曾因價格高昂讓普通患者望而卻步的百萬元CAR-T細(xì)胞療法，在2025年國家醫(yī)保談判中迎來轉(zhuǎn)機(jī)，首次現(xiàn)身談判現(xiàn)場并參與“商保創(chuàng)新藥目錄”價格協(xié)商。

商保創(chuàng)新藥目錄登場，高值藥第三條支付通道開啟

9月20日，國家醫(yī)保局公告第8次醫(yī)保目錄調(diào)整，首次在基本醫(yī)保目錄外增設(shè)商保創(chuàng)新藥目錄，5款CAR-T藥物均過專家評審，此前它們多次進(jìn)基本醫(yī)保目錄未果。

截圖來源：國家醫(yī)療保障局

11月2日，復(fù)星凱瑞等多家CAR-T藥企代表參與“商保創(chuàng)新藥目錄價格協(xié)商”，合源生物的納基奧侖賽注射液談判成功，成為首個借商保路徑取得進(jìn)展的CAR-T產(chǎn)品。過去十年中國創(chuàng)新藥“井噴”，但“支付能力”成患者與新藥間阻礙。

醫(yī)?！氨；尽?，2020-2024年超七成高值創(chuàng)新藥因價高被拒，患者自費(fèi)CAR-T等高價藥壓力大。商保創(chuàng)新藥目錄的設(shè)立，瞄準(zhǔn)了創(chuàng)新藥支付體系痛點(diǎn)。對企業(yè)而言，意味著更明確市場預(yù)期和多元準(zhǔn)入路徑，提供可持續(xù)創(chuàng)新回報機(jī)制，激勵研發(fā)投入。其價格形成機(jī)制采用保密協(xié)商方式，兼顧企業(yè)商業(yè)機(jī)密保護(hù)與國產(chǎn)創(chuàng)新藥國際競爭力。

雙軌并行，CAR-T藥物或叩開醫(yī)保大門

本次國家醫(yī)保談判制度重大突破在于采用“基本醫(yī)保+商保目錄”雙軌并行模式，提供“緩沖區(qū)”，實(shí)現(xiàn)“先商保、后醫(yī)?！睗u進(jìn)式準(zhǔn)入路徑。

今年通過商保目錄形式審查的藥品共121個，其中79個同時申報兩個目錄。此制度設(shè)計既保持基本醫(yī)?！氨；尽倍ㄎ?，又為高價創(chuàng)新藥開辟專門支付通道，實(shí)現(xiàn)多層次保障。商保目錄還配有多項創(chuàng)新支持措施，納入的創(chuàng)新藥可不計入基本醫(yī)保自費(fèi)率指標(biāo)，符合條件的藥品可不納入按病種付費(fèi)范圍，解除醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用高值創(chuàng)新藥的管理顧慮。

截至目前，5款在中國上市的CAR-T藥物通過商業(yè)保險渠道實(shí)現(xiàn)一定報銷覆蓋，主要依賴惠民保、百萬醫(yī)療險、中端醫(yī)療險等支付，合源生物也在其中。

若納基奧侖賽“闖關(guān)”成功，將成為首個進(jìn)入國家醫(yī)保的CAR-T藥物，具有破冰意義。它標(biāo)志醫(yī)保制度從“保基本”向“支持創(chuàng)新”轉(zhuǎn)型，打破“50萬不談、30萬不進(jìn)”的隱性門檻，為高值創(chuàng)新藥支付提供新范式。CAR-T高價藥物若能進(jìn)入醫(yī)保，將增強(qiáng)本土生物醫(yī)藥企業(yè)信心，鼓勵企業(yè)投入高價值細(xì)胞治療研發(fā)，推動療法標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化應(yīng)用，促進(jìn)產(chǎn)業(yè)鏈上下游協(xié)同發(fā)展。

整體而言，CAR-T細(xì)胞藥物能否進(jìn)入醫(yī)保，不僅是藥品準(zhǔn)入事件，更是我國醫(yī)保制度對高值創(chuàng)新藥支付、產(chǎn)業(yè)支持及患者保障能力的綜合體現(xiàn)。一旦成功，將成為我國細(xì)胞治療領(lǐng)域的“醫(yī)保第一藥”，為后續(xù)CAR-T產(chǎn)品納入醫(yī)保提供示范與信心，靜待官方公布。

小結(jié)

醫(yī)保談判推進(jìn)，商保創(chuàng)新藥目錄價格協(xié)商將啟。五款CAR-T、多款罕見病藥等創(chuàng)新藥，靜候通往患者的新徑。商保創(chuàng)新藥目錄誕生，開啟高值藥新支付窗口，標(biāo)志醫(yī)保體系向“多元共付”轉(zhuǎn)型。政策產(chǎn)業(yè)雙驅(qū)動，中國創(chuàng)新藥行業(yè)邁向高質(zhì)量發(fā)展新時代。