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如何精準(zhǔn)揪出并解決易損斑塊……

整理：醫(yī)學(xué)界報道組

審核專家：劉健教授

在中國，心血管疾病患者高達(dá)3.3億，冠心病患者約1139萬，盡管血運重建技術(shù)不斷進(jìn)步，但許多心梗事件并非由嚴(yán)重狹窄的斑塊引發(fā)，而是源于那些“看似不嚴(yán)重”卻極其危險的易損斑塊。如何識別并解決這類易損斑塊，成為當(dāng)前心血管領(lǐng)域的熱點與難點。

2025年9月18日至21日，中華醫(yī)學(xué)會第二十七次心血管年會（CSC 2025）在西安召開。在本次大會的繼續(xù)教育論壇中，北京大學(xué)人民醫(yī)院劉健教授帶來了“面對易損斑塊我們應(yīng)該怎么辦？”的專題報告，從影像識別到臨床干預(yù)，為我們系統(tǒng)地梳理了應(yīng)對策略。

什么是易損斑塊？它為何如此危險？

易損斑塊，并非單指“狹窄嚴(yán)重”的斑塊，而是指那些形態(tài)不穩(wěn)定、容易破裂或侵蝕的動脈粥樣硬化病變（圖1）。其典型病理特征包括：薄纖維帽粥樣斑塊（TCFA，纖維帽厚度＜65μm）、巨大的脂質(zhì)核心、活動性炎癥（巨噬細(xì)胞浸潤）、內(nèi)皮功能不全、斑塊內(nèi)出血及正性重構(gòu)等[1]。

圖1 易損斑塊理念

更重要的是，斑塊的穩(wěn)定性是動態(tài)變化的，在“激活”與“鈍化”之間不斷轉(zhuǎn)換，一旦平衡被打破，就可能引發(fā)急性冠脈綜合征（ACS）。對此，劉教授強調(diào)：“因此我們的目標(biāo)不僅是識別‘看起來危險’的斑塊，更是要評估其導(dǎo)致臨床事件的真實風(fēng)險，并采取干預(yù)措施重塑平衡。”

如何精準(zhǔn)識別？多模態(tài)影像技術(shù)是關(guān)鍵

既然易損斑塊如此危險，臨床中應(yīng)如何盡早識別？現(xiàn)代影像學(xué)技術(shù)已能多維度、精準(zhǔn)評估斑塊風(fēng)險，實現(xiàn)從“看得見”到“看得清”的跨越，不同成像方式的易損斑塊特征有所不同（圖2）。

圖2 不同成像方式下的易損斑塊特征

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有創(chuàng)影像：腔內(nèi)技術(shù)的“火眼金睛”

• 血管內(nèi)超聲（IVUS）：對斑塊的成分和形態(tài)可提供定量信息，識別斑塊負(fù)荷能力最優(yōu)。已有PROSPECT研究證實，非罪犯病變的斑塊負(fù)荷≥70%且最小管腔面積（MLA）≤4.0mm2是未來MACE的獨立預(yù)測因素[2]。

• 光學(xué)相干斷層掃描（OCT）：分辨率極高，是判斷TCFA的“金標(biāo)準(zhǔn)”。CLIMA研究將易損斑塊標(biāo)準(zhǔn)量化（FCT<75μm，脂質(zhì)弧>180°，MLA<3.5mm2，巨噬細(xì)胞浸潤），并證實符合此標(biāo)準(zhǔn)的患者1年不良事件風(fēng)險增加7.54倍。

• 近紅外光譜（NIRS）：通過脂質(zhì)核心負(fù)荷指數(shù)（LCBI）客觀評估斑塊+脂質(zhì)含量，ATHEROREMO-NIRS研究表明，LCBI>43.0的患者1年MACE風(fēng)險增加4倍[3]。

• 冠脈CTA：除了評估狹窄程度，更能識別高危斑塊特征，包括正性重構(gòu)、低衰減斑塊（<30HU）、點狀鈣化（<3mm）和“餐巾環(huán)”征，已有多項研究證實這些特征都是未來ACS事件的獨立預(yù)測因子。

除了有創(chuàng)手段，無創(chuàng)影像也在斑塊活性評估中扮演越來越重要的角色。

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無創(chuàng)影像：洞察斑塊活性

正電子發(fā)射計算機斷層顯像（PET-CT）：尤其是18F-氧化物（18F-NaF）PET-CT，是當(dāng)前最前沿的無創(chuàng)手段，能捕捉微鈣化活性，識別高破裂風(fēng)險斑塊。有研究表明，冠脈微鈣化活性>1.56是致命或非致命性心梗的強預(yù)測因子，其預(yù)測價值優(yōu)于傳統(tǒng)鈣化積分（圖3）。

圖3 冠脈18F-NaF攝取是遠(yuǎn)期心梗的強預(yù)測因子

應(yīng)對易損斑塊的“組合拳”應(yīng)該怎么打？

精準(zhǔn)識別的最終目的，是為患者制定有效、個體化的干預(yù)策略。對此，劉教授指出，系統(tǒng)治療是基石，精準(zhǔn)介入是補充。

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系統(tǒng)性藥物治療：穩(wěn)住整個冠脈樹

■強化降脂是核心：

他汀類藥物已被證實能增厚纖維帽、縮小斑塊體積，而PCSK9抑制劑在他汀基礎(chǔ)上進(jìn)一步強化降脂，多項影像學(xué)研究（如GLAGOV、PACMAN-AMI試驗）證實加用PCSK9抑制劑可實現(xiàn)更強大的斑塊穩(wěn)定和逆轉(zhuǎn)。

■抗炎治療有待個體化：

盡管炎癥是易損斑塊的核心機制，但抗炎藥物如秋水仙堿的研究結(jié)果不一。COLOCT試驗顯示其可改善斑塊特征，而COCOMO-ACS卻未重復(fù)出陽性結(jié)果。劉教授也表示：“目前抗炎療效尚存爭議，仍需權(quán)衡獲益與風(fēng)險。”

■抗栓治療需平衡出血風(fēng)險：

高缺血風(fēng)險患者可延長雙抗治療，長期維持期P2Y12抑制劑單藥可能優(yōu)于阿司匹林，但必須以個體化評估出血風(fēng)險評估為前提。

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局部介入治療：預(yù)防性支架是否可行？

2024年發(fā)布的PREVENT研究引發(fā)廣泛關(guān)注[4]：對符合嚴(yán)格影像標(biāo)準(zhǔn)（管腔面積＜4.0mm2、斑塊負(fù)荷＞70%、TCFA或NIRS提示脂質(zhì)斑塊）的非罪犯病變行預(yù)防性支架植入。

2年結(jié)果顯示，PCI+藥物治療組主要終點事件率僅0.4%，顯著低于單純藥物組的3.4%，7年隨訪獲益持續(xù)（圖4）。

圖4 研究結(jié)果

然而，劉教授也指出PREVENT研究篩選嚴(yán)格，僅28.5%患者入組，結(jié)果外推性有限；獲益主要來自減少血運重建和心絞痛住院，對死亡或心梗的“硬終點”影響尚不明確。因此，預(yù)防性PCI目前僅適用于經(jīng)嚴(yán)格篩選的極高?；颊撸煌扑]泛化使用。

小結(jié)：從識別到干預(yù)，全程管理是方向

面對易損斑塊，劉教授也總結(jié)道，臨床路徑已日益清晰：

• 精準(zhǔn)識別是前提：結(jié)合多模態(tài)影像進(jìn)行風(fēng)險分層；

• 系統(tǒng)治療是基石：強化降脂、個體化抗炎抗栓；

• 精準(zhǔn)介入是補充：對極高?；颊呖煽紤]預(yù)防性支架，但需嚴(yán)格把握指征。

未來，影像與人工智能的融合、新型抗炎藥物（如靶向炎癥因子IL-1β/IL-6制劑）、代謝類藥物（如鈉-葡萄糖轉(zhuǎn)運體2抑制劑、胰高糖素樣肽-1受體激動劑）的拓展，以及VULNERABLE、COMBINE-INTERVENE等大型RCT結(jié)果的公布，將進(jìn)一步完善易損斑塊的全程管理策略。從識別到干預(yù)，易損斑塊的管理正朝著更精準(zhǔn)、更個體化的方向邁進(jìn)。

專家簡介

劉健 教授

• 主任醫(yī)師、二級教授、博士研究生導(dǎo)師、博士后合作導(dǎo)師

• 北京大學(xué)人民醫(yī)院心血管內(nèi)科主任，介入診療中心主任，心臟重癥綜合診療中心常務(wù)副主任

• 美國哥倫比亞大學(xué)醫(yī)學(xué)中心/美國心血管研究基金會血管內(nèi)超聲博士后

• 美國心臟病學(xué)院（FACC）/ 歐洲心臟病學(xué)協(xié)會（FESC）/美國心血管造影及介入?yún)f(xié)會（SCAI）專家會員

• 國家心血管病專家委員會委員

• 中國研究型醫(yī)院學(xué)會心血管循證及精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)專委會副主任委員兼秘書長

• 中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會繼續(xù)教育學(xué)組副組長

• 北京醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會常委，科普學(xué)組組長

• 北京醫(yī)師協(xié)會心血管內(nèi)科醫(yī)師分會常委

• 世界中醫(yī)藥學(xué)會聯(lián)合會介入心臟病專業(yè)委員會副主任委員

• 海峽兩岸醫(yī)藥衛(wèi)生交流協(xié)會心血管專業(yè)委員會副主任委員

• 中國民族衛(wèi)生協(xié)會醫(yī)藥衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)專業(yè)委員會副主任委員

• 中國初級保健基金會中西醫(yī)結(jié)合心血管分會副主任委員

• 《中國心血管雜志》副總編輯

• 先后獲得“全國創(chuàng)新爭先獎狀”，北京市科學(xué)技術(shù)獎，中華醫(yī)學(xué)獎，北京醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)獎（均為第一完成人）

參考文獻(xiàn)：

[1] Bom MJ, van der Heijden DJ, Kedhi E, van der Heyden J, Meuwissen M, Knaapen P, Timmer SAJ, van Royen N. Early Detection and Treatment of the Vulnerable Coronary Plaque: Can We Prevent Acute Coronary Syndromes? Circ Cardiovasc Imaging. 2017 May;10(5):e005973.

[2] Stone GW, Maehara A, Lansky AJ, de Bruyne B, Cristea E, Mintz GS, Mehran R, McPherson J, Farhat N, Marso SP, Parise H, Templin B, White R, Zhang Z, Serruys PW; PROSPECT Investigators. A prospective natural-history study of coronary atherosclerosis. N Engl J Med. 2011 Jan 20;364(3):226-35.

[3] Oemrawsingh RM, Cheng JM, García-García HM, van Geuns RJ, de Boer SP, Simsek C, Kardys I, Lenzen MJ, van Domburg RT, Regar E, Serruys PW, Akkerhuis KM, Boersma E; ATHEROREMO-NIRS Investigators. Near-infrared spectroscopy predicts cardiovascular outcome in patients with coronary artery disease. J Am Coll Cardiol. 2014 Dec 16;64(23):2510-8. doi: 10.1016/j.jacc.2014.07.998. PMID: 25500237.

[4] Park SJ, Ahn JM, Kang DY, Yun SC, Ahn YK, Kim WJ, Nam CW, Jeong JO, Chae IH, Shiomi H, Kao HL, Hahn JY, Her SH, Lee BK, Ahn TH, Chang KY, Chae JK, Smyth D, Mintz GS, Stone GW, Park DW; PREVENT Investigators. Preventive percutaneous coronary intervention versus optimal medical therapy alone for the treatment of vulnerable atherosclerotic coronary plaques (PREVENT): a multicentre, open-label, randomised controlled trial. Lancet. 2024 May 4;403(10438):1753-1765. doi: 10.1016/S0140-6736(24)00413-6. Epub 2024 Apr 8. Erratum in: Lancet. 2024 Nov 16;404(10466):1928.

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責(zé)任編輯：葉子

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