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撰文|蔡澤政

膽囊炎的診斷和病因

膽囊炎分為急性膽囊炎與慢性膽囊炎。約95%的急性膽囊炎患者合并膽囊結(jié)石，為結(jié)石性膽囊炎，其余為非結(jié)石性膽囊炎[1]。

急性膽囊炎診斷基于局部炎癥[（1）Murphy征；（2）右上腹包塊、疼痛和（或）壓痛 ]、全身炎癥[（1）發(fā)熱；（2）C-反應(yīng)蛋白升高；（3）白細(xì)胞計數(shù)升高]和影像學(xué)（急性膽囊炎的影像學(xué)表現(xiàn) ）三個方面的表現(xiàn)。

總體上，急性膽囊炎的病因包括膽囊管梗阻、膽汁淤積和細(xì)菌感染等。不同病因的致病機(jī)制不同[1]：

（1） 膽囊管梗阻：多由結(jié)石嵌頓引起，導(dǎo)致膽汁排出受阻、淤積和濃縮，高濃度的膽鹽可損傷膽囊黏膜。此外，結(jié)石本身亦可直接損傷膽囊黏膜，引起急性炎癥改變，而膽囊內(nèi)的細(xì)菌會進(jìn)一步加速膽囊黏膜炎癥的發(fā)展。

（2） 膽汁淤積：如嚴(yán)重創(chuàng)傷、燒傷、長期胃腸外營養(yǎng)、大手術(shù)后等導(dǎo)致的膽汁淤積、膽囊壁缺血狀態(tài)亦可誘發(fā)急性膽囊炎。

（3） 細(xì)菌感染：引起膽囊炎的細(xì)菌主要包括革蘭陰性桿菌和厭氧菌。感染途徑為通過膽道逆行進(jìn)入膽囊、血液途徑和淋巴途徑。

此外，糖尿病、肥胖、蛔蟲、妊娠、艾滋病等亦是急性膽囊炎的高危因素。

感染細(xì)菌分布

根據(jù)全國細(xì)菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)2014-2019年膽汁細(xì)菌耐藥監(jiān)測數(shù)據(jù)顯示[2]：檢出的268 016株細(xì)菌中居前8位的依次為大腸埃希菌（30.9%）、肺炎克雷伯菌（12.7%）、屎腸球菌（10.1%）、糞腸球菌（8.6%）、銅綠假單胞菌（4.9%）、陰溝腸桿菌（4.5%）、鮑曼不動桿菌（2.2%）、弗勞地檸檬酸桿菌（1.8%）。

以上檢出的菌種多為需氧菌，但膽道感染通常合并厭氧菌感染[1]。

抗菌藥物的給藥時機(jī)

急性膽囊炎一旦診斷明確，在評估是否需手術(shù)切除或緊急引流的同時，應(yīng)禁食，并充分補(bǔ)液，維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡。早期應(yīng)用抗菌藥物和鎮(zhèn)痛藥物，持續(xù)監(jiān)測生命體征和血流動力學(xué)指標(biāo)[1]。

抗菌藥物的及時應(yīng)用十分重要，尤其是在中、重度膽囊炎的治療中。給藥時間宜早不宜遲，若是輕度和中度急性膽道感染，則應(yīng)在診斷明確后6h內(nèi)使用抗菌藥物；若是重度急性膽道感染，通常合并感染性休克的表現(xiàn)，需在診斷明確1h內(nèi)使用抗菌藥物，以及時控制局部及全身炎癥反應(yīng)[1]。

抗菌藥物選擇

在選擇抗菌藥物時，應(yīng)考慮以下因素：抗菌譜、藥代動力學(xué)和藥效學(xué)、抗菌藥物使用史、肝腎功能、過敏史和其他不良事件。如果有膽腸吻合病史，則建議同時進(jìn)行抗厭氧菌治療。

依據(jù)抗菌藥物代謝及效應(yīng)動力學(xué)特點(diǎn)，選擇具有高膽汁穿透率的抗菌藥物，如頭孢哌酮/舒巴坦、替加環(huán)素等，保證藥物在膽汁中達(dá)到足夠的濃度[1]。更多推薦見表1。

表1 治療膽囊炎的抗菌藥物選擇

備注：a，頭孢曲松不能與鈣劑同用，否則易形成膽管泥沙；b，筆者認(rèn)為此處0.5g劑量指的僅僅是亞胺培南；替加環(huán)素對銅綠假單胞菌無效；抗菌藥物治療膽囊炎的常用劑量——頭孢呋辛：0.75-1.5g iv q8h、頭孢替安：1-2g iv q8h、頭孢曲松：1-2g iv q24h、 頭孢噻肟：1-2g iv q8h-q6h、頭孢哌酮舒巴坦（1：1）：2-4g iv q12h-q8h（治療銅綠假單胞菌應(yīng)4g q8h）、頭孢他啶：1-2g iv q8h（治療銅綠假單胞菌應(yīng)2g q8h）、頭孢吡肟：1-2g iv q12h-q8h、環(huán)丙沙星：0.4g iv q12h-q8h。

2014-2019年監(jiān)測結(jié)果[2]顯示，大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌對第三代頭孢菌素的耐藥率整體較碳青霉烯類和酶抑制劑復(fù)合制劑高；銅綠假單胞菌和鮑曼不動桿菌對頭孢哌酮/舒巴坦等碳青霉烯類抗菌藥物呈現(xiàn)較高耐藥率。腸球菌屬也出現(xiàn)了對萬古霉素、替考拉寧和利奈唑胺耐藥的菌株。

因此，盡量取得膽汁進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)及藥物敏感性試驗(yàn)，根據(jù)藥物敏感性試驗(yàn)結(jié)果選擇適宜的抗菌藥物治療。

抗菌藥物治療療程

停藥指征：（1）體溫正常72h以上；（2）腹痛及腹部壓痛、反跳痛等臨床表現(xiàn)緩解或消失；（3）血常規(guī)白細(xì)胞計數(shù)正常；（4）降鈣素原<0.05μg/L；（5）重度以上急性膽道感染患者，血流動力學(xué)指標(biāo)及重要器官功能恢復(fù)正常。

輕、中度急性膽囊炎患者抗菌藥物治療僅在術(shù)前或手術(shù)中使用，術(shù)后應(yīng)用盡量不超過24h。重度急性膽囊炎患者抗菌藥物治療至感染控制（手術(shù)切除或膽囊穿刺造瘺術(shù)）后4-7d。在有效膽汁引流基礎(chǔ)上，急性膽管炎的抗菌治療應(yīng)持續(xù)至達(dá)到停藥指征[1]。但腸球菌和鏈球菌感染者，抗生素治療需持續(xù)2周[3]。

提醒

在臨床工作中，多數(shù)患者常經(jīng)短期抗感染治療后全身炎癥指標(biāo)好轉(zhuǎn)、局部癥狀緩解，然而膽囊仍存在充血水腫、膽囊壁增厚的情況[4]，在隨后的生活中易出現(xiàn)復(fù)發(fā)，因此目前推薦膽囊炎急性發(fā)作時應(yīng)直接行膽囊切除術(shù)或經(jīng)膽囊引流后延遲膽囊切除，而不僅僅是抗菌藥物治療。

參考文獻(xiàn)：

[1]中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會膽道外科學(xué)組. 急性膽道系統(tǒng)感染的診斷和治療指南（2021版）[J]. 中華外科雜志,2021,59(06)：422-429.

[2]全國細(xì)菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)2014—2019年膽汁細(xì)菌耐藥監(jiān)測報告[J].中國感染控制雜志,2021,20(01):77-85.

[3]國家衛(wèi)生健康委合理用藥專家委員會.國家抗微生物治療指南（第3版）[M].2023.人民衛(wèi)生出版社

[4]王芳,沈佳佳,何經(jīng)雄,等. 經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺引流術(shù)聯(lián)合延遲腹腔鏡膽囊切除術(shù)在急性膽囊炎治療中的應(yīng)用[J]. 國際外科學(xué)雜志,2023,50(08)：514-519.

責(zé)任編輯：葉子

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