作者：醫(yī)法匯

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案情簡介

患者李先生（51歲），因雙側肺大泡到省醫(yī)院住院治療6天，入院記錄主訴記載：“發(fā)現(xiàn)雙側肺大泡9年” ，出院記錄中入院時情況記載：“發(fā)現(xiàn)雙側肺大泡9年”。1年后，李先生以“頭暈3天，加重伴聽力下降1天”到附屬醫(yī)院住院治療，入院診斷：1．左側特發(fā)性突聾（？）2．雙側肺大皰（術后）3．左側腹股溝斜疝（術后）。7天后出院，出院診斷為1．左側特發(fā)性突聾（？）2．雙側肺大皰（術后）3．左側腹股溝斜疝（術后）4．雙側肺部陰影5．胸膜肥厚6．肝右葉肝囊腫。

患者認為，省醫(yī)院診療行為存在過錯造成其損害，起訴要求賠償各項損失共計6萬余元，后續(xù)治療費另行主張。

法院審理

訴訟中，先后5家鑒定機構均認為本案已超出本機構技術條件及工作能力范圍，并決定不予受理。1家鑒定機構認為案件復雜，涉案病歷中“發(fā)現(xiàn)雙側肺大泡5年”與“發(fā)現(xiàn)雙側肺大泡9年”為何出現(xiàn)不同記載內容的這一事實原委，醫(yī)患雙方對此陳述不相一致，導致無法完成本案的鑒定委托，決定本案不予受理。

法院另查明，根據(jù)省醫(yī)院病歷復印申請表顯示，患者分別于出院1月后申請復印出院記錄、病理報告等內容19張，出院1年后復印出院記錄1張，出院2年后復印出院記錄等內容44張。電子病歷召回申請表顯示，因患者原住院病歷病史為“體檢發(fā)現(xiàn)雙側肺大泡5年”，現(xiàn)因患者訴因法律糾紛要求將病史5年修改為10年，并出具外院10年前胸部CT報告提示雙肺大泡病史為5年之前。故省醫(yī)院申請修改電子病歷，修改項目為：“將原有病歷病史書寫的5年部分，根據(jù)患者提供的既往外院胸部CT報告，予以修改為9年?！痹撾娮硬v召回申請表有劉醫(yī)生的申請及科主任同意意見，并經(jīng)過醫(yī)務部審批及病案室相應人員簽字確認。根據(jù)省醫(yī)院提供的病程記錄，首次病程記錄顯示，患者以“體檢發(fā)現(xiàn)雙側肺大泡5年”為主訴入院，緣于入院前5年體檢發(fā)現(xiàn)雙側肺大泡?；颊叩?次復印病歷的同日，劉醫(yī)生修改上述時間，將5年改為9年。

一審法院認為，由于本案未能進行司法鑒定，不能確認醫(yī)院的治療行為有無過錯。雖然患者主張醫(yī)院將主訴內容“發(fā)現(xiàn)雙側肺大泡5年”修改為“發(fā)現(xiàn)雙側肺大泡9年”，屬于篡改病歷資料，應當推定醫(yī)療機構有過錯。但醫(yī)院辯稱針對主訴的修改是應患者的要求而為，并提供電子病歷召回申請表、患者3次申請復印出院記錄的申請表以及醫(yī)生修改病歷記錄的病程記錄為證。雖然醫(yī)院對主訴有修改，但并非涂改、篡改病歷。判決駁回患者的訴訟請求。

患者不服，提起上訴。其認為在一審中并未見到醫(yī)院提交的申請修改病歷表，且已提出異議。

患者提供的醫(yī)院檔案室復印的兩份出院記錄的排班、日期、醫(yī)生簽名均一模一樣，顯然系同一份病案材料，但兩份出院記錄記載的入院時的情況卻不相同，該兩份出院記錄上均蓋有病案室的章，系已經(jīng)歸檔的病案資料。但醫(yī)院提供的病案資料中缺少其中一份出院記錄，其存在前后病歷部分內容不一致的事實，應認定醫(yī)院存在篡改病歷資料的行為。醫(yī)院辯稱電子病歷修改并不需要患者進行確認，故患者以電子病歷召回申請表未經(jīng)其確認為由對該申請表不予認可，無事實及法律依據(jù)。

二審法院認為，醫(yī)院關于病歷的修改系在原始記錄的基礎上明確標注了申請人、修改時間及具體是從5年修改為9年，且在電子病歷召回申請表中明確載明了該修改項目，并由科室、醫(yī)務部審批?；颊哒J為應推定醫(yī)院存在過錯，依據(jù)不足。判決駁回上訴，維持原判。

法律簡析

病歷管理在醫(yī)療機構的日常運營中起著至關重要的作用，病歷，作為記錄患者病情、診斷及治療過程等醫(yī)療行為的重要文書，其真實性和完整性不但直接關系到醫(yī)療質量和患者安全，而且在醫(yī)療糾紛處理中占據(jù)著舉足輕重的證據(jù)地位，往往是“兵家必爭之地”。醫(yī)療機構在病歷管理中的任何疏忽或違規(guī)操作，都可能成為糾紛的導火索，甚至在訴訟中處于不利地位。

病歷是醫(yī)療活動的真實記錄，具有法律效力，一旦完成，原則上不允許修改。特別是已歸檔病歷，其修改受到嚴格限制。然而這并不意味著病歷絕對不能修改。法律允許在特定情況下對病歷進行規(guī)范修改：

第一，存在客觀證據(jù)證明原始記錄錯誤。本案中，醫(yī)院修改依據(jù)是患者提供的外院10年前胸部CT報告，證明肺大泡病史確實長于原始記載的5年。這種基于客觀證據(jù)的修改具有合理性。

第二，遵循嚴格的修改程序。醫(yī)院提交了完整的電子病歷召回申請表，記錄了修改原因、具體修改內容（從“5年”改為“9年”），并經(jīng)過申請人、科室、醫(yī)務部層層審批，這種程序正義保障了修改的合法性。

第三，修改過程透明可追溯。電子病歷的修改應當留有修改痕跡，這一要求旨在確保電子病歷的真實性和完整性，防止病歷內容被隨意篡改。規(guī)范的電子病歷系統(tǒng)會記錄修改人、修改時間和修改內容，確保全程可追溯。本案中醫(yī)院能夠提供完整的修改記錄，成為法院認可其合法性的關鍵證據(jù)。

在司法實踐中，病歷修改是否構成“篡改”的關鍵區(qū)別在于意圖。若醫(yī)院為掩蓋醫(yī)療過錯，逃避法律責任而修改病歷，構成非法篡改；若為糾正錯誤、完善記錄而依規(guī)修改，則屬合法行為。本案中，醫(yī)院將原始記錄“5年”改為“9年”，并在電子病歷召回申請表中明確載明修改項目，全程透明規(guī)范，因此法院認定雖然醫(yī)院對主訴有修改，但并非涂改、篡改病歷。

目前，病歷書寫的法律意義已超越醫(yī)療范疇，成為司法裁判的關鍵證據(jù)。規(guī)范的病歷修改不是掩蓋真相，而是對醫(yī)療真實的更準確表達。在醫(yī)療糾紛中，法官通常依據(jù)兩個關鍵標準判斷病歷修改的合法性：程序正當性，即是否遵循規(guī)定的修改流程和實體正當性，即是否有客觀證據(jù)支持修改內容。本案中，醫(yī)院之所以獲得法院支持，正是因為其修改行為同時滿足程序正當（完整審批流程）和實體正當（患者提供外院CT報告）的雙重要求。

現(xiàn)代醫(yī)院管理必須建立“證據(jù)意識”電子病歷系統(tǒng)里一次合規(guī)的修改記錄，病案室柜中一份完整簽批的召回申請表，護士站電腦中按時完成的巡視打卡……這些看似瑣碎的醫(yī)療文書工作，在法庭上可能成為保護醫(yī)療機構的關鍵盾牌。在醫(yī)療糾紛日益復雜的今天，醫(yī)療機構只有嚴格遵循法律法規(guī)和行業(yè)規(guī)范，加強內部管理，才能在維護患者合法權益的同時，保護自身的合法權益，營造和諧的醫(yī)患關系。

（本文系醫(yī)法匯原創(chuàng)，根據(jù)真實案例改編，為保護當事人隱私均采用化名）