作者：醫(yī)法匯

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案情簡介

患者江女士（67歲）因右側(cè)肢體麻木伴活動不利9小時余到市醫(yī)院就診，經(jīng)診斷為：1.急性腦梗死（待分型）；2.不完全性偏癱。之后，在醫(yī)院住院治療。入院第3日19時20分，患者在衛(wèi)生間突發(fā)意識喪失，經(jīng)搶救，于當(dāng)日21時20分臨床死亡，死亡診斷為：1.呼吸心跳驟停；2.猝死：心源性可能；3.心肺復(fù)蘇術(shù)后；4.腦梗死；5.不完全性偏癱。當(dāng)日22時，醫(yī)院發(fā)出死亡通知暨尸檢建議書，患者親屬在該死亡通知暨尸檢建議書簽署“拒絕尺檢”（實(shí)為“尸檢”筆誤）。5日后，患者親屬提出尸檢要求，但雙方因各種問題溝通未果，最終未對患者進(jìn)行尸體。

患方認(rèn)為，患者在突發(fā)暈倒后值班醫(yī)生搶救不規(guī)范、不及時。病人暈倒在衛(wèi)生間，兩名護(hù)士到達(dá)衛(wèi)生間后認(rèn)為無法現(xiàn)場施救，要求挪動到寬敞的地方進(jìn)行搶救，不符合搶救規(guī)范。第1次將暈倒的病人挪至病房門口，第2次又將暈倒病人挪動至病床但未搶救，而是一名護(hù)士說去拿儀器，另一名護(hù)士說出去給值班醫(yī)生打電話。值班醫(yī)生不在崗，10多分鐘后才出現(xiàn)參與搶救，起訴要求醫(yī)院賠償各項(xiàng)損失共計(jì)70余萬元。

法院審理

訴訟中，4家司法鑒定中心先后因患者死亡后未進(jìn)行尸體解剖，死亡原因不明確，不予受理。訴前醫(yī)療事故技術(shù)鑒定意見認(rèn)為，患者死亡后未進(jìn)行尸體解剖，不能明確死因；醫(yī)院在為患者提供醫(yī)療服務(wù)過程中，存在不足：一是對患者病情評估不到位（一級護(hù)理改二級護(hù)理）；二是入院時的心電圖報告異常，未引起重視；患者死亡后未進(jìn)行尸體解剖，根據(jù)現(xiàn)有病歷資料，無法判定因果關(guān)系。結(jié)論為：因無尸檢資料，死亡原因不清，無法做出客觀判定。

一審法院認(rèn)為，訴前醫(yī)療事故技術(shù)鑒定意見認(rèn)為醫(yī)方存在醫(yī)療過錯，醫(yī)院發(fā)出死亡通知暨尸檢建議書后，患方簽署“拒絕尺檢”，其中“尺檢”明顯屬于筆誤，應(yīng)當(dāng)為“尸檢”。但根據(jù)患方提交的錄音，患方在患者死亡第5日明確提出要求尸檢，而醫(yī)院未積極采取妥善措施支持配合并安排尸檢的相關(guān)事宜，無法鑒定的結(jié)果與醫(yī)院的行為存在一定的關(guān)系，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)根據(jù)其過錯程度承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。酌定由市醫(yī)院承擔(dān)20%的賠償責(zé)任，判決賠償患方各項(xiàng)損失共計(jì)10萬余元。

患方不服，提起上訴?；挤秸J(rèn)為，依照法律規(guī)定，死者家屬提出尸檢申請醫(yī)院不得拒絕，應(yīng)及時安排尸檢。而市醫(yī)院主觀故意拖延尸檢，未采取積極措施支持配合并安排尸檢相關(guān)事宜，存在重大過錯。患者暈倒后護(hù)士兩次移動違反搶救規(guī)范，病案中記錄存在收取麻醉費(fèi)，醫(yī)生在打麻醉之前沒有告也未經(jīng)家屬同意簽字，醫(yī)院辯稱費(fèi)用是系統(tǒng)自動生成不合理，收取麻醉費(fèi)即可認(rèn)定為已為患者使用，并且導(dǎo)致患者死亡。輸液及特殊用藥清單顯示，用藥有（談判）字樣，不符合常規(guī)病歷記錄，存在病歷篡改、造假，醫(yī)院應(yīng)承擔(dān)主要責(zé)任。

醫(yī)方辯稱，未進(jìn)行尸檢的原因是患方不愿意承擔(dān)尸檢費(fèi)用。患者是倒在衛(wèi)生間，不具備搶救條件，對患者進(jìn)行移動進(jìn)行搶救符合相關(guān)規(guī)范。病歷記載中有“談判”字樣，是指相關(guān)藥品是由醫(yī)保部門與供應(yīng)商統(tǒng)一談判，便于之后核算。醫(yī)院并未對患者施行麻醉，因?yàn)槭请娮硬v，診療費(fèi)用在麻醉費(fèi)一欄中顯示。

二審法院認(rèn)為，醫(yī)院在提供醫(yī)療服務(wù)過程中存在不足，原審根據(jù)查明的案件情況確定醫(yī)院承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任符合本案實(shí)際?；挤缴显V請求及理由缺乏事實(shí)、法律依據(jù)。判決駁回上訴，維持原判。

法律簡析

醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案件舉證責(zé)任中，患方需要對醫(yī)方存在過錯進(jìn)行舉證證明。在患者死亡且醫(yī)患雙方對死亡原因存在異議的情況下，及時進(jìn)行尸檢是推進(jìn)后續(xù)糾紛解決非常重要的一環(huán)。而現(xiàn)實(shí)中經(jīng)常出現(xiàn)患方家屬因傳統(tǒng)觀念考慮或其他原因不同意進(jìn)行尸檢、醫(yī)方?jīng)]有履行尸檢告知義務(wù)導(dǎo)致患方家屬不了解尸檢相關(guān)規(guī)定而沒有進(jìn)行尸檢，進(jìn)而影響后續(xù)醫(yī)療損害鑒定的進(jìn)行甚至影響醫(yī)患雙方在案件中的責(zé)任認(rèn)定。

《醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理?xiàng)l例》《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》均明確規(guī)定“患者死亡后醫(yī)患雙方對死因有異議的，應(yīng)當(dāng)在患者死亡后48小時內(nèi)進(jìn)行尸檢。具備尸體凍存條件的，可以延長至7日”。這一條文絕非簡單的程序規(guī)定，而是劃分醫(yī)患責(zé)任的法律分水嶺。尸檢告知不是“通知即免責(zé)”，而是需要醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動履行告知、解釋、配合的全程義務(wù)。本案中，當(dāng)家屬在死亡通知書上簽署“拒絕尺檢”（實(shí)為“尸檢”筆誤）時，醫(yī)方并未當(dāng)場確認(rèn)更正并明確拒絕的法律意義，已埋下了重大隱患。這種形式化告知會直接導(dǎo)致法律上無法證明患方真實(shí)意思表示及喪失補(bǔ)充告知的補(bǔ)救機(jī)會。

更為關(guān)鍵的是，當(dāng)家屬在患者死亡第5日改變主意要求尸檢時，醫(yī)院未能啟動應(yīng)急程序。這種程序瑕疵直接導(dǎo)致了法院認(rèn)定“醫(yī)院未積極采取妥善措施支持配合并安排尸檢的相關(guān)事宜，無法鑒定的結(jié)果與醫(yī)院的行為存在一定的關(guān)系，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)根據(jù)其過錯程度承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任”。在醫(yī)療糾紛的處置過程中，作為醫(yī)療機(jī)構(gòu)要有風(fēng)險意識，切記尸檢拒絕書簽署不是終點(diǎn)，而是法律風(fēng)險監(jiān)控的起點(diǎn)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須建立“拒絕后跟蹤機(jī)制”，在法定時限內(nèi)持續(xù)關(guān)注患方意向變化。

同時，尸檢費(fèi)用爭議并不能構(gòu)成尸檢程序的法定免責(zé)事由。尸檢的啟動以“醫(yī)患對死因有異議”為前提，費(fèi)用承擔(dān)問題屬于后續(xù)責(zé)任劃分范疇。醫(yī)方若以費(fèi)用協(xié)商未果拖延尸檢，可能被認(rèn)定為“變相拒絕”。此時，法院可能認(rèn)定醫(yī)方存在過錯。尸檢費(fèi)用承擔(dān)主體應(yīng)遵循“協(xié)商墊付+責(zé)任終局”原則，醫(yī)患雙方可約定由醫(yī)方先行墊付費(fèi)用，待鑒定結(jié)果明確后再結(jié)算。

病歷作為醫(yī)療活動的法律憑證，其真實(shí)性和完整性直接關(guān)系到醫(yī)療機(jī)構(gòu)的法律責(zé)任。本案中，患方認(rèn)為醫(yī)院在病歷記錄中存在“談判”字樣和麻醉費(fèi)問題，涉嫌篡改、偽造病歷資料。醫(yī)院辯稱“談判”字樣是醫(yī)保部門與供應(yīng)商的談判術(shù)語，麻醉費(fèi)是電子病歷系統(tǒng)自動生成。這一爭議凸顯了病歷管理在醫(yī)療糾紛中的法律重要性，雖最終法院未認(rèn)定病歷造假，但此類爭議足以讓醫(yī)療機(jī)構(gòu)陷入被動。病歷不僅是診療記錄，更是訴訟中的“證據(jù)之王”，任何不真實(shí)、不規(guī)范的內(nèi)容都可能被認(rèn)定為過錯。

另外，在醫(yī)療糾紛中，值班醫(yī)生的到位情況往往成為爭議的焦點(diǎn)。值班和交接班制度要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)及科室應(yīng)當(dāng)明確各值班崗位職責(zé)、值班人員資質(zhì)和人數(shù)。值班表應(yīng)當(dāng)在全院公開，并應(yīng)當(dāng)涵蓋與患者診療相關(guān)的所有崗位和時間。各級值班人員應(yīng)當(dāng)確保通訊暢通，當(dāng)值人員不得擅自離崗，休息時應(yīng)當(dāng)在指定的地點(diǎn)休息等。本案中，患者突發(fā)意識喪失后，值班醫(yī)生未及時到場，導(dǎo)致?lián)尵葧r間延誤，家屬認(rèn)為這一行為違反了醫(yī)療值班規(guī)范，醫(yī)院應(yīng)承擔(dān)主要責(zé)任。盡管法院未采納這一主張，但也反映出醫(yī)療機(jī)構(gòu)在值班管理中的法律風(fēng)險。

醫(yī)療安全即是法律安全，臨床規(guī)范即是法律規(guī)范。法律的真諦不在于事后救濟(jì)，而在于事前防范。在每一個護(hù)理級別的調(diào)整決策里，在每一份尸檢告知書的簽字確認(rèn)中，在每條病歷記錄的字符選擇上，法律風(fēng)險的防控早已開始。醫(yī)療安全無小事，合規(guī)管理是底線。唯有將每一個操作細(xì)節(jié)納入法治軌道，才能真正實(shí)現(xiàn)“醫(yī)患雙贏”——既守護(hù)患者的生命健康，也維護(hù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的長治久安。

（本文系醫(yī)法匯原創(chuàng)，根據(jù)真實(shí)案例改編，為保護(hù)當(dāng)事人隱私均采用化名）