對醫(yī)生群體而言，最直觀的優(yōu)勢在于助力其從“多面手”回歸“本職人”。

來源 | 醫(yī)脈通

作者 | 北新橋熊貓

9月7日，國家醫(yī)保局發(fā)布《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例實施細(xì)則（草案）》（以下簡稱《草案》），并公開征求意見，反饋截止時間為2025年10月7日17:00。

圖源：國家醫(yī)保局官網(wǎng)截圖

《草案》共5章57條，對醫(yī)?；鹗褂谩⒈O(jiān)督管理、法律責(zé)任等作出詳細(xì)規(guī)定。其中包括針對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的“退出協(xié)議前檢查”，具體為：

• 定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)申請解除服務(wù)協(xié)議或者不再續(xù)簽服務(wù)協(xié)議的，醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可以視既往協(xié)議履行情況、提出解除協(xié)議的原因，或根據(jù)醫(yī)療保障行政部門的要求，對該機(jī)構(gòu)1至2年內(nèi)醫(yī)療保障基金結(jié)算費(fèi)用開展核查。

• 對于核查未發(fā)現(xiàn)問題的，可解除或者不再續(xù)簽服務(wù)協(xié)議；對于核查發(fā)現(xiàn)涉嫌違法或違反服務(wù)協(xié)議使用醫(yī)療保障基金的，應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定進(jìn)行處理后，方可解除或者不再續(xù)簽服務(wù)協(xié)議。

上述內(nèi)容一經(jīng)發(fā)布便引發(fā)業(yè)內(nèi)廣泛討論，情緒背景則為近年部分地區(qū)出現(xiàn)的“醫(yī)院退保潮”。此前內(nèi)蒙古赤峰市有431家定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)主動申請解除醫(yī)保協(xié)議，陜西、吉林、河南等地也有相關(guān)消息接連傳出，其中多數(shù)為民營醫(yī)院。

曾幾何時，能進(jìn)醫(yī)保是民營醫(yī)院的“金招牌”，但在經(jīng)營壓力和監(jiān)管趨嚴(yán)等多重因素影響下，主動退出醫(yī)保也成了部分醫(yī)院“斷臂求生”的選擇。

01

平心而論，早年民營醫(yī)院的快速崛起，基礎(chǔ)當(dāng)然是經(jīng)濟(jì)水平發(fā)展和診療能力提速，但各類灰色、黑色的牟利手段也客觀上存在，欺詐騙保甚至是部分小型民營醫(yī)院的重要收入支撐，而這本就不該繼續(xù)發(fā)展下去。

近年來，醫(yī)保監(jiān)管的力度持續(xù)加碼，“飛行檢查”成為諸多醫(yī)院管理者懸在頭上的利劍。根據(jù)國家醫(yī)保局披露的數(shù)據(jù)，2024年全國共追回醫(yī)?；?75億元，查實欺詐騙保機(jī)構(gòu)2008家，聯(lián)合公安機(jī)關(guān)偵辦醫(yī)保案件3018起，抓獲犯罪嫌疑人10741名。

值得注意的是，除了退回醫(yī)?；鹜猓糠中袨閻毫拥倪€將遭遇高額罰金。基于違規(guī)成本提升，實際受益降低，選擇退出醫(yī)保也不是難以理解的決定。

在此背景下，《草案》設(shè)置的“退出協(xié)議前檢查”意義重大。想退出醫(yī)保是醫(yī)院自由的選擇，但不能是逃避責(zé)任的一走了之，開展結(jié)算費(fèi)用核查是合理的監(jiān)管手段，也是對醫(yī)?；鸢踩呢?fù)責(zé)。

如果真的被揪出違規(guī)、違法問題，那也不需要該醫(yī)院主動申請，在追回相應(yīng)醫(yī)保基金后，若情況嚴(yán)峻還可能被直接剝奪醫(yī)保支付資格。

今年4月，湖北黃石市醫(yī)保局就通報解除了一家民營醫(yī)院的醫(yī)保定點服務(wù)協(xié)議，由于該醫(yī)院被飛檢揪出過度檢查、重復(fù)收費(fèi)等多類違規(guī)行為，還被處以百萬級罰款。

02

除了建立“退出前檢查”機(jī)制，國家對醫(yī)院的醫(yī)保資格管理還在多方面有所體現(xiàn)。

《草案》第五條協(xié)議管理部分提到，要對定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)申報的費(fèi)用采取日常審核、智能審核、抽查審核、核查檢查等醫(yī)療保障基金使用管理措施。

對定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)違反服務(wù)約定使用醫(yī)療保障基金的行為，應(yīng)當(dāng)按照服務(wù)協(xié)議暫停或不予撥付費(fèi)用、追回違規(guī)費(fèi)用、中止相關(guān)責(zé)任人員或者其所在部門涉及醫(yī)療保障基金使用的醫(yī)藥服務(wù)，直至解除服務(wù)協(xié)議。

6月24日，國家醫(yī)保局發(fā)布《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療保障定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理的通知》，其中也專門強(qiáng)調(diào)要健全醫(yī)保清退機(jī)制。

例如，對醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在無資質(zhì)人員冒名行醫(yī)、涉嫌虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項目、偽造檢查檢驗報告、編造病歷、提供虛假處方、誘導(dǎo)協(xié)助他人冒名就醫(yī)或虛假就醫(yī)購藥等可能造成重大風(fēng)險的行為，應(yīng)暫停醫(yī)?；鸾Y(jié)算，經(jīng)查實確有欺詐騙保行為的，及時解除醫(yī)保協(xié)議。

基于《草案》新規(guī)，醫(yī)院通過“主動退出”來逃避監(jiān)管處罰的路徑被堵死，因為它們必須權(quán)衡將被追溯的風(fēng)險，進(jìn)而形成了強(qiáng)大的震懾效應(yīng)。與此同時，伴隨清退機(jī)制健全，合規(guī)經(jīng)營的重要性也進(jìn)一步凸顯。

近年來，除了飛檢等外部監(jiān)管外，各類智能化手段也在倒逼醫(yī)院規(guī)范醫(yī)保使用。

7月23日，國家醫(yī)保局發(fā)布《國家醫(yī)療保障局辦公室關(guān)于公布智能監(jiān)管改革試點地區(qū)和試點單位的通知》，共計覆蓋全國92個地區(qū)、試點定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)359家。

根據(jù)國家醫(yī)保局介紹，參加試點的定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)成為國家醫(yī)保局“兩庫”開發(fā)建設(shè)、公布公開的“試驗田”，以及自查自糾的“標(biāo)桿”。

醫(yī)院工作人員近年應(yīng)該有個共同的感受，即院里和科里對最新的醫(yī)保政策的理解有時候不能做到完全透徹，這會導(dǎo)致部分醫(yī)保違規(guī)是在非主觀的情況下發(fā)生的，而這并不能成為免于處罰的理由，為醫(yī)院運(yùn)行造成了一定壓力。

在智能監(jiān)控時代，依托“事前提醒、事中審核、事后監(jiān)管”的模式，能夠?qū)⒉缓弦?guī)的行為消除在“萌芽”階段，從源頭上減少使用醫(yī)保基金違法違規(guī)行為的發(fā)生。

03

值得所有醫(yī)務(wù)人員注意的是，《草案》強(qiáng)化了對個人的責(zé)任追究，提出醫(yī)療保障部門應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理。

根據(jù)違法行為、違反協(xié)議約定行為的性質(zhì)及其負(fù)有責(zé)任程度等對相關(guān)責(zé)任人員進(jìn)行記分，當(dāng)記分達(dá)到一定分值，暫?；蚪K止相關(guān)責(zé)任人員醫(yī)保支付資格和費(fèi)用結(jié)算。此制度類似于駕駛證記分管理制度，將監(jiān)管責(zé)任從機(jī)構(gòu)延伸到個人，提高了違規(guī)的個人成本。

不過《草案》的出臺，對醫(yī)生群體而言，最直觀的優(yōu)勢在于助力其從“多面手”回歸“本職人”——他們無需再耗費(fèi)大量精力兼顧財務(wù)核算、法律合規(guī)等非專業(yè)事務(wù)，而是能更專注于治病救人這一角色。

過去，醫(yī)生在診療中常陷入“角色錯位”：既要精準(zhǔn)判斷病情，又要反復(fù)核對醫(yī)保目錄、計算費(fèi)用比例，甚至需為可能的醫(yī)保違規(guī)風(fēng)險提前“自證”。

而《草案》的實施，通過制度設(shè)計為醫(yī)生“減負(fù)”。一方面，它以負(fù)面清單形式明確違規(guī)邊界，將“分解住院”、“超量開藥”、“重復(fù)收費(fèi)”等10余類行為具象化，醫(yī)生只需對照清單規(guī)范診療，無需再為模糊條款擔(dān)憂；另一方面，引入“技術(shù)賦能”工具，如醫(yī)保電子憑證、藥品耗材追溯碼等，實現(xiàn)診療數(shù)據(jù)自動關(guān)聯(lián)醫(yī)保規(guī)則，系統(tǒng)直接提示合規(guī)風(fēng)險，大幅減少人工核對成本。

這些改變，本質(zhì)上是讓醫(yī)生能更專注于治病救人，真正踐行“以患者為中心”的醫(yī)療理念。這不僅是對醫(yī)生職業(yè)價值的尊重，更是對醫(yī)療資源合理配置的優(yōu)化。

責(zé)編｜Zelda

封面圖來源｜視覺中國

一地多家三甲醫(yī)院開啟招聘：安家費(fèi)與科研費(fèi)最高超300萬元！ | 醫(yī)脈政事兒

中年女性患者頻發(fā)意外過敏，甚至對抗過敏藥也“過敏”，該如何破局？丨醫(yī)起推理吧

醫(yī)脈通是專業(yè)的在線醫(yī)生平臺，“感知世界醫(yī)學(xué)脈搏，助力中國臨床決策”是平臺的使命。醫(yī)脈通旗下?lián)碛小概R床指南」「用藥參考」「醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)王」「醫(yī)知源」「e研通」「e脈播」等系列產(chǎn)品，全面滿足醫(yī)學(xué)工作者臨床決策、獲取新知及提升科研效率等方面的需求。