醫(yī)保目錄與商保目錄正在緊鑼密鼓地推進(jìn)中。自7月1日國(guó)家醫(yī)保局在新聞發(fā)布會(huì)上闡述支持創(chuàng)新藥高質(zhì)量發(fā)展思路與計(jì)劃，并于當(dāng)天發(fā)布相關(guān)的具體措施之后，更為具體詳實(shí)的實(shí)操文件頻頻下發(fā)。

7月20日，2025年國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)和工傷保險(xiǎn)藥品目錄及商業(yè)健康保險(xiǎn)創(chuàng)新藥品目錄網(wǎng)上申報(bào)截止，即將進(jìn)入專家評(píng)審階段。7月21日，國(guó)家醫(yī)保局官微發(fā)布署名文章，對(duì)于基本醫(yī)保暫時(shí)無(wú)法覆蓋的創(chuàng)新藥，可以形成“先商保后醫(yī)保”的梯度準(zhǔn)入閉環(huán)。

據(jù)悉，按照國(guó)家醫(yī)保局近日發(fā)布的《2025年國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)和工傷保險(xiǎn)藥品目錄及商業(yè)健康保險(xiǎn)創(chuàng)新藥品目錄調(diào)整工作方案》（以下簡(jiǎn)稱《工作方案》）等相關(guān)文件，2025年度國(guó)家醫(yī)保藥品目錄調(diào)整工作正式啟動(dòng)，增設(shè)商業(yè)健康保險(xiǎn)創(chuàng)新藥品目錄，將社保與商保的深度融合推上新的發(fā)展階段。

國(guó)家醫(yī)保局在官網(wǎng)發(fā)文指出，這項(xiàng)改革絕非單一政策工具的迭代，而是我國(guó)多層次醫(yī)療保障體系從“制度框架構(gòu)建”邁向“功能深度融合”的標(biāo)志性突破。

制度設(shè)計(jì)：

構(gòu)建社保與商保協(xié)同的“雙輪驅(qū)動(dòng)”機(jī)制

2025年啟動(dòng)的“雙目錄”調(diào)整，最鮮明的特征是將商保創(chuàng)新藥目錄與基本醫(yī)保目錄置于同一制度框架下同步推進(jìn)。

國(guó)家醫(yī)保局明確，兩項(xiàng)目錄調(diào)整共享全流程，涵蓋準(zhǔn)備階段（6—7月）、申報(bào)階段（7月）、專家評(píng)審階段（8—9月）、談判/競(jìng)價(jià)/價(jià)格協(xié)商階段（9—10月）以及公布結(jié)果階段（10—11月）。這種“同頻共振”的設(shè)計(jì)，打破了過去醫(yī)保與商保在藥品保障領(lǐng)域各自為戰(zhàn)的格局。

在遴選范圍上，基本醫(yī)保目錄堅(jiān)守“?；尽倍ㄎ唬采w臨床必需的基礎(chǔ)藥品；商保創(chuàng)新藥目錄則聚焦創(chuàng)新程度高、臨床價(jià)值大、患者獲益顯著，但因超出“?；尽倍ㄎ粫簳r(shí)無(wú)法納入基本目錄的藥品。

按照本年度《工作方案》，五年內(nèi)批準(zhǔn)上市的新通用名藥品或治療罕見病的獨(dú)家藥品可以申報(bào)商保創(chuàng)新藥目錄。在使用范圍上，該目錄推薦商業(yè)健康保險(xiǎn)等多層次醫(yī)療保障體系參考使用，基本醫(yī)保不予支付。

更具突破性的是“梯度準(zhǔn)入”機(jī)制：對(duì)同時(shí)符合兩類目錄準(zhǔn)入條件的藥品，先參與基本醫(yī)保談判，談判失敗則自動(dòng)進(jìn)入商保目錄價(jià)格協(xié)商環(huán)節(jié)。這種“社保優(yōu)先、商保補(bǔ)位”的設(shè)計(jì)，既維護(hù)了基本醫(yī)保的普惠性，又通過商保渠道確?；颊哂盟幉弧皵鄼n”。

在運(yùn)行保障上，國(guó)家醫(yī)保局推出的“三不納入”政策頗具深意：商保目錄藥品不計(jì)入基本醫(yī)保自費(fèi)率考核、不納入集采替代監(jiān)測(cè)范圍、相關(guān)病例不納入按病種付費(fèi)核算。這一系列“松綁”措施，從制度層面消除了醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用商保藥品的顧慮，為社保與商保在臨床端的協(xié)同掃清了障礙。

在制定程序方面，商保創(chuàng)新藥目錄由國(guó)家醫(yī)保局組織制定，與基本目錄調(diào)整工作同步開展。但商保專家在對(duì)藥品是否進(jìn)入商保創(chuàng)新藥目錄以及價(jià)格協(xié)商具有重要決策權(quán)。申報(bào)階段，基本目錄和商保創(chuàng)新藥目錄同時(shí)申報(bào)，允許企業(yè)根據(jù)自身意愿選擇單獨(dú)申報(bào)基本目錄或是商保創(chuàng)新藥目錄，或者同時(shí)申報(bào)。評(píng)審階段，兩類目錄評(píng)審?fù)瑫r(shí)進(jìn)行。對(duì)綜合組專家建議納入商保創(chuàng)新藥目錄的藥品，將組織商保專家評(píng)審，形成最終評(píng)審結(jié)果。

伴隨著醫(yī)保目錄的不斷調(diào)整，建立藥品綜合價(jià)值評(píng)價(jià)體系的迫切性也日益提升。7月21日，國(guó)家醫(yī)保局發(fā)布公告，面向社會(huì)公開征集聚焦醫(yī)保真實(shí)世界數(shù)據(jù)如何服務(wù)藥品器械綜合價(jià)值評(píng)價(jià)，這套評(píng)價(jià)體系將同時(shí)用于商保創(chuàng)新藥品目錄管理。

功能融合：

從“補(bǔ)充”到“系統(tǒng)協(xié)同”的保障體系升級(jí)

國(guó)家醫(yī)保局發(fā)布的《2024年全國(guó)醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)》顯示，截至2024年底，我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保132662.08萬(wàn)人，已實(shí)現(xiàn)95%以上人口的廣覆蓋。

但隨著人口老齡化加速與醫(yī)療技術(shù)革新，基本醫(yī)?！氨；尽钡闹贫榷ㄎ慌c民眾多樣化健康需求之間的矛盾日益突出。一些具有突破性臨床價(jià)值的創(chuàng)新藥，如細(xì)胞治療、基因編輯藥物等，因價(jià)格高昂或適用人群有限，難以納入基本醫(yī)保目錄，導(dǎo)致患者用藥需求得不到滿足。

商保創(chuàng)新藥目錄的啟動(dòng)，正是對(duì)這一困境的系統(tǒng)性回應(yīng)。通過制度設(shè)計(jì)，將商業(yè)健康保險(xiǎn)實(shí)質(zhì)性納入國(guó)家多層次醫(yī)療保障體系的整體框架，借助創(chuàng)新藥支付制度創(chuàng)新，讓更多患者能以可負(fù)擔(dān)的方式受益于創(chuàng)新成果。

其中，打破數(shù)據(jù)壁壘、實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)互聯(lián)是實(shí)現(xiàn)系統(tǒng)協(xié)同的重要基礎(chǔ)。目前，部分地方試點(diǎn)已率先驗(yàn)證數(shù)據(jù)互聯(lián)的價(jià)值。7月3日，在2025全球數(shù)字經(jīng)濟(jì)大會(huì)“中國(guó)數(shù)據(jù)街”高質(zhì)量發(fā)展論壇上，首個(gè)全國(guó)性“醫(yī)保+商保”清分結(jié)算中心成功上線，該中心是國(guó)家醫(yī)保局以醫(yī)保數(shù)據(jù)賦能商保發(fā)展的試點(diǎn)項(xiàng)目，由北京市西城區(qū)承接，面向全國(guó)范圍開展，協(xié)和醫(yī)院、積水潭醫(yī)院、復(fù)興醫(yī)院等成為首批實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)保數(shù)據(jù)和商業(yè)保險(xiǎn)數(shù)據(jù)互聯(lián)互通的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，購(gòu)買相應(yīng)商業(yè)保險(xiǎn)的患者在這些醫(yī)療機(jī)構(gòu)能夠“一站式”完成醫(yī)保和商保的同步結(jié)算。

上海12家三甲醫(yī)院通過數(shù)據(jù)互聯(lián)，將商保理賠周期從7天縮短至30分鐘，某肺癌靶向藥保險(xiǎn)還通過數(shù)據(jù)分析推出用藥提醒服務(wù)，提升了患者生存率；廣州穗新保與22家醫(yī)院對(duì)接，患者出院時(shí)同步完成兩類保險(xiǎn)結(jié)算，高值藥品自付比例顯著下降。許多地區(qū)也在嘗試將單純的保險(xiǎn)賠付延伸為“保障+服務(wù)”的生態(tài)閉環(huán)，提升患者就醫(yī)體驗(yàn)。

在保障范圍上，商保目錄與醫(yī)保目錄形成“梯度覆蓋”。新藥上市后先進(jìn)入商保目錄，積累真實(shí)世界數(shù)據(jù)；條件成熟后，通過醫(yī)保談判納入基本目錄。這種“商保探路、醫(yī)保接力”模式，既解決了患者用藥可及性問題，又為醫(yī)保決策提供了依據(jù)。

從國(guó)際視角看，我國(guó)的“雙目錄”模式走出了獨(dú)特路徑：既不同于美國(guó)商業(yè)保險(xiǎn)主導(dǎo)導(dǎo)致的保障不平等，也區(qū)別于歐洲高福利國(guó)家的財(cái)政難以為繼，而是力求通過政府引導(dǎo)與市場(chǎng)機(jī)制的有機(jī)結(jié)合，既利用商業(yè)保險(xiǎn)的靈活性快速響應(yīng)創(chuàng)新藥支付需求，又通過基本醫(yī)保的基礎(chǔ)性作用守住公平底線。

這一思路與世界衛(wèi)生組織“將社會(huì)保險(xiǎn)與商業(yè)健康保險(xiǎn)相結(jié)合，是確保公平滿足臨床需求的最優(yōu)解”的理念不謀而合，為全球醫(yī)療保障改革提供了獨(dú)特的中國(guó)智慧。

落地路徑：

商保目錄錨定“普惠型產(chǎn)品”多方協(xié)同發(fā)展

業(yè)界普遍認(rèn)為，商保創(chuàng)新藥目錄的第一落點(diǎn)或是惠民保等社商融合類保險(xiǎn)產(chǎn)品。

波士頓咨詢公司發(fā)布的《中國(guó)商業(yè)健康險(xiǎn)創(chuàng)新藥支付白皮書》顯示，2023年、2024年商業(yè)健康險(xiǎn)對(duì)創(chuàng)新藥的支付總額分別為74億元、124億元。創(chuàng)新藥已被納入多種不同類型的商業(yè)保險(xiǎn)，其中，惠民保、百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)及特藥險(xiǎn)是對(duì)創(chuàng)新藥的支付貢獻(xiàn)較大的商業(yè)健康險(xiǎn)產(chǎn)品形態(tài)。

《白皮書》研究發(fā)現(xiàn)，截至2023年，超過90%的惠民保產(chǎn)品包含特藥責(zé)任。相較于惠民保產(chǎn)品，商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)（如百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)、特藥險(xiǎn)等）保費(fèi)規(guī)模更大，在創(chuàng)新藥保障方面呈現(xiàn)出“藥品目錄廣、獲批適應(yīng)癥全覆蓋、待遇水平提高”等特征。

對(duì)于即將面世的商保創(chuàng)新藥目錄，也有保險(xiǎn)業(yè)人士表現(xiàn)出些許擔(dān)憂：商保到底能兜住多少創(chuàng)新藥？有業(yè)內(nèi)人士指出，雖然經(jīng)過價(jià)格協(xié)商，商保創(chuàng)新藥目錄的出臺(tái)可以小幅降低險(xiǎn)企的賠付成本，讓險(xiǎn)企有余力保障更多的創(chuàng)新藥。但也要意識(shí)到，惠民保的高速發(fā)展期已經(jīng)過去，保費(fèi)規(guī)模很難繼續(xù)擴(kuò)張，在價(jià)格協(xié)商中的降價(jià)空間也很有限，其對(duì)創(chuàng)新藥的支付始終是“僧多粥少”；同時(shí)，商保創(chuàng)新藥目錄涵蓋的藥品數(shù)量始終有限，其設(shè)立目的也只是為了保障價(jià)格高、療效好的創(chuàng)新藥品，以部分解決老百姓在醫(yī)院買藥難的問題，而非覆蓋那些基礎(chǔ)的、普通的、價(jià)格較低且已過專利保護(hù)期的原研藥，因此，與之相關(guān)的產(chǎn)品創(chuàng)新還需要逐步推進(jìn)，消費(fèi)者對(duì)此還需要保持合理預(yù)期。

7月1日的新聞發(fā)布會(huì)上，國(guó)家醫(yī)保局醫(yī)藥服務(wù)管理司司長(zhǎng)黃心宇稱，商保創(chuàng)新藥目錄是一項(xiàng)新生事物，需要在實(shí)踐中進(jìn)一步探索完善，初期考慮穩(wěn)妥起步，后續(xù)根據(jù)醫(yī)藥技術(shù)進(jìn)步、臨床需求變化、商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展等因素實(shí)行動(dòng)態(tài)調(diào)整。

隨著“雙目錄”機(jī)制的完善，一個(gè)更加多元、協(xié)同、高效的醫(yī)療保障體系正在形成。當(dāng)基本醫(yī)保筑牢民生底線，商保目錄精準(zhǔn)對(duì)接創(chuàng)新需求，二者的有機(jī)融合不僅有望破解“?；尽迸c“多元化”的矛盾，更在人口老齡化與醫(yī)療技術(shù)革新的時(shí)代背景下，為每個(gè)人的健康需求提供更堅(jiān)實(shí)的制度保障。