編者按

動脈粥樣硬化性心血管疾?。ˋSCVD）是我國居民首要死因，而低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）管理是防治關(guān)鍵。當(dāng)前我國ASCVD患者LDL-C達(dá)標(biāo)率仍不理想,臨床降脂治療面臨更大挑戰(zhàn)。在此背景下，臨床藥師的專業(yè)價(jià)值日益凸顯,藥師在血脂全程管理中發(fā)揮著不可替代的作用。 基于此，《藥學(xué)瞭望》“心血管藥學(xué)”專欄應(yīng)運(yùn)而生。

本期作者為天津醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院王瑩副主任藥師，本文系統(tǒng)闡述藥師在ASCVD患者血脂全程管理的專業(yè)價(jià)值與實(shí)踐路徑，為優(yōu)化以患者為中心的ASCVD患者血脂管理提供實(shí)踐指導(dǎo)。

藥師在ASCVD患者全程管理中的核心作用

在ASCVD患者的全程管理中，藥師承擔(dān)多方面關(guān)鍵職責(zé)。藥師可根據(jù)ASCVD患者風(fēng)險(xiǎn)分層、有無合并癥、藥物過敏史及生活習(xí)慣，協(xié)助醫(yī)生為患者選擇合適的藥；通過對潛在藥物相互作用的識別與干預(yù)，保障治療的安全性與有效性；在治療過程中，藥師還可開展系統(tǒng)的用藥教育與隨訪，幫助患者理解治療目標(biāo)與藥物使用方法，從而提升依從性。此外，藥師根據(jù)患者反饋和臨床指標(biāo)，及時(shí)調(diào)整用藥方案，實(shí)現(xiàn)ASCVD患者的精準(zhǔn)用藥與長期健康管理。

01

藥師參與ASCVD患者個(gè)體化降脂用藥方案的制定

●ASCVD風(fēng)險(xiǎn)分層與降脂目標(biāo)設(shè)定

現(xiàn)有的研究證實(shí)LDL-C是ASCVD的主要致病因素，研究表明，ASCVD患者LDL-C每增加一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差（SD），冠心病風(fēng)險(xiǎn)增加16%[1]。ASCVD總體風(fēng)險(xiǎn)評估是血脂干預(yù)決策的基礎(chǔ)。ASCVD患者的風(fēng)險(xiǎn)存在顯著差異，需通過ASCVD風(fēng)險(xiǎn)分層精準(zhǔn)評估風(fēng)險(xiǎn)，并制定相應(yīng)的LDL-C管理靶目標(biāo)值。

不同國內(nèi)外指南及著作對ASCVD不同危險(xiǎn)分層或疾病情況的LDL-C目標(biāo)值存在一定差異（詳見表1），但可以看到，大部分指南中除強(qiáng)調(diào)LDL-C水平需達(dá)靶目標(biāo)外，LDL-C較基線降低幅度＞50%也是重要指標(biāo)之一，是動脈粥樣硬化斑塊逆轉(zhuǎn)的前提[2]?！吨袊芾碇改希?023年）》在結(jié)合國內(nèi)人群特點(diǎn)和最新研究證據(jù)的基礎(chǔ)上，提出超高危人群LDL-C目標(biāo)為＜1.4 mmol/L，極高?；颊週DL-C目標(biāo)為＜1.8mmol/L，且均需較基線下降幅度＞50%[3]。一線的藥學(xué)服務(wù)提供者應(yīng)該熟悉目前血脂管理指南推薦的根據(jù)ASCVD總體風(fēng)險(xiǎn)的降脂目標(biāo)，協(xié)助選擇合適的治療方案。

表1 不同指南ASCVD患者的LDL-C目標(biāo)推薦

注：CCS，慢性冠脈綜合征；ACS，急性冠脈綜合征

●降脂藥物的選擇與聯(lián)合治療策略

由上可知，在制定治療方案時(shí)需要明確患者的基線水平和降脂目標(biāo)，國內(nèi)外指南普遍推薦極高危/超高危ASCVD患者需較基線下降幅度＞50%。需要注意的是，他汀劑量加倍療效增加有限，對于中國人群，與他汀治療相關(guān)的不良反應(yīng)較歐美人群更明顯，部分患者不能耐受較大劑量的他汀治療。因此，2023年中國血脂管理指南推薦中等強(qiáng)度他汀藥物而非高強(qiáng)度他汀為降脂達(dá)標(biāo)的首選治療方案。不同他汀品種及劑量的降脂強(qiáng)度整理如下。[6]（見表2）

表2 不同他汀藥物的LDL-C降幅比較[6]

值得注意的是，對于部分ASCVD患者，他汀類藥物單藥治療無法滿足全部患者的治療需求，仍需聯(lián)合非他汀類藥物進(jìn)行治療。研究證實(shí)，依折麥布與他汀類藥物聯(lián)合時(shí)，LDL-C水平可進(jìn)一步降低18%～20%[7]。此外，前蛋白轉(zhuǎn)化酶枯草溶菌素9（PCSK-9）抑制劑等新型降脂藥物也為難治性高膽固醇血癥提供了新的治療選擇。

表3 降脂治療方案的聯(lián)合應(yīng)用對LDL-C降幅影響[3]

02

藥師對ASCVD患者藥物相互作用管理

個(gè)體化用藥考量

藥師在提供個(gè)體化用藥建議時(shí)，需密切關(guān)注可能存在的藥物相互作用：

? 瑞舒伐他汀部分原型經(jīng)腎排泄，其說明書明確規(guī)定"嚴(yán)重的腎功能損害的患者（肌酐清除率＜30mL/min）"禁用；

他汀類藥物（如阿托伐他汀、辛伐他汀、洛伐他?。┲饕?jīng)細(xì)胞色素P450（CYP3A4）代謝，當(dāng)與CYP3A4抑制劑聯(lián)用時(shí)，會升高他汀血藥濃度，增加肌病、肝損傷風(fēng)險(xiǎn)；

?如與替格瑞洛聯(lián)用時(shí)，辛伐他汀劑量不超過40mg/d；與胺碘酮聯(lián)用時(shí)，辛伐他汀每日劑量需要限制在20mg；與環(huán)孢素、他克莫司、依維莫司、西羅莫司聯(lián)用時(shí)，避免使用匹伐他汀和辛伐他汀，阿托伐他汀不要超過10mg/d、氟伐他汀不超過40mg/d，瑞舒伐他汀不超過5mg/d、普伐他汀不超過40mg/d[8]；

?他汀類藥物需聯(lián)用貝特類藥物首選非諾貝特[8]；

表4 他汀與CYP3A4抑制劑的相互作用及注意事項(xiàng)

03

藥師對患者用藥教育與依從性提升有重要作用

藥師開展ASCVD患者血脂教育與隨訪工作至關(guān)重要，藥師可幫助醫(yī)師共同管理ASCVD患者提高依從性。

藥師可向患者詳細(xì)解釋所用藥物的名稱、劑量、服用方法以及可能出現(xiàn)的副作用，確?；颊叱浞掷斫獠⒄_用藥。其次，定期隨訪能夠及時(shí)了解患者的用藥情況、血脂控制效果以及不良反應(yīng)發(fā)生情況，從而根據(jù)實(shí)際情況調(diào)整治療方案。

04

藥師對降脂藥物療效與不良反應(yīng)監(jiān)測

在監(jiān)測藥物療效方面，藥師可通過定期檢測患者的血脂水平，如LDL-C、總膽固醇等指標(biāo)，與治療前的數(shù)據(jù)進(jìn)行對比，評估降脂藥物是否達(dá)到預(yù)期的降脂效果。若血脂水平未得到有效控制，需分析原因，可能是藥物劑量不足、患者依從性差等情況，進(jìn)而考慮增加藥物劑量、更換藥物種類或聯(lián)合使用其他降脂藥物。

對于不良反應(yīng)的監(jiān)測，藥師告知患者可能出現(xiàn)的常見不良反應(yīng)。如他汀類藥物可能引起的肝功能損害、肌痛等，貝特類藥物可能導(dǎo)致的胃腸道不適等。囑咐患者在用藥過程中如出現(xiàn)任何不適，應(yīng)及時(shí)告知醫(yī)師。

不良反應(yīng)的嚴(yán)重程度不同，處理方式也不同：輕微的不良反應(yīng)，如輕度胃腸道不適，可先觀察，通過調(diào)整服藥時(shí)間（如飯后服用）等方式緩解；若出現(xiàn)嚴(yán)重的不良反應(yīng)，如肝功能明顯異常、橫紋肌溶解等，應(yīng)立即停藥，并及時(shí)與醫(yī)師溝通，調(diào)整用藥方案，以保障患者的用藥安全。

小結(jié)

在ASCVD患者的降脂治療管理過程中，從最初的風(fēng)險(xiǎn)評估、降脂目標(biāo)的設(shè)定，到藥物的選擇、個(gè)體化用藥方案的制定，再到患者教育與隨訪、藥物療效及不良反應(yīng)的監(jiān)測，藥師發(fā)揮著不可或缺的作用。作為醫(yī)療團(tuán)隊(duì)中的一員，藥師與醫(yī)師共同探討患者在治療過程中遇到的問題，共同制定更加科學(xué)合理的治療方案，以提高ASCVD患者的治療依從性和降脂治療效果，降低心血管事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，為患者的健康保駕護(hù)航。

*2023中國血脂管理指南

●超高危人群：發(fā)生過≥2次嚴(yán)重ASCVD事件或發(fā)生過1次嚴(yán)重ASCVD事件，且合并≥2個(gè)高危險(xiǎn)因素

嚴(yán)重ASCVD事件：

(1) 近期ACS病史（＜1年）；

(2) 既往心肌梗死病史（除上述ACS以外）；

(3) 缺血性腦卒中史；

(4) 有癥狀的周圍血管病變，既往接受過血運(yùn)重建或截肢

高危險(xiǎn)因素：

(1) LDL-C ≤ 1.8 mmol/L，再次發(fā)生嚴(yán)重的ASCVD事件；

(2) 早發(fā)冠心?。校?5歲，女＜65歲）；

(3) 家族性高膽固醇血癥或基線LDL-C≥4.9 mmol/L；

(4) 既往有CABG或PCI史；

(5) 糖尿??；

(6) 高血壓；

(7) CKD 3~4期；

(8) 吸煙

●極高危人群：不符合超高危標(biāo)準(zhǔn)的其他ASCVD患者

*2018 AHA/ACC膽固醇管理指南

ASCVD極高危人群的定義為：

（ａ）多個(gè)主要ASCVD事件，或（ｂ）１個(gè)主要ASCVD事件＋多個(gè)高危因素。

主要ASCVD事件包括：12個(gè)月內(nèi)的ACS、近期除ACS外的心梗、既往缺血性卒中、有癥狀的PAD。高危因素包括：年齡≥65歲、雜合子型家族性高膽固醇血癥、非主要ASCVD事件所致CABG或PCI治療史、糖尿病、高血壓、CKD（eGFR 15-59ml/min/1.73m2）、目前吸煙、最大耐受劑量他汀聯(lián)合依折麥布治療后LDL-C仍持續(xù)≥100mg/dL、缺血性心衰等。

*2019ESC/EAS血脂管理指南：2025更新

極高危人群：

（1）ASCVD患者（臨床/影像學(xué)證實(shí)）

（2）SCORE2/SCORE2-OP評估10年CVD風(fēng)險(xiǎn)≥20%

（3）家族性高膽固醇血癥患者合并ASCVD或其它主要危險(xiǎn)因素

（4）嚴(yán)重慢性腎病（eGFR <30mL/min/1.73m2）

（5）糖尿病合并靶器官損害,或合并≥3個(gè)主要危險(xiǎn)因素，或早發(fā)1型糖尿病且病程較長（>20年）

超高危人群：

(1) 接受最大耐受劑量他汀治療期間仍發(fā)生復(fù)發(fā)性血管事件的ASCVD患者

(2) 多血管疾病患者（如同時(shí)存在冠狀動脈疾病和周圍動脈疾?。?/p>

專家簡介

王瑩 天津醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院

藥學(xué)部副主任，

副主任藥師，碩士，MTM藥師

中國智慧藥學(xué)聯(lián)盟理事

中國醫(yī)藥生物技術(shù)協(xié)會醫(yī)院藥學(xué)技術(shù)專業(yè)委員會委員

中國醫(yī)藥新聞信息協(xié)會老年健康服務(wù)專業(yè)委員會委員

天津市醫(yī)療健康學(xué)會第二屆臨床藥學(xué)專業(yè)委員會委員

天津市藥學(xué)會臨床藥學(xué)專業(yè)委員會委員

天津市藥理學(xué)會臨床藥理專業(yè)委員會委員

天津市醫(yī)學(xué)會臨床藥學(xué)分會第二屆委員會青年委員

天津市藥物警戒研究中心研究員

參考文獻(xiàn)：（可上下滑動查看）

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8.Barbara S Wiggins,Joseph J Saseen,Robert L Page, et al. Recommendations for Management of Clinically Significant Drug-Drug Interactions With Statins and Select Agents Used in Patients With Cardiovascular Disease: A Scientific Statement From the American Heart Association.[J]. Circulation, 2016, 134(21): e468-e495.

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