上消化道出血急診診治流程

根據(jù)急診“降階梯思維”理念，按照“3次評估，2次治療”對急性上消化道出血進行急診診治，流程詳情見圖1。

注：GBS為格拉斯哥-布拉奇福德評分；PPl為質(zhì)子泵抑制劑；EGVB為食管胃底靜脈曲張破裂出血；CTA為計算機斷層掃描血管造影術(shù)

圖1 急性上消化道出血急診診治流程

緊急評估、診斷與分層救治

1.緊急評估

首先應(yīng)評估患者意識，氣道、呼吸和循環(huán)。

（1）意識評估：判斷意識，意識障礙既提示嚴重失血，也是誤吸的高危因素。

（2）氣道評估：評估氣道通暢性及梗阻的風險。

（3）呼吸評估：評估呼吸頻率、節(jié)律、用力及血氧飽和度。

（4）循環(huán)評估：監(jiān)測心率、血壓、尿量及末梢灌注情況。條件允許時行有創(chuàng)血流動力學監(jiān)測。

2.診斷

典型嘔血、黑便或便血表現(xiàn)的患者，容易診斷。胃液、嘔吐物或大便潛血陽性提示可能為出血患者。存在活動性出血、循環(huán)衰竭、呼吸衰竭、意識障礙、誤吸、或格拉斯哥-布拉奇福德出血評分＞1分（表1）中任意一項應(yīng)考慮為危險性急性上消化道出血。

表1 GBS系統(tǒng)

注：GBS為格拉斯哥-布拉奇福德評分，最高得分為23分；1 mmHg=0.133 kPa

3.分層救治

根據(jù)危險程度對急性上消化道出血患者進行分層救治，危險性出血應(yīng)在急診診治。綜合臨床表現(xiàn)可將患者危險程度分為5層，分別為極高危、高危、中危、低危和極低危，根據(jù)危險程度分級入相應(yīng)區(qū)域診治（表2）。

表2 急性上消化道出血危險程度分層

注：在保證醫(yī)療安全的前提下，根據(jù)本地區(qū)及醫(yī)院醫(yī)療環(huán)境與資源進行適當調(diào)整；休克指數(shù)a=心率/收縮壓；0.5表示血容量正常；1為輕度休克，失血量20%~30%；＞1為中度休克，失血量30%~40%；＞1.5為重度休克，失血量40%~50%；＞2為極重度休克，失血量＞50%；GBS為格拉斯哥-布拉奇福德譯分

緊急處置

常規(guī)措施“OMI ”，即吸氧（oxygen）、監(jiān)護（monitoring）和建立靜脈通路（intravenous）。持續(xù)監(jiān)測心電圖、血壓、血氧飽和度。有意識障礙或休克的患者，可留置尿管記錄尿量。嚴重出血患者應(yīng)開放至少兩條靜脈通路（最少18 G），必要時中心靜脈置管。對意識障礙、呼吸或循環(huán)衰竭的患者，應(yīng)注意氣道保護，預(yù)防誤吸。必要時給予氧療或人工通氣支持，并開始復(fù)蘇治療。

1.容量復(fù)蘇

參考創(chuàng)傷大出血的復(fù)蘇理念，出血未控制時采用限制性液體復(fù)蘇和允許性低血壓復(fù)蘇策略，建議收縮壓維持在80~90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）為宜。血壓恢復(fù)至出血前基線水平，脈搏＜100次/min，尿量＞0.5 ml/（kg·h），意識清楚，無顯著脫水面容，動脈血乳酸恢復(fù)正常等表現(xiàn)，提示容量復(fù)蘇充分。此外，靜脈曲張破裂出血輸液需謹慎，過度輸液可能加重出血。

2.輸血

應(yīng)考慮輸血情況：收縮壓＜90 mmHg；心率＞110次/分；血紅蛋白（Hb）＜70 g/L；血細胞比容＜25%或出現(xiàn)失血性休克。

輸注血小板的策略：非活動性出血和血流動力學穩(wěn)定時無需輸注血小板，活動性出血且血小板計數(shù)＜50×109/L應(yīng)輸注血小板。

對于急性大量出血，需立即啟動當?shù)卮罅枯斞桨高M行輸血。預(yù)先設(shè)定比例的血液制品（例如紅細胞、血漿及血小板的比例為1:1:1）及使用輔助藥物如鈣劑，可提供生存獲益。

應(yīng)個體化權(quán)衡輸血風險和獲益，一般采用限制性輸血策略，推薦Hb目標值為70~90 g/L。靜脈曲張出血除肝功能Child C級外需嚴格限制輸血指征Hb＜70 g/L，否則可能會增加病死率。高齡、有基礎(chǔ)心腦血管疾?。ㄈ缂毙怨诿}綜合征、腦卒中或短暫性腦缺血發(fā)作）、血流動力學不穩(wěn)定或持續(xù)大量出血的患者采用限制性輸血策略并不合適，輸血指征可放寬至Hb＜90 g/L或以上，避免由于大量失血可能導(dǎo)致的基礎(chǔ)疾病惡化。

3.血管活性藥物應(yīng)用

血管活性藥物可以在失血性休克導(dǎo)致的嚴重持續(xù)低血壓狀態(tài)下使用。但目前缺乏高水平證據(jù)支持。

4.初始藥物治療

對于不明原因的危險性急性上消化道出血，雖然缺乏足夠證據(jù)支持，但在急診胃鏡干預(yù)可能延遲的情況下，可采取“經(jīng)驗性聯(lián)合用藥”靜脈聯(lián)合應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑（PPI）和生長抑素治療，爭取最大可能性減少出血、嚴重并發(fā)癥及死亡，為內(nèi)鏡或其他后續(xù)治療創(chuàng)造條件。

由于預(yù)防性使用抗生素可以明顯靜脈曲張出血患者的改善預(yù)后，因此在高度懷疑靜脈曲張出血時，應(yīng)預(yù)防性使用抗生素。

全面評估

當患者病情得到控制、生命體征穩(wěn)定時，應(yīng)開始進行全面評估并推測出血病因和部位。

1.動態(tài)監(jiān)測病情變化并判斷是否存在活動性出血，下列情況需考慮有活動性出血。

（1）嘔血、黑便次數(shù)增多，嘔吐物由咖啡色轉(zhuǎn)為鮮紅色或排出的糞便由黑色干便轉(zhuǎn)為暗紅色稀血便，或伴有腸鳴音活躍。

（2）胃管引流液有較多新鮮血。

（3）經(jīng)快速輸液輸血，周圍循環(huán)灌注的表現(xiàn)未見顯著改善，或雖暫時好轉(zhuǎn)而又再惡化，中心靜脈壓仍有波動，稍穩(wěn)定后又再下降。

（4）紅細胞計數(shù)、血紅蛋白與血細胞比容持續(xù)下降，網(wǎng)織紅細胞計數(shù)持續(xù)增高。

（5）補液與尿量足夠的情況下，血尿素氮持續(xù)異?；蛟俅紊摺?/p>

2.病情嚴重程度、臨床干預(yù)需要和預(yù)后評估。

根據(jù)出血表現(xiàn)、生命體征、Hb變化情況和高危因素綜合評估疾病嚴重程度、治療干預(yù)需要和預(yù)后。高危因素包括年齡＞60歲、晚期腫瘤、肝硬化或其他嚴重伴發(fā)疾病、既往有嚴重上消化道出血病史或器械置入史、嘔血、凝血功能障礙、無肝腎疾病但血尿素氮持續(xù)升高等。

進一步診治

全面評估后急診醫(yī)師應(yīng)根據(jù)評估結(jié)果合理選擇下一步診治方法。

1.用藥管理

（1）抑酸藥物

急性非靜脈曲張性上消化道出血常常需要給予抑酸治療。臨床常用的抑酸藥物包括PPI和H2受體拮抗劑。PPI是目前首選的抑酸藥物，建議在內(nèi)鏡干預(yù)前使用PPI，內(nèi)鏡干預(yù)后應(yīng)酌情給予PPI。

（2）降低門靜脈壓力的藥物

對于靜脈曲張性出血的患者，首選藥物治療以降低門靜脈壓力，減少活動性出血。治療藥物包括生長抑素及其類似物和血管加壓素及其類似物。

①生長抑素用法：首劑250 μg靜脈注射后，繼以250 μg/h持續(xù)靜脈輸注。

②奧曲肽用法：首劑50 μg靜脈推注后，繼以50 μg/h持續(xù)靜脈輸注。

③特利加壓素用法：起始劑量為1 mg/4 h緩慢靜脈注射，首劑可加倍。出血停止后可改為1 mg/12 h。

上述3種藥物療程一般為2~5 d。

（3）止血藥物

研究報道，止血藥物對上消化道出血病死率、再出血率沒有改善，應(yīng)慎用。

（4）抗菌藥物

對于肝硬化伴急性上消化道出血患者，預(yù)防性給予抗生素有利于止血，降低再出血和感染的發(fā)生，30 d病死率也更低。應(yīng)根據(jù)當?shù)丶毦退幥闆r合理選擇抗生素。

（5）抗栓藥物

抗栓藥物包括抗血小板和抗凝治療藥物。急性上消化道出血后抗栓藥物是否停用，是一個具有挑戰(zhàn)性的臨床決策。推薦與?？漆t(yī)師共同權(quán)衡出血與缺血的風險，完成個體化評估。一般不宜常規(guī)全部停藥。

2.三腔二囊管

對于食管胃底靜脈曲張破裂出血，如果出血量大，內(nèi)鏡難以治療，可放置三腔二囊管作為短期控制出血和過渡到確定性治療的臨時措施。三腔二囊管放置時間不宜超過3 d，根據(jù)病情8~24 h放氣一次，拔管時機應(yīng)在止血成功后24 h。一般先放氣觀察24 h，若仍無出血即可拔管。

3.急診內(nèi)鏡

內(nèi)鏡是明確急性上消化道出血病因的首選關(guān)鍵檢查，在疾病危險分層及治療中有重要作用。若首次內(nèi)鏡未完全止血，必要時可考慮重復(fù)內(nèi)鏡檢查治療。

對于急性非靜脈曲張性上消化道出血，目前指南建議若無禁忌在出血后24 h內(nèi)進行內(nèi)鏡檢查。靜脈曲張出血常為大出血，輸血、輸液速度遠低于出血速度，應(yīng)在12 h內(nèi)進行內(nèi)鏡檢查?？煽紤]在內(nèi)鏡檢查前30~120 min靜脈輸注紅霉素250 mg以改善內(nèi)鏡視野。

4.腹部CT血管造影（CTA）及其他檢查

對于大出血或活動性出血，若無法行內(nèi)鏡檢查或內(nèi)鏡檢查不能明確病因，可選擇腹部CTA幫助判斷出血來源和原因。此外，腹部CTA不是一項治療措施，需要在輔助診斷獲益和治療延遲風險之間進行權(quán)衡。在治療延遲風險較高的情況下可直接選擇介入檢查治療。

5.介入檢查治療

內(nèi)鏡禁忌或檢查陰性者仍有活動性出血，或藥物及內(nèi)鏡治療出血失敗，或腹部CTA提示出血，可急診介入檢查治療。

6.外科手術(shù)

對于藥物、內(nèi)鏡及介入治療難以控制的持續(xù)性出血，可啟動多學科診治，必要時外科手術(shù)干預(yù)。

參考文獻：

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