你的筆，是最重要的“證人”。

來源 | 醫(yī)脈通

作者 | 奔走的急診老劉

一份“事情經(jīng)過”文件直接否定了病歷內(nèi)容，成為了醫(yī)方敗訴的主要證據(jù)。

面對此類醫(yī)療糾紛，醫(yī)生應(yīng)如何應(yīng)對？

案件回顧

2017年2月20日0時許，患者入住醫(yī)方醫(yī)院準(zhǔn)備分娩。

自入住醫(yī)院待產(chǎn)至胎兒娩出期間，患者家屬多次向醫(yī)生反映產(chǎn)婦疼痛劇烈、胎動異常等情況，當(dāng)日凌晨5點20分，胎兒順利娩出，但嬰兒出生后無哭聲，經(jīng)新生兒窒息復(fù)蘇急救后方才發(fā)出哭聲。

當(dāng)日中午，產(chǎn)婦與嬰兒出院，出院前嬰兒出現(xiàn)嘴唇發(fā)紫癥狀。隨著嬰兒的成長發(fā)育，家屬發(fā)現(xiàn)其左上肢活動受限且乏力。隨后，家屬帶嬰兒前往多家醫(yī)院進(jìn)行診治。

2017年10月17日，嬰兒被診斷為“左側(cè)臂叢神經(jīng)損傷”；2018年3月19日，被診斷為“腦損傷伴偏癱”；2018年7月28日，被診斷為“分娩性腦損傷；左側(cè)偏癱（康復(fù)中）；發(fā)育障礙”；2018年11月7日，被診斷為“新生兒缺氧性腦損傷（分娩性）”。此后，患兒繼續(xù)接受門診偏癱肢體綜合訓(xùn)練治療。

在發(fā)現(xiàn)嬰兒左上肢活動受限、乏力后，家屬與醫(yī)方進(jìn)行了交涉。

醫(yī)方認(rèn)為需先明確嬰兒的損害后果，經(jīng)雙方共同委托，某司法鑒定所于2018年5月17日對嬰兒左側(cè)偏癱進(jìn)行了鑒定，認(rèn)定嬰兒構(gòu)成四級傷殘。

隨后，患方將醫(yī)方訴至法院，要求賠償各項損失共計73萬元。患方提交了一份經(jīng)涉事醫(yī)生簽字和醫(yī)院蓋章的“出生事情經(jīng)過”作為證據(jù)，醫(yī)方則提交了患者的住院病歷。

醫(yī)方說明

針對患方的訴訟請求，醫(yī)方辯稱，其在嬰兒出生診療過程中，嚴(yán)格遵循了相關(guān)診療規(guī)范，并未對患兒造成損害。

醫(yī)方在診療過程中是否存在過錯，應(yīng)由鑒定機(jī)構(gòu)進(jìn)行鑒定。醫(yī)方及涉事醫(yī)生在患方提供的“出生事情經(jīng)過”上蓋章、簽字，并非醫(yī)方及醫(yī)生的真實意見表示，而是在嬰兒父母糾纏、脅迫、無奈之下所為，不應(yīng)作為定案依據(jù)。患方的訴訟請求缺乏事實及法律依據(jù)，懇請法院予以駁回。

醫(yī)方進(jìn)一步說明，未造成患兒損害的理由如下：

首先，目前患兒行走等活動正常，可推斷其“左側(cè)偏癱、腦損傷、腦癱”的診斷不成立。

其次，嬰兒出生時狀況良好，足月分娩，Apgar評分10分，出生后體溫、吸吮均正常，無嘔吐、抽搐等癥狀，表明新生兒當(dāng)時無窒息表現(xiàn)，不存在“分娩性腦損傷”，無法推定醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在過錯。

左臂叢神經(jīng)損傷導(dǎo)致的左上肢肌力偏差，其病因至少有三種可能：（1）胎兒在宮內(nèi)發(fā)生；（2）分娩過程中發(fā)生；（3）出生后家屬護(hù)理不當(dāng)造成。嬰兒出生時狀況良好，因此其左臂叢神經(jīng)損傷不一定是分娩過程中造成的。

2017年10月17日門診病歷顯示：嬰兒左上肢臂叢神經(jīng)損傷，左下肢和右側(cè)肢體肌力正常，但此時距離分娩時間已超過8個月，因此無法據(jù)此推斷嬰兒的左上肢臂叢神經(jīng)損傷是由分娩引起的。

2018年1月17日康復(fù)醫(yī)院門診病歷體檢顯示：嬰兒左上肢內(nèi)旋，肌力尚可，右上肢和雙下肢肌力正常，表明患兒僅為單純左臂叢神經(jīng)損傷，并無腦癱臨床表現(xiàn)。

2018年3月22日MRI檢查僅顯示右基底節(jié)區(qū)異常信號，不能作為腦損傷伴偏癱的證據(jù)。

2018年4月2日病歷提示左側(cè)下肢肌張3級，且此前所有?？漆t(yī)院對嬰兒的體檢均顯示左下肢和右側(cè)肢體肌力正常，表明此前醫(yī)院就診均未診斷腦損傷。

最后，2018年7月28日MRI檢查及TCD（經(jīng)顱多普勒檢查腦血管）檢查未提供報告單，診斷分娩性腦損傷證據(jù)不足，不存在發(fā)育障礙，且發(fā)育障礙主要受出生后撫養(yǎng)情況影響。

案件鑒定

在案件審理過程中，醫(yī)方申請委托司法鑒定機(jī)構(gòu)進(jìn)行鑒定，鑒定事項包括：

1.對醫(yī)方就嬰兒出生時醫(yī)方實施的診療行為是否存在過錯，該診療行為與損害后果（左側(cè)偏癱）是否存在因果關(guān)系以及原因力的大小進(jìn)行醫(yī)療損害鑒定；

2.對嬰兒是否屬于“分娩性腦損傷”進(jìn)行鑒定。

醫(yī)方申請鑒定后，法院組織證據(jù)交換認(rèn)定醫(yī)方制作的病歷資料不能作為鑒定依據(jù)，應(yīng)以《出生事情經(jīng)過》作為鑒定依據(jù)，該證據(jù)認(rèn)定情況由法院告知雙方當(dāng)事人，并將《告知筆錄》附在委托鑒定材料中。

法院委托某司法中心進(jìn)行鑒定，該中心受理后已通知雙方到場舉行當(dāng)事人陳述會，因鑒定機(jī)構(gòu)需要病歷資料作為鑒定依據(jù)，而醫(yī)方制作的病歷資料與其之后出具的《出生事情經(jīng)過》所載內(nèi)容相互矛盾，因無可供鑒定依據(jù)的病歷資料。2019年1月16日，司法中心以“鑒定資料不完整”為由，終止此次鑒定退回法院。

法院認(rèn)為，患者在診療活動中受到損害，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員存在過錯的，應(yīng)由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)賠償責(zé)任。

本案中，醫(yī)方制作的患者在其醫(yī)院分娩嬰兒時的病歷資料，記載的入院、出院時間等主要內(nèi)容與其之后出具的《出生事情經(jīng)過》內(nèi)容相互矛盾，應(yīng)認(rèn)定為醫(yī)方偽造的病歷資料。因醫(yī)方制作的病歷資料不能作為鑒定依據(jù)，鑒定人無法進(jìn)行醫(yī)療過錯及參與度鑒定，應(yīng)推定醫(yī)方存在過錯并承擔(dān)全部責(zé)任，賠償患方各項損失共計34萬元。

情況說明，豈能隨意出具？

一份由醫(yī)生簽字、醫(yī)院蓋章的《出生事情經(jīng)過》，最終成為推定醫(yī)院承擔(dān)全部賠償責(zé)任的“鐵證”。此案深刻警示我們，任何在病歷之外出具的、描述診療過程的“情況說明”，均蘊(yùn)含巨大的法律風(fēng)險，絕不能隨意出具。

很多糾紛發(fā)生后，患方對醫(yī)方的診療過程心存質(zhì)疑，對病歷記錄不予信任，轉(zhuǎn)而要求涉事醫(yī)護(hù)、科室或醫(yī)院出具情況說明，或通過給醫(yī)務(wù)人員錄音錄像等方式收集細(xì)節(jié)證據(jù)。很多臨床醫(yī)護(hù)人員或負(fù)責(zé)醫(yī)患糾紛解決的工作人員不堪其擾，以為滿足患方要求即可息事寧人，卻最終使自己陷入困境。

在醫(yī)療糾紛中，病歷是核心證據(jù)。而任何在病歷之外，就診療過程出具的“情況說明”、“經(jīng)過”、“備忘錄”等文件，均具有極高的法律風(fēng)險，原因如下：

1.破壞病歷的“原始性”與“唯一性”

病歷作為法定文書，其書寫有嚴(yán)格的時限、格式和修改規(guī)范。一份事后出具的“說明”，打破了病歷作為原始記錄的證據(jù)鏈條，若其內(nèi)容與病歷不符，將直接導(dǎo)致整個病歷體系的真實性受到質(zhì)疑。本案中，正是這種矛盾導(dǎo)致病歷喪失了鑒定資格。

2.被視為“自認(rèn)”的強(qiáng)效證據(jù)

在法庭上，由本方出具并蓋章確認(rèn)的文件，其證明力極高。即使醫(yī)院辯稱是受“脅迫”，但根據(jù)“誰主張，誰舉證”的原則，醫(yī)院需提供充分證據(jù)（如報警記錄、錄音錄像等）證明脅迫事實的存在，而這在實踐中極難舉證。因此，這份“說明”極易被法官采信，視為醫(yī)院對自身過錯的“自認(rèn)”。

3.為技術(shù)鑒定設(shè)置無法逾越的障礙

醫(yī)療損害鑒定的基礎(chǔ)是一致、完整、真實的病歷資料。當(dāng)存在兩份矛盾的官方文件時，鑒定機(jī)構(gòu)無法判斷應(yīng)以哪一份為準(zhǔn)，只能終止鑒定。根據(jù)《民法典》，因醫(yī)療機(jī)構(gòu)的原因?qū)е妈b定無法進(jìn)行的，將推定醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在過錯。

4.暴露管理漏洞，使醫(yī)護(hù)人員陷入兩難境地

部分醫(yī)院管理人員在出具情況說明時，未經(jīng)臨床醫(yī)護(hù)人員審核同意，內(nèi)容可能對臨床醫(yī)護(hù)造成不利影響。這既讓一線醫(yī)務(wù)人員在面對患者壓力時無所適從，也讓他們個人承擔(dān)了巨大的法律風(fēng)險。

因此，對于醫(yī)方而言，所有醫(yī)護(hù)人員的簽名應(yīng)僅出現(xiàn)在法定醫(yī)療文書上，簽名前務(wù)必確認(rèn)內(nèi)容無誤。同時，應(yīng)清醒認(rèn)識到，個人無權(quán)代表醫(yī)院出具任何關(guān)于診療過程的書面說明、證明或承諾。

另外，醫(yī)院也應(yīng)嚴(yán)格管理公章，用印需經(jīng)過嚴(yán)格審核，不得隨意蓋在各種文書上。任何醫(yī)院出具的文書在蓋上公章后均會產(chǎn)生法律責(zé)任，因此應(yīng)盡量避免，審核需嚴(yán)格。

病歷書寫：你的筆，就是最重要的“證人”

作為臨床醫(yī)護(hù)人員，首要職責(zé)是確保病歷的客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整、規(guī)范。所有診療行為、患者及家屬的主訴、病情變化均應(yīng)在病歷中即時體現(xiàn)。病歷之外，無其他“經(jīng)過”、“說明”，可出具病歷摘要，但內(nèi)容必須從病歷中摘抄。

病歷需保持一致性：病程記錄、護(hù)理記錄、產(chǎn)程圖等各類文件在時間、事件描述上必須相互印證，邏輯自洽。任何主觀臆斷、遺漏關(guān)鍵事件（如未記錄家屬的主訴）或事后修改，均可能使整本病歷失去證據(jù)效力。

本案中，當(dāng)法官和鑒定專家面對一份與醫(yī)方事后出具的事情經(jīng)過存在顯著差異的病歷時，具有正常邏輯的人都會認(rèn)為醫(yī)方在事后修改了病歷。

如果事情經(jīng)過在后撰寫，理應(yīng)按照病歷記錄內(nèi)容表述，不應(yīng)存在顯著差異。如果是患方制作的事情經(jīng)過，與事實存在顯著差異（與病歷記錄相悖），醫(yī)方即使在患方的壓力下，也不可能簽字蓋章確認(rèn)。醫(yī)方有可能是心存僥幸，認(rèn)為病歷是重要的鑒定依據(jù)，而在發(fā)現(xiàn)患兒損害后果愈發(fā)嚴(yán)重后采取了一些“補(bǔ)救措施”。

患者的診療經(jīng)過和損害事實雖然需要病歷資料作為依據(jù)，但并非病程記錄書寫得完美無瑕，醫(yī)方即可免責(zé)。

鑒定專家會從客觀病歷審視主觀病歷，用護(hù)理記錄對照病程記錄，通過輔助檢查認(rèn)定手術(shù)效果，結(jié)合他院的病歷評估損害后果。大部分事實根本無法被掩蓋，亂改病歷只能是徒勞。

所以，該案例給我們最大的教訓(xùn)就是：病歷書寫時切勿草率，糾紛發(fā)生時切勿亂改。

欄目顧問律師：

梁雨律師，畢業(yè)于中國政法大學(xué)，北京覓理律師事務(wù)所主任，合伙人。梁雨律師團(tuán)隊專注于民商事法律訴訟、公司企業(yè)法律顧問，業(yè)務(wù)領(lǐng)域涵蓋股權(quán)投資、醫(yī)療糾紛、知識產(chǎn)權(quán)等，其豐富的執(zhí)業(yè)經(jīng)驗切實維護(hù)了委托人的合法權(quán)益，為客戶提供了有效的法律服務(wù)。

本文事件來自于：中國裁判文書網(wǎng)

責(zé)編｜Zelda Atai

封面圖來源｜視覺中國

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