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并非所有肺炎都是肺炎

撰文 | 思穎

普通感冒還是肺炎？

八月的一個(gè)下午，發(fā)熱診室的門被推開，一個(gè)年輕人快步走了進(jìn)來。他個(gè)頭不小，氣色卻不佳，滿臉倦容，咳嗽不斷，手里還攥著一張寫著“38.7℃”的體溫單。

“醫(yī)生，我是不是感冒了？這幾天老發(fā)熱，還咳嗽?！?/p>

在門診，這樣的患者再常見不過。發(fā)熱、咳嗽、乏力，幾乎每天都能遇到。胸部CT提示左肺炎癥（見圖1），血常規(guī)和炎癥指標(biāo)也支持“感染”。年輕人、急性起病、影像學(xué)表現(xiàn)為炎癥：典型的社區(qū)獲得性肺炎。

醫(yī)生心里暗想：這類患者，用上抗生素，三五天就該明顯好轉(zhuǎn)。于是，常規(guī)抗感染方案很快就啟動(dòng)了。然而，故事的發(fā)展遠(yuǎn)比想象中復(fù)雜。

圖1

撲朔迷離：治療為何無效？

患者接受了靜脈注射左氧氟沙星和止咳化痰治療?？蓭滋爝^去了，他的病情不僅沒緩解，反而愈加奇怪：

1、體溫居高不下，最高達(dá)39℃；

2、咳嗽頻繁，影響睡眠；

3、動(dòng)脈血?dú)怙@示血氧分壓降低，血氧飽和度僅92%；

4、血液化驗(yàn)發(fā)現(xiàn)低鈉血癥；

5、更讓人頭疼的是，常見病原體檢測(cè)幾乎全是陰性：新冠核酸、流感甲乙型、支原體抗體、其他呼吸道常見病毒均為陰性。痰培養(yǎng)也未見明確致病菌。

一個(gè)典型的“肺炎”，用了抗生素卻毫無起色。醫(yī)生們開始疑惑：難道用藥不對(duì)？還是病因另有玄機(jī)？

抽絲剝繭：真兇漸漸浮現(xiàn)

患者病情遲遲未見好轉(zhuǎn)，而此時(shí)復(fù)查的血液檢查卻提供了新的線索：患者的單核細(xì)胞比例持續(xù)升高，炎癥指標(biāo)CRP上升到27mg/L，白介素-6也輕度增高。

這些指標(biāo)并不像細(xì)菌性肺炎那么典型，反而讓人心生疑惑。于是，團(tuán)隊(duì)決定進(jìn)一步追查。關(guān)鍵轉(zhuǎn)折來自一次特殊檢測(cè)——結(jié)核感染T細(xì)胞檢測(cè)。結(jié)果令人意外：306 pg/mL，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于正常值。

“難道是結(jié)核？”醫(yī)生心頭一緊。

為了驗(yàn)證，隨即給患者安排了痰涂片抗酸染色。顯微鏡下，幾條紅色的細(xì)長(zhǎng)抗酸桿菌清晰可見。最終，GeneXpert檢測(cè)進(jìn)一步鎖定：結(jié)核分枝桿菌DNA陽性。

真兇終于浮出水面?；颊叩玫牟皇欠窝?，而是結(jié)核。

結(jié)核的偽裝術(shù)：它為什么能騙過醫(yī)生？

很多人以為結(jié)核是慢性病，常表現(xiàn)為長(zhǎng)期咳嗽、咯血消瘦和胸片有空洞。但現(xiàn)實(shí)中，結(jié)核往往會(huì)換一副面孔出現(xiàn)。

這一次，它就披上了“急性肺炎”的外衣。在影像學(xué)上：只是片狀炎癥陰影，缺少典型的空洞。在實(shí)驗(yàn)室檢查中：白細(xì)胞不高，CRP也只是輕度至中度升高。在臨床表現(xiàn)中：咳嗽、發(fā)熱、乏力，與普通肺炎幾乎無異。醫(yī)學(xué)上稱之為結(jié)核的“非典型表現(xiàn)”。

除此之外，有研究顯示，在結(jié)核高負(fù)擔(dān)地區(qū)，結(jié)核誤診為肺炎的比例并不低，尤其是年輕患者，更容易讓人掉以輕心[1]。世界衛(wèi)生組織也強(qiáng)調(diào)：在“抗生素治療無效的肺炎”患者中，應(yīng)考慮結(jié)核[2]。

破局：抗結(jié)核治療奏效

確診后，醫(yī)生們立即調(diào)整治療：采用異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇的聯(lián)合方案；加用鏈霉素進(jìn)行強(qiáng)化；同時(shí)護(hù)肝，減少藥物副作用。幾天后，患者的體溫逐漸下降，咳嗽明顯緩解，血氧恢復(fù)正常。病房里，緊繃的氣氛終于緩和下來。

不是所有肺炎都是肺炎，治療無效時(shí)我們要警惕。根據(jù)世界衛(wèi)生組織的數(shù)據(jù)，2023年全球結(jié)核病新發(fā)病例數(shù)超過1000萬例，依舊是威脅人類健康的重要疾病。在我國這樣的高負(fù)擔(dān)地區(qū)，對(duì)“假肺炎”的警惕尤為重要。除此之外，結(jié)核在青壯年人群中也高發(fā)，起病急時(shí)更容易被誤認(rèn)為肺炎，因此更需要提高警惕[3]。

而且影像學(xué)表現(xiàn)也未必可靠，肺部炎癥影像可能是結(jié)核的偽裝。對(duì)醫(yī)生來說，保持警惕與耐心，往往比抗生素更重要；對(duì)患者而言，及時(shí)就診與復(fù)查，是避免延誤的關(guān)鍵。

參考文獻(xiàn)：

[1]Waitt CJ, Squire SB. A systematic review of risk factors for death in adults during and after tuberculosis treatment. Int J Tuberc Lung Dis. 2011;15(7):871-885.

[2]WHO Guidelines Approved by the Guidelines Review Committee. WHO consolidated guidelines on tuberculosis: Module 3: Diagnosis – Rapid diagnostics for tuberculosis detection. Geneva: World Health Organization 2024.

[3]Zumla A, George A, Sharma V, et al. WHO's 2013 global report on tuberculosis: successes, threats, and opportunities. Lancet. 2013;382(9907):1765-1767.

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本文來源：醫(yī)學(xué)界感染頻道

責(zé)任編輯：葉子

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