不久前

四川省人民政府公布了

四川自貢九鼎大樓“7·17”重大火災(zāi)

事故調(diào)查報(bào)告

通過(guò)調(diào)取事發(fā)現(xiàn)場(chǎng)公共場(chǎng)所視頻

及目擊者手機(jī)拍攝畫(huà)面

詢(xún)問(wèn)事故相關(guān)人員和火場(chǎng)親歷者

梳理并還原了

火災(zāi)成因、蔓延成災(zāi)經(jīng)過(guò)

事故回顧

2024年7月17日晚上6點(diǎn)多，四川省自貢市九鼎大樓發(fā)生火災(zāi)，消防員到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)后迅速組成多路滅火救援力量分別從各個(gè)通道進(jìn)入火場(chǎng)內(nèi)部滅火救人。

晚上10時(shí)20分明火被撲滅，消防員從起火建筑內(nèi)搜救轉(zhuǎn)移出91名被困人員，其中，16人遇難、39人受傷，過(guò)火面積5929平方米。

直接原因

火災(zāi)直接原因是一個(gè)廢品回收人員找了一群無(wú)證的工人，使用液化氣切割自動(dòng)扶梯，高溫熔渣掉落在了超市違規(guī)搭建的小庫(kù)房，剛好小庫(kù)房里堆放了大量的衣物紙箱，高溫的熔渣引燃了這些紙箱、衣物等可燃物所致。

還原起火蔓延成災(zāi)全過(guò)程

事故調(diào)查組通過(guò)搜集

事發(fā)現(xiàn)場(chǎng)目擊者的手機(jī)拍攝畫(huà)面

和周邊公共場(chǎng)所視頻

梳理并還原了

起火、蔓延、成災(zāi)全過(guò)程

2024年7月17日18時(shí)多，自貢九鼎大樓里，人們?cè)诔欣镄蓍e購(gòu)物，5樓臺(tái)球廳和6樓茶餐廳在正常營(yíng)業(yè)，里面聚集了不少顧客。

18時(shí)08分37秒，透過(guò)超市“休閑食品”區(qū)后面的門(mén)簾可以看到，庫(kù)房?jī)?nèi)有微弱的火光閃爍。

18時(shí)10分20秒，超市內(nèi)部應(yīng)急廣播播報(bào)了火情，提示大家及時(shí)撤離。一名穿藍(lán)色短袖的女子聽(tīng)到應(yīng)急廣播并察覺(jué)到了異常，她徑自走向火光處，當(dāng)她掀開(kāi)門(mén)簾發(fā)現(xiàn)火情后，迅速呼叫人員撤離。

此時(shí)，大量濃煙開(kāi)始在庫(kù)房?jī)?nèi)聚集。如果這時(shí)超市員工采用滅火器滅火，還能將火情控制在庫(kù)房?jī)?nèi)，但是他們并沒(méi)有這么做。肆虐的濃煙從庫(kù)房的縫隙里冒出，向其他區(qū)域蔓延，很快就灌滿整個(gè)超市。

在負(fù)1層至5層中庭煙囪效應(yīng)作用下，時(shí)間僅僅過(guò)去2分多鐘，大火就失去控制并沿中庭快速蔓延到5樓臺(tái)球廳，由于5層與6層之間樓梯間防火門(mén)處于常開(kāi)狀態(tài)，濃煙烈火沿中庭蔓延到5層后，很快就從6層茶餐廳的進(jìn)出口處噴涌而出。

很快黑煙就突破樓下的外窗向樓上蔓延，人們沿著茶餐廳搭建平臺(tái)外走廊向另一側(cè)逃離。茶餐廳6樓的人們快速?zèng)_過(guò)濃煙區(qū)沿著樓梯向茶餐廳臨時(shí)搭建平臺(tái)逃生避險(xiǎn)。

負(fù)1層至6層均有過(guò)火痕跡

起火點(diǎn)在哪里

通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查

調(diào)查組很快就排除了

放火、電氣、自燃、吸煙等因素

那么，究竟是什么原因

引發(fā)的這起火情？

據(jù)了解，事發(fā)前，超市負(fù)責(zé)人王某與九鼎集團(tuán)日常管理負(fù)責(zé)人許某商議將超市從負(fù)1層搬至地上1層，并擴(kuò)大經(jīng)營(yíng)面積。隨后，九鼎集團(tuán)找來(lái)從事廢品收購(gòu)的劉某建，由劉某建臨時(shí)找來(lái)幾個(gè)人對(duì)建筑部分自動(dòng)扶梯和1層中庭的8樘防火卷簾進(jìn)行拆除作業(yè)。臨時(shí)找來(lái)的拆除施工人員均沒(méi)有經(jīng)過(guò)相關(guān)培訓(xùn)，也沒(méi)有相關(guān)從業(yè)資格證，更不了解動(dòng)火作業(yè)安全注意事項(xiàng)。

扶梯拆卸切割工人 劉某建：一次都沒(méi)拆過(guò)，我跟他說(shuō)過(guò)的，我沒(méi)拆過(guò)電梯。

就這樣，在沒(méi)有取得動(dòng)火作業(yè)審批的情況下，幾個(gè)既不了解扶梯基本結(jié)構(gòu)也沒(méi)有任何拆卸經(jīng)驗(yàn)的人臨時(shí)搭建成一個(gè)草臺(tái)班子，開(kāi)始野蠻且盲目地拆除作業(yè)。

調(diào)查發(fā)現(xiàn)，切割作業(yè)時(shí)正處于營(yíng)業(yè)期間，現(xiàn)場(chǎng)沒(méi)有防護(hù)措施，也沒(méi)有清理作業(yè)點(diǎn)周邊可燃物，更沒(méi)有配備足夠的滅火設(shè)備和設(shè)置現(xiàn)場(chǎng)安全員，導(dǎo)致切割產(chǎn)生的高溫熔渣多次引燃扶梯踏步下面的油漬和側(cè)面包裝的木板等可燃物，施工人員僅使用盆裝水澆滅。

而這一次，起火的是切割點(diǎn)下方的負(fù)一層超市小庫(kù)房。

據(jù)國(guó)家消防救援局消防監(jiān)督司一級(jí)指揮長(zhǎng)王天瑞介紹：工人在切割自動(dòng)扶梯的作業(yè)點(diǎn)，剛好又在孔洞的上方，大量高溫熔渣順著孔洞直接掉落在了小倉(cāng)庫(kù)柱子旁邊的衣物、紙張等可燃物上面，火焰順著這根柱子迅速向四周蔓延擴(kuò)大成災(zāi)。

經(jīng)綜合分析認(rèn)定起火原因?yàn)椋壕哦瘓F(tuán)違規(guī)組織無(wú)資格人員拆除自動(dòng)扶梯，未對(duì)動(dòng)用明火實(shí)行安全管理，作業(yè)人員野蠻施工，在氣割自動(dòng)扶梯金屬部件時(shí)，高溫熔渣噴濺掉落到負(fù)一層中庭步梯、自動(dòng)扶梯下方超市庫(kù)房?jī)?nèi)，引燃堆放的衣物、紙箱等可燃物造成火災(zāi)。

哪些因素導(dǎo)致火勢(shì)迅速蔓延？

調(diào)查發(fā)現(xiàn)

切割人員發(fā)現(xiàn)起火后

用干粉滅火器和少量盆裝水

沒(méi)能將大火撲滅就逃離現(xiàn)場(chǎng)

沒(méi)有第一時(shí)間撥打119報(bào)警

和通知九鼎大樓物業(yè)管理部門(mén)

超市員工發(fā)現(xiàn)后

組織人員疏散逃生并報(bào)警

但沒(méi)有組織初起火災(zāi)撲救

延誤了最佳處置時(shí)間

起火時(shí)

九鼎大樓只有一名保安

兼消防控制室值班人員在場(chǎng)

沒(méi)有組織撲救初起火災(zāi)

火勢(shì)迅速在建筑內(nèi)肆意蔓延

負(fù)一樓超市頂棚

違規(guī)使用可燃易燃的彩鋼板裝修

這種彩鋼板

中間加了聚苯乙烯的材料

燃燒速度快

調(diào)查組還發(fā)現(xiàn)，起火建筑的消防設(shè)施不能聯(lián)動(dòng)，大樓中庭防火卷簾有的被拆除，有的沒(méi)有下降，就這樣一道道安全防線的破壞，讓這棟正在運(yùn)行的大樓處于不設(shè)防狀態(tài)，濃煙烈火沒(méi)有任何阻擋，由中庭向其他區(qū)域肆意蔓延擴(kuò)大。

調(diào)查組在進(jìn)一步調(diào)查中了解到：

九鼎大樓在建設(shè)過(guò)程中，諸多涉及消防安全的建設(shè)事項(xiàng)和內(nèi)容被隨意刪減、違規(guī)調(diào)整，使得建筑體量與安全設(shè)防等級(jí)不匹配，形成了“先天性”隱患，增加了火災(zāi)風(fēng)險(xiǎn)。

另外，在建筑內(nèi)、外部裝飾裝修及消防設(shè)施改造中，相關(guān)企業(yè)均沒(méi)有依法依規(guī)主動(dòng)申報(bào)，由于裝修改造工程源頭監(jiān)管不力，又形成新的“先天性”隱患。

諸多因素疊加耦合進(jìn)一步降低了建筑消防安全設(shè)防標(biāo)準(zhǔn)，終成大患。

為何負(fù)一層起火

造成五層16人遇難呢？

數(shù)值模擬結(jié)果顯示，在火災(zāi)發(fā)生4分多鐘后，大樓2層區(qū)域平均溫度500℃；大樓5層臺(tái)球廳、樓梯間、廚房最高溫度分別達(dá)到150℃、200℃、124℃，均超過(guò)成年人耐受閾值60℃的兩倍以上。大量的高溫有毒濃煙在煙囪效應(yīng)的作用下，迅速向建筑各樓層蔓延。

為何負(fù)一層起火造成五層16人遇難呢？

火災(zāi)發(fā)生后，中庭機(jī)械排煙系統(tǒng)沒(méi)有啟動(dòng)，火災(zāi)自動(dòng)報(bào)警系統(tǒng)也無(wú)法聯(lián)動(dòng)報(bào)警，導(dǎo)致5層臺(tái)球廳的人們并不知道濃煙烈火正一步步向他們逼近！

通過(guò)公共場(chǎng)所視頻可以看到，5樓臺(tái)球廳的人們發(fā)現(xiàn)煙氣后，沒(méi)有立即進(jìn)行疏散逃生，而是在駐足觀望，導(dǎo)致他們失去了疏散逃生的最佳時(shí)機(jī)。

由于5層臺(tái)球廳與中庭之間的防火卷簾頂部沒(méi)有封堵，隔墻與頂棚之間有縫隙，加上臺(tái)球廳沒(méi)有排煙設(shè)施，導(dǎo)致快速涌入的煙氣無(wú)法排出，高溫有毒濃煙直接將整個(gè)臺(tái)球廳的人們重重包圍。

員工打開(kāi)這個(gè)門(mén)沒(méi)有關(guān)閉，大量有毒高溫濃煙持續(xù)涌入，也是造成臺(tái)球廳內(nèi)人員死亡的一個(gè)重要原因。

▌來(lái)源：中國(guó)消防