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這類病例初發(fā)表現(xiàn)多為腹瀉、發(fā)熱、嘔吐、驚厥等，臨床要注意識(shí)別

撰文 | 劉一條

今天筆者給大家介紹一名2歲半的重癥腦膜炎患者。患者最初表現(xiàn)為腹瀉、發(fā)熱和易激惹，隨后出現(xiàn)頸部僵硬和反射亢進(jìn)，并且還發(fā)生呼吸衰竭需氣管插管。這究竟怎么回事？讓我們接著往下看！

發(fā)熱腹瀉，炎性指標(biāo)飆升

患兒，男，因“腹瀉、發(fā)熱和易激惹5天”至急診科就診。

患兒家屬描述，5天前患兒突發(fā)腹瀉，呈水樣便，每日7-8次，伴有腹痛。隨后患兒出現(xiàn)高熱，體溫達(dá)38.3度，間歇性發(fā)熱。家屬曾自行給患兒服用對(duì)乙酰氨基酚退熱，患兒發(fā)熱癥狀緩解。但是在此時(shí)間段內(nèi)，患兒逐漸變得易激惹。

入院時(shí)，患兒表現(xiàn)為倦怠和嗜睡，格拉斯哥昏迷評(píng)分（GCS）9分。血壓100/60mmHg，脈搏103次/分鐘。胸部聽(tīng)診顯示正常呼吸音，腹部和心血管檢查無(wú)異常。神經(jīng)系統(tǒng)檢查顯示布氏征陽(yáng)性，全身深腱反射亢進(jìn)，評(píng)分為3+，巴賓斯基征呈陽(yáng)性。

入院第1天，考慮患兒腦膜炎可能性大，除行基礎(chǔ)檢查、血培養(yǎng)外，醫(yī)生還為患兒完善了腦部CT和腦脊液（CSF）檢查。檢查結(jié)果出來(lái)前為患兒經(jīng)驗(yàn)性使用靜脈抗生素治療，予以頭孢曲松75mg/kg/日分次給藥，以及每6小時(shí)20mg/kg萬(wàn)古霉素抗感染。同時(shí)予以乳酸林格液120ml/kg/日，以及地塞米松0.6mg/kg/日對(duì)癥處理。

實(shí)驗(yàn)室檢查示：白細(xì)胞計(jì)數(shù)為21.1×109/L，其中90%為中性粒細(xì)胞，8%為淋巴細(xì)胞，C反應(yīng)蛋白水平大于304mg/L，提示嚴(yán)重細(xì)菌感染可能性更大。其余基礎(chǔ)代謝指標(biāo)均在正常范圍內(nèi)，包括血清尿素、肌酐、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、血清電解質(zhì)、鈣、鎂和人血白蛋白。

CSF常規(guī)檢查報(bào)告示：蛋白質(zhì)水平為374mg/dL，葡萄糖水平為4mg/dL，白細(xì)胞計(jì)數(shù)為白細(xì)胞計(jì)數(shù)1840/mm3，其中96%為中性粒細(xì)胞，10%為淋巴細(xì)胞。可見(jiàn)革蘭陰性桿菌。

頭部CT示患兒腦膜普遍增強(qiáng)（見(jiàn)圖1）。

圖1 箭頭指向?yàn)槟X膜增厚強(qiáng)化部位

常規(guī)抗感染治療無(wú)效，

病情持續(xù)惡化！

醫(yī)生收到報(bào)告后，根據(jù)現(xiàn)有的病史、體格檢查和輔助檢查結(jié)果推測(cè)患兒為感染性疾病，目前已累及腦膜，如不能控制，細(xì)菌極有可能就會(huì)進(jìn)入血液循環(huán)，形成嚴(yán)重菌血癥。

果不其然，入院第2天患兒病情惡化，出現(xiàn)呼吸急促，呼吸頻率為40次/分鐘，血氧飽和度為88%。胸部聽(tīng)診發(fā)現(xiàn)右側(cè)有濕啰音。給予流量5L的氧療，完善胸部X線示雙上肺區(qū)密度增加和右肺門角凸出征相（見(jiàn)圖2）。動(dòng)脈血?dú)夥治鲲@示呼吸性堿中毒，pH值為7.494，二氧化碳分壓為31.5mmHg，氧分壓為79.6mmHg，碳酸氫鹽水平為23.7mmol/L。

圖2 雙上肺區(qū)密度增加和右肺門角凸出征相

入院第3天，患兒病情進(jìn)一步惡化，呼吸衰竭，轉(zhuǎn)至重癥監(jiān)護(hù)室行氣管插管，并從氣管抽吸物中取樣送培養(yǎng)和敏感性測(cè)試。患兒的初步CSF培養(yǎng)報(bào)告在48小時(shí)后顯示傷寒沙門氏菌重度生長(zhǎng)，對(duì)氟喹諾酮類及大環(huán)內(nèi)酯類抗生素敏感。因此，醫(yī)生將抗生素升級(jí)為頭孢哌酮舒巴坦（點(diǎn)擊跳轉(zhuǎn)合理用藥專區(qū)），此時(shí)也停止了地塞米松的使用。

入院第5天，患兒氣管抽吸物培養(yǎng)和敏感性報(bào)告呈好轉(zhuǎn)跡象，病情好轉(zhuǎn)，發(fā)熱峰值和所需氧量均有改善，復(fù)查實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果示白細(xì)胞計(jì)數(shù)為13.1×109/L，CRP水平為15.8mg/dL，較前明顯下降。

入院第7天，患兒無(wú)發(fā)熱，拔管后轉(zhuǎn)回普通病房。查體示血壓110/75mmHg，脈搏70次/分鐘，呼吸25次/分鐘，胸部檢查仍可聞及輕度濕啰音，已開(kāi)始正常進(jìn)食。

入院第8天，患兒病情明顯好轉(zhuǎn)，予以出院帶藥。 出院14天后患兒回訪門診，已完全康復(fù)。

什么是傷寒沙門氏菌？

沙門氏菌是一種重要的食源性病原體，每年全球約有200萬(wàn)人受其影響，導(dǎo)致系統(tǒng)性或腸道感染?？偣灿?500多個(gè)血清型，僅沙門氏菌屬和邦戈利沙門氏菌對(duì)人體具有致病性，可引發(fā)疾病。

傷寒沙門氏菌是一種革蘭氏陰性桿菌，是導(dǎo)致傷寒熱的病原體，其特征為發(fā)熱、頭痛、腹部不適和腹瀉等。除了典型的傷寒癥狀外，傷寒沙門氏菌還可能導(dǎo)致多種腸外并發(fā)癥，包括骨髓炎、心內(nèi)膜炎、肝炎、膽囊炎和腦膜炎，這些并發(fā)癥需要及時(shí)診斷和治療。感染傷寒沙門氏菌后多以腹瀉、發(fā)熱、嘔吐、驚厥等為初發(fā)表現(xiàn)，診斷時(shí)易誤診為上呼吸道感染。

沙門氏菌腦膜炎臨床上該如何識(shí)別？

沙門氏菌腦膜炎在臨床上較為罕見(jiàn)，但病情嚴(yán)重。沙門氏菌主要通過(guò)糞-口傳播，污染的食物或帶菌者為常見(jiàn)傳染源，腸道往往是首發(fā)感染的部位。本病例中，患者可能在配奶環(huán)節(jié)中牛乳或奶瓶被沙門氏菌污染，細(xì)菌在腸道中通過(guò)受損的黏膜和淋巴屏障進(jìn)入血流，再通過(guò)嬰兒尚未健全的血腦屏障侵入顱內(nèi)引起腦膜炎。

沙門氏菌腦膜炎的癥狀與其他類型的腦膜炎相似，病情急劇加劇。臨床癥狀主要包括發(fā)熱、驚厥、嚴(yán)重頭痛、頸部僵硬和神經(jīng)功能缺損。臺(tái)灣進(jìn)行的一項(xiàng)病例系列報(bào)告示沙門氏菌腦膜炎患者63%在住院前出現(xiàn)驚厥，54%在住院期間出現(xiàn)驚厥，這表明驚厥是該疾病的常見(jiàn)癥狀之一。而馬來(lái)西亞進(jìn)行的一項(xiàng)報(bào)告了13例沙門氏菌腦膜炎嬰兒的回顧性研究中，有9例出現(xiàn)驚厥，5例出現(xiàn)腦積水，4例出現(xiàn)硬膜下積液，3例出現(xiàn)膿胸。

目前來(lái)說(shuō)，血培養(yǎng)敏感性、CSF培養(yǎng)敏感性和CSF常規(guī)分析通常用于診斷沙門氏菌腦膜炎。南非一份病例報(bào)告曾揭示沙門氏菌腦膜炎患者CSF中多形核白細(xì)胞增多、球蛋白過(guò)多，蛋白質(zhì)超過(guò)500mg/dl。在我們的病例中，CSF報(bào)告顯示總白細(xì)胞計(jì)數(shù)為1840/mm3，蛋白質(zhì)水平為374mg/dl，與該病例報(bào)告結(jié)果一致。

患沙門氏菌腦膜炎后，確定導(dǎo)致腦膜炎的特定病原體非常重要，根據(jù)敏感性測(cè)試及時(shí)給予適當(dāng)?shù)目股夭拍鼙M快解除患者危機(jī)。

感染傷寒沙門氏菌如何治療？

中國(guó)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015年版）》曾對(duì)相關(guān)傷寒沙門氏菌感染的治療原則及臨床用藥給出具體方案：

一

治療原則

1.患者需隔離，并完善細(xì)菌培養(yǎng)：擬診或確診的患者應(yīng)按腸道傳染病隔離，臨床癥狀消失后，每隔5天取糞便標(biāo)本做細(xì)菌培養(yǎng)，連續(xù)2次培養(yǎng)陰性可解除隔離。

2.抗菌治療前要完善細(xì)菌培養(yǎng)與藥敏試驗(yàn)：在給予抗菌治療前應(yīng)留取血標(biāo)本或糞、尿標(biāo)本進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，獲病原菌后做藥敏試驗(yàn)。必要時(shí)可按藥敏試驗(yàn)結(jié)果調(diào)整用藥。

3.抗菌治療療程一般為10天-14天。病情較重者病程初期可靜脈給藥，病情穩(wěn)定后可改為口服給藥。

4.抗菌治療結(jié)束后仍需隨訪糞、尿培養(yǎng)，以除外帶菌狀態(tài)。如為帶菌者，應(yīng)予治療。

二

臨床用藥

1、目前首選氟喹諾酮類，但兒童和妊娠期、哺乳期患者不宜應(yīng)用。

2、頭孢曲松、頭孢噻肟或阿奇霉素適用于兒童和妊娠期、哺乳期患者以及耐藥菌所致傷寒患者。

3、敏感株仍可選用阿莫西林、氨芐西林、氯霉素等抗生素。新生兒、妊娠期患者及肝功能明顯損害的患者避免應(yīng)用氯霉素。應(yīng)用氯霉素期間應(yīng)定期復(fù)查周圍血象，監(jiān)測(cè)其血液系統(tǒng)毒性。

4、傷寒帶菌者治療可選用阿莫西林或氟喹諾酮類口服，療程6周。

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本文來(lái)源：醫(yī)學(xué)界感染頻道

責(zé)任編輯：葉子

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