【案例背景】

客戶張女士于2025年5月因“右側(cè)輸卵管積水”住院治療。出院后，她持相關(guān)材料向保險(xiǎn)公司提交了理賠申請。保險(xiǎn)公司在審核完其提供的出院小結(jié)（包含較長的既往病史記錄）后，立即啟動了理賠調(diào)查程序。經(jīng)保險(xiǎn)公司調(diào)查發(fā)現(xiàn)，張女士在本次投保前，就曾因同一疾?。ㄓ覀?cè)輸卵管積水）住院治療，且該病史在投保環(huán)節(jié)未進(jìn)行任何健康告知。鑒于張女士投保時(shí)未履行如實(shí)告知義務(wù)，且該未告知事項(xiàng)足以影響承保決定，保險(xiǎn)公司依據(jù)相關(guān)規(guī)定及保險(xiǎn)合同條款，做出了不予給付本次理賠保險(xiǎn)金的決定。

【案例分析】

如實(shí)告知是法定義務(wù)與合同基礎(chǔ)：《中華人民共和國保險(xiǎn)法》第十六條明確規(guī)定，訂立保險(xiǎn)合同時(shí)，投保人應(yīng)就保險(xiǎn)人的詢問事項(xiàng)如實(shí)告知被保險(xiǎn)人的有關(guān)情況。這是保險(xiǎn)合同成立的基礎(chǔ)，也是保險(xiǎn)公司評估風(fēng)險(xiǎn)、決定是否承保及以何種條件承保的關(guān)鍵依據(jù)。

【風(fēng)險(xiǎn)提示】

1.直接誤導(dǎo)承保判斷，埋下風(fēng)險(xiǎn)隱患

投保時(shí)隱瞞重要健康信息，會讓保險(xiǎn)公司基于不完整的風(fēng)險(xiǎn)畫像做出承保決定。例如本應(yīng)加費(fèi)承保、除外相關(guān)疾病責(zé)任，甚至拒絕承保的情況，可能因隱瞞而按“標(biāo)準(zhǔn)體”順利投保，看似“省了事”，實(shí)則為后續(xù)理賠糾紛埋下根源。

2.關(guān)聯(lián)事故直接拒賠，保障形同虛設(shè)

當(dāng)理賠事故與未告知的既往癥相關(guān)，保險(xiǎn)公司可依據(jù)《保險(xiǎn)法》及合同條款，合法拒絕賠付。此時(shí)投保人不僅無法獲得醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償，此前繳納的保費(fèi)也無法發(fā)揮保障作用，相當(dāng)于“白投了?！?。

3.合同解除+保費(fèi)損失，雙重權(quán)益受損

若查明為“故意隱瞞”，保險(xiǎn)公司有權(quán)解除保險(xiǎn)合同，且可不退還已交保費(fèi)。對張女士而言，不僅失去保單保障，多年繳納的保費(fèi)也將無法追回，經(jīng)濟(jì)與保障雙重受損；即便非故意，因重大過失遺漏關(guān)鍵信息，保險(xiǎn)公司同樣有權(quán)解除合同，雖可能退還保費(fèi)，但保障中斷的風(fēng)險(xiǎn)仍無法規(guī)避。

4.情節(jié)嚴(yán)重涉欺詐，面臨法律追責(zé)

若隱瞞行為被認(rèn)定為“保險(xiǎn)欺詐”，除拒賠、解約外，還可能被納入金融信用黑名單，影響后續(xù)貸款、投保等；情節(jié)特別嚴(yán)重的，將依據(jù)《刑法》相關(guān)規(guī)定，承擔(dān)保險(xiǎn)詐騙罪的法律責(zé)任，面臨罰款、拘役甚至有期徒刑。(荔城柜面-石涵)