾紛案件中，尸檢常被醫(yī)療機(jī)構(gòu)視為厘清責(zé)任的關(guān)鍵籌碼。從法律規(guī)范層面來看，我國現(xiàn)行法律法規(guī)并未將尸體檢驗(yàn)設(shè)定為醫(yī)療損害鑒定的強(qiáng)制性前提，即尸檢并非醫(yī)療損害鑒定的必經(jīng)程序。當(dāng)醫(yī)患雙方對患者死亡原因無實(shí)質(zhì)性爭議，或根據(jù)現(xiàn)有病歷資料足以判斷醫(yī)療行為是否存在過錯(cuò)及與損害后果的因果關(guān)系時(shí)，完全可以不經(jīng)尸檢直接進(jìn)行醫(yī)療損害鑒定?，F(xiàn)有法規(guī)也只是規(guī)定，在醫(yī)患雙方當(dāng)事人不能確定死因或者對死因有異議的情況下，應(yīng)當(dāng)在患者死亡后48小時(shí)內(nèi)進(jìn)行尸檢；具備尸體凍存條件的，可以延長至7日。該規(guī)定的立法本意在于固定證據(jù)、避免死因爭議無法解決，而非為所有醫(yī)療死亡案件的鑒定設(shè)置一道不可逾越的門檻。

是否進(jìn)行尸檢，在很大程度上取決于案件是否存在死因不明或死因爭議這一前提條件。本案中，法院查明醫(yī)患雙方實(shí)際對患者的死亡原因沒有爭議，且醫(yī)方在質(zhì)證時(shí)已明確表示對居民死亡醫(yī)學(xué)證明（推斷）書的“真實(shí)性、合法性確認(rèn)，沒有進(jìn)行死亡原因鑒定的必要”。這一陳述在法律上構(gòu)成了“自認(rèn)”，即醫(yī)患雙方對死亡原因這一基礎(chǔ)事實(shí)達(dá)成了共識(shí)，消除了死因不明的狀態(tài)。此時(shí)，訴訟的焦點(diǎn)便從患者因何而死轉(zhuǎn)向了醫(yī)方的診療行為是否存在過錯(cuò)，診療行為的過錯(cuò)是否與患者的死亡之間存在因果關(guān)系。

鑒定機(jī)構(gòu)在此基礎(chǔ)上的鑒定工作，其核心任務(wù)在于審查病歷資料所反映的診療全過程，判斷醫(yī)方對這位已知患有嚴(yán)重支氣管哮喘的患者，是否盡到了與其專業(yè)水平相應(yīng)的評估、預(yù)見、預(yù)防和搶救義務(wù)。因此，鑒定機(jī)構(gòu)依據(jù)現(xiàn)有病歷資料，結(jié)合專業(yè)知識(shí)進(jìn)行分析論證，其鑒定程序并未違法。醫(yī)方在同意以此為基礎(chǔ)進(jìn)行鑒定后，又因鑒定意見對己不利而反口質(zhì)疑鑒定程序的合法性，此種策略在訴訟中通常難以得到法庭的支持，反而可能給法官留下不誠信的印象。鑒定程序合法性并不依賴于尸檢是否進(jìn)行，而在于是否遵循了法定的鑒定程序和方法。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)尊重專業(yè)鑒定意見，除非有充分證據(jù)證明鑒定程序違法或結(jié)論明顯依據(jù)不足。

另外，作為醫(yī)療機(jī)構(gòu)無論其級(jí)別與?？菩再|(zhì)如何，一旦接收患者住院，便確立了一種全面的醫(yī)療服務(wù)合同關(guān)系，其核心義務(wù)在于為患者提供符合醫(yī)療管理規(guī)范、保障其生命安全的醫(yī)療服務(wù)。這意味著康復(fù)醫(yī)院的責(zé)任并不僅限于實(shí)施康復(fù)訓(xùn)練，更延伸至對患者整體健康狀況的監(jiān)護(hù)，以及對已知基礎(chǔ)性疾病可能引發(fā)的急性風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行預(yù)見和準(zhǔn)備的義務(wù)。病歷是記錄診療過程、反映醫(yī)療行為的唯一載體，在醫(yī)療訴訟中是最為核心的證據(jù)。鑒定意見指出的搶救記錄過于簡略、時(shí)間點(diǎn)混亂等病歷管理存在的諸多漏洞，不僅使鑒定專家難以客觀評估搶救的及時(shí)性和有效性，也在法庭上嚴(yán)重削弱了醫(yī)方陳述的可信度，成為其敗訴的重要推手。法院和鑒定機(jī)構(gòu)并不會(huì)因醫(yī)院是康復(fù)?？贫档推鋵τ诒Ｕ匣颊呋旧踩鶓?yīng)盡到的注意標(biāo)準(zhǔn)和搶救責(zé)任。

醫(yī)療損害責(zé)任的認(rèn)定，核心是診療行為的合法性與合理性，病歷質(zhì)量、診療規(guī)范、訴訟應(yīng)對等環(huán)節(jié)的任何疏漏，都可能導(dǎo)致敗訴。在醫(yī)療糾紛訴訟中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的應(yīng)訴能力與醫(yī)療質(zhì)量同等重要。醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須摒棄重治療、輕合規(guī)的觀念，從診療規(guī)范、病歷管理、風(fēng)險(xiǎn)防控、訴訟應(yīng)對等全維度構(gòu)建合規(guī)體系。才能在保障患者權(quán)益的同時(shí)，防范法律風(fēng)險(xiǎn)，最終促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)和醫(yī)患關(guān)系的和諧發(fā)展。

（本文系醫(yī)法匯原創(chuàng)，根據(jù)真實(shí)案例改編，為保護(hù)當(dāng)事人隱私均采用化名）