不久前

四川省人民政府公布了

四川自貢九鼎大樓“7·17”重大火災(zāi)

事故調(diào)查報告

通過調(diào)取事發(fā)現(xiàn)場公共場所視頻

及目擊者手機拍攝畫面

詢問事故相關(guān)人員和火場親歷者

梳理并還原了

火災(zāi)成因、蔓延成災(zāi)經(jīng)過

事故回顧

2024年7月17日晚上6點多，四川省自貢市九鼎大樓發(fā)生火災(zāi)，消防員到達現(xiàn)場后迅速組成多路滅火救援力量分別從各個通道進入火場內(nèi)部滅火救人。

晚上10時20分明火被撲滅，消防員從起火建筑內(nèi)搜救轉(zhuǎn)移出91名被困人員，其中，16人遇難、39人受傷，過火面積5929平方米。

直接原因

火災(zāi)直接原因是一個廢品回收人員找了一群無證的工人，使用液化氣切割自動扶梯，高溫熔渣掉落在了超市違規(guī)搭建的小庫房，剛好小庫房里堆放了大量的衣物紙箱，高溫的熔渣引燃了這些紙箱、衣物等可燃物所致。

還原起火蔓延成災(zāi)全過程

事故調(diào)查組通過搜集

事發(fā)現(xiàn)場目擊者的手機拍攝畫面

和周邊公共場所視頻

梳理并還原了

起火、蔓延、成災(zāi)全過程

2024年7月17日18時多，自貢九鼎大樓里，人們在超市里休閑購物，5樓臺球廳和6樓茶餐廳在正常營業(yè)，里面聚集了不少顧客。

18時08分37秒，透過超市“休閑食品”區(qū)后面的門簾可以看到，庫房內(nèi)有微弱的火光閃爍。

18時10分20秒，超市內(nèi)部應(yīng)急廣播播報了火情，提示大家及時撤離。一名穿藍色短袖的女子聽到應(yīng)急廣播并察覺到了異常，她徑自走向火光處，當(dāng)她掀開門簾發(fā)現(xiàn)火情后，迅速呼叫人員撤離。

此時，大量濃煙開始在庫房內(nèi)聚集。如果這時超市員工采用滅火器滅火，還能將火情控制在庫房內(nèi)，但是他們并沒有這么做。肆虐的濃煙從庫房的縫隙里冒出，向其他區(qū)域蔓延，很快就灌滿整個超市。

在負1層至5層中庭煙囪效應(yīng)作用下，時間僅僅過去2分多鐘，大火就失去控制并沿中庭快速蔓延到5樓臺球廳，由于5層與6層之間樓梯間防火門處于常開狀態(tài)，濃煙烈火沿中庭蔓延到5層后，很快就從6層茶餐廳的進出口處噴涌而出。

很快黑煙就突破樓下的外窗向樓上蔓延，人們沿著茶餐廳搭建平臺外走廊向另一側(cè)逃離。茶餐廳6樓的人們快速沖過濃煙區(qū)沿著樓梯向茶餐廳臨時搭建平臺逃生避險。

負1層至6層均有過火痕跡

起火點在哪里

通過現(xiàn)場調(diào)查

調(diào)查組很快就排除了

放火、電氣、自燃、吸煙等因素

那么，究竟是什么原因

引發(fā)的這起火情？

據(jù)了解，事發(fā)前，超市負責(zé)人王某與九鼎集團日常管理負責(zé)人許某商議將超市從負1層搬至地上1層，并擴大經(jīng)營面積。隨后，九鼎集團找來從事廢品收購的劉某建，由劉某建臨時找來幾個人對建筑部分自動扶梯和1層中庭的8樘防火卷簾進行拆除作業(yè)。臨時找來的拆除施工人員均沒有經(jīng)過相關(guān)培訓(xùn)，也沒有相關(guān)從業(yè)資格證，更不了解動火作業(yè)安全注意事項。

扶梯拆卸切割工人 劉某建：一次都沒拆過，我跟他說過的，我沒拆過電梯。

就這樣，在沒有取得動火作業(yè)審批的情況下，幾個既不了解扶梯基本結(jié)構(gòu)也沒有任何拆卸經(jīng)驗的人臨時搭建成一個草臺班子，開始野蠻且盲目地拆除作業(yè)。

調(diào)查發(fā)現(xiàn)，切割作業(yè)時正處于營業(yè)期間，現(xiàn)場沒有防護措施，也沒有清理作業(yè)點周邊可燃物，更沒有配備足夠的滅火設(shè)備和設(shè)置現(xiàn)場安全員，導(dǎo)致切割產(chǎn)生的高溫熔渣多次引燃扶梯踏步下面的油漬和側(cè)面包裝的木板等可燃物，施工人員僅使用盆裝水澆滅。

而這一次，起火的是切割點下方的負一層超市小庫房。

據(jù)國家消防救援局消防監(jiān)督司一級指揮長王天瑞介紹：工人在切割自動扶梯的作業(yè)點，剛好又在孔洞的上方，大量高溫熔渣順著孔洞直接掉落在了小倉庫柱子旁邊的衣物、紙張等可燃物上面，火焰順著這根柱子迅速向四周蔓延擴大成災(zāi)。

經(jīng)綜合分析認定起火原因為：九鼎集團違規(guī)組織無資格人員拆除自動扶梯，未對動用明火實行安全管理，作業(yè)人員野蠻施工，在氣割自動扶梯金屬部件時，高溫熔渣噴濺掉落到負一層中庭步梯、自動扶梯下方超市庫房內(nèi)，引燃堆放的衣物、紙箱等可燃物造成火災(zāi)。

哪些因素導(dǎo)致火勢迅速蔓延？

調(diào)查發(fā)現(xiàn)

切割人員發(fā)現(xiàn)起火后

用干粉滅火器和少量盆裝水

沒能將大火撲滅就逃離現(xiàn)場

沒有第一時間撥打119報警

和通知九鼎大樓物業(yè)管理部門

超市員工發(fā)現(xiàn)后

組織人員疏散逃生并報警

但沒有組織初起火災(zāi)撲救

延誤了最佳處置時間

起火時

九鼎大樓只有一名保安

兼消防控制室值班人員在場

沒有組織撲救初起火災(zāi)

火勢迅速在建筑內(nèi)肆意蔓延

負一樓超市頂棚

違規(guī)使用可燃易燃的彩鋼板裝修

這種彩鋼板

中間加了聚苯乙烯的材料

燃燒速度快

調(diào)查組還發(fā)現(xiàn)，起火建筑的消防設(shè)施不能聯(lián)動，大樓中庭防火卷簾有的被拆除，有的沒有下降，就這樣一道道安全防線的破壞，讓這棟正在運行的大樓處于不設(shè)防狀態(tài)，濃煙烈火沒有任何阻擋，由中庭向其他區(qū)域肆意蔓延擴大。

調(diào)查組在進一步調(diào)查中了解到：

九鼎大樓在建設(shè)過程中，諸多涉及消防安全的建設(shè)事項和內(nèi)容被隨意刪減、違規(guī)調(diào)整，使得建筑體量與安全設(shè)防等級不匹配，形成了“先天性”隱患，增加了火災(zāi)風(fēng)險。

另外，在建筑內(nèi)、外部裝飾裝修及消防設(shè)施改造中，相關(guān)企業(yè)均沒有依法依規(guī)主動申報，由于裝修改造工程源頭監(jiān)管不力，又形成新的“先天性”隱患。

諸多因素疊加耦合進一步降低了建筑消防安全設(shè)防標準，終成大患。

為何負一層起火

造成五層16人遇難呢？

數(shù)值模擬結(jié)果顯示，在火災(zāi)發(fā)生4分多鐘后，大樓2層區(qū)域平均溫度500℃；大樓5層臺球廳、樓梯間、廚房最高溫度分別達到150℃、200℃、124℃，均超過成年人耐受閾值60℃的兩倍以上。大量的高溫有毒濃煙在煙囪效應(yīng)的作用下，迅速向建筑各樓層蔓延。

為何負一層起火造成五層16人遇難呢？

火災(zāi)發(fā)生后，中庭機械排煙系統(tǒng)沒有啟動，火災(zāi)自動報警系統(tǒng)也無法聯(lián)動報警，導(dǎo)致5層臺球廳的人們并不知道濃煙烈火正一步步向他們逼近！

通過公共場所視頻可以看到，5樓臺球廳的人們發(fā)現(xiàn)煙氣后，沒有立即進行疏散逃生，而是在駐足觀望，導(dǎo)致他們失去了疏散逃生的最佳時機。

由于5層臺球廳與中庭之間的防火卷簾頂部沒有封堵，隔墻與頂棚之間有縫隙，加上臺球廳沒有排煙設(shè)施，導(dǎo)致快速涌入的煙氣無法排出，高溫有毒濃煙直接將整個臺球廳的人們重重包圍。

員工打開這個門沒有關(guān)閉，大量有毒高溫濃煙持續(xù)涌入，也是造成臺球廳內(nèi)人員死亡的一個重要原因。

來源：央視新聞