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在近日的2025年美國臨床腫瘤學(xué)會（ASCO）年會上，全球性III期關(guān)鍵臨床研究IMforte結(jié)果重磅發(fā)布，并同步以論文形式登上《柳葉刀》，帶來了ES-SCLC一線維持治療的全新選擇：對阿替利珠單抗聯(lián)合化療一線治療后未發(fā)生疾病進展的患者，阿替利珠單抗+蘆比替定雙藥維持治療，對比阿替利珠單抗單藥維持治療，取得了雙主要終點-獨立評審無進展生存期（PFS）和總生存期（OS）雙陽性結(jié)果。這是在ES-SCLC領(lǐng)域首個維持治療取得陽性結(jié)果的全球III期研究，是ES-SCLC治療歷程上又一項里程碑式的研究！

程穎 教授

吉林省腫瘤醫(yī)院

一級教授，博士研究生導(dǎo)師，博士后工作站導(dǎo)師

享受國務(wù)院特殊津貼，衛(wèi)生部突出貢獻中青年專家

吉林省腫瘤醫(yī)院 惡性腫瘤臨床研究一體化診療中心主任

吉林省癌癥中心主任

吉林省肺癌診療中心主任

中國臨床腫瘤學(xué)會（CSCO) 監(jiān)事會副監(jiān)事長

北京希思科臨床腫瘤學(xué)研究基金會副理事長

國際肺癌研究協(xié)會（IASLC）罕見腫瘤（小細胞肺癌）專委會委員

中國抗癌協(xié)會小細胞肺癌專委會主任委員

CSCO臨床研究專家委員會主任委員

CSCO小細胞肺癌專家委員會前任主任委員

CSCO非小細胞肺癌專家委員會副主任委員

中華醫(yī)學(xué)會腫瘤學(xué)分會肺癌專委會副主任委員

中國醫(yī)師協(xié)會腫瘤多學(xué)科診療專委會副主任委員

2023、2024年度臨床醫(yī)學(xué)領(lǐng)域“全球高被引科學(xué)家”

建立維持治療新標準，引領(lǐng)ES-SCLC治療持續(xù)向前

IMforte研究是一項全球、多中心、隨機對照III期關(guān)鍵臨床試驗，共納入660例ES-SCLC患者，一線給予阿替利珠單抗+化療誘導(dǎo)治療4個周期，此后對疾病無進展的483例患者按1:1比例，隨機至阿替利珠單抗+蘆比替定維持治療組或阿替利珠單抗單藥維持治療組，治療至疾病進展或發(fā)生不可耐受的毒性，本研究不允許組間交叉（Crossover）。

值得注意的是，IMforte研究采用開放標簽設(shè)計，且未納入存在中樞神經(jīng)系統(tǒng)（CNS）轉(zhuǎn)移的ES-SCLC患者，這兩點都與蘆比替定有關(guān)，一方面是因為它的不良反應(yīng)，如胃腸道和血液學(xué)不良事件及處理策略（如使用止吐藥、G-CSF等）較易被醫(yī)生和患者識別，另一方面則是在IMforte研究啟動時，蘆比替定對存在CNS轉(zhuǎn)移灶患者的臨床獲益尚不明確。

IMforte研究主要療效終點為獨立評審機構(gòu)（IRF）評估的患者PFS和OS，次要終點則為研究者評估的PFS，客觀緩解率（ORR）、緩解持續(xù)時間（DoR）等，各項療效數(shù)據(jù)均從維持治療啟動時開始評估。

IMforte研究設(shè)計

在本屆ASCO年會上，IMforte研究的主要結(jié)果以口頭報告形式正式公布：阿替利珠單抗+蘆比替定維持治療組患者的mPFS為5.4個月，顯著優(yōu)于對照組的2.1個月，聯(lián)合方案維持治療使患者疾病進展或死亡風(fēng)險顯著下降了46%（HR=0.54, P<0.0001），且各預(yù)設(shè)亞組獲益整體一致；兩組mOS則分別為13.2個月和10.6個月，聯(lián)合方案維持治療使患者死亡風(fēng)險相對下降27%（HR=0.73, P=0.0174），關(guān)鍵預(yù)設(shè)亞組中觀察到一致的生存獲益。

IMforte研究PFS、OS數(shù)據(jù)

安全性數(shù)據(jù)顯示，在阿替利珠單抗+蘆比替定維持治療組患者中位治療時長達到4.1個月，近乎對照組兩倍（2.1個月）的前提下，聯(lián)合方案維持治療組發(fā)生的大多數(shù)不良事件，尤其是血液學(xué)不良事件仍程度較輕，多數(shù)僅為1-2級，提示研究要求的G-CSF預(yù)處理策略，可有效應(yīng)對蘆比替定治療相關(guān)血液學(xué)毒性；雖然聯(lián)合方案組的3-4級治療相關(guān)不良事件（TRAEs）發(fā)生率稍高，但整體永久停藥率仍較低，反映不良事件大多可管可控。

IMforte研究安全性數(shù)據(jù)

IMforte研究PFS和OS雙主要終點陽性，實現(xiàn)有統(tǒng)計學(xué)意義和臨床意義的顯著改善，再加上治療安全性良好，交出的無疑是一份高分答卷，阿替利珠單抗+蘆比替定方案也即將由此確立一線維持治療新標準的地位。

專家點評

如何提高ES-SCLC患者的生存一直是臨床不斷攻堅探索的難題，盡管ES-SCLC初始治療有效率較高，但大部分患者在誘導(dǎo)治療結(jié)束后快速復(fù)發(fā)，疾病復(fù)發(fā)后進展迅速，預(yù)后極差。如何改善ES-SCLC的生存，有效的維持治療被認為是鞏固一線治療成果，延長無進展生存時間，進而提高總生存期的重要策略。多年來，ES-SCLC的維持治療策略不斷在進行探索，在經(jīng)歷了非常艱難和曲折的歷程后，今年終于迎來了曙光。

一、ES-SCLC維持治療的前世：在困境中的探索

在含鉑雙藥化療作為ES-SCLC標準一線治療方案時代，針對如何尋找適合的維持治療策略進行了多樣的探索，這時的策略是在誘導(dǎo)化療結(jié)束后，對于疾病未進展的患者探尋有效的維持治療藥物，但是多年來研究進展一直舉步維艱。

在探索維持治療的早期階段，因為SCLC缺乏更多的抗腫瘤藥物，對標準EC或EP方案化療后，維持治療的探索主要是給予不同化療藥物，幾項研究應(yīng)用口服依托泊苷膠囊維持治療或者給予拓撲替康等化療藥物維持治療，但均沒有獲得生存獲益。此后，針對抗血管生成藥物在維持治療階段的療效進行了評估，但是無論是大分子的貝伐珠單抗，還是小分子抗血管抑制劑帕唑帕尼等幾項II期研究均未達到主要終點。

隨后，靶向藥物、ADC和免疫藥物也進行了維持治療的探索。在PARP抑制劑方面，應(yīng)用尼拉帕利維持治療的III期研究結(jié)果顯示僅有輕微的PFS獲益，但OS沒有獲益；在早期靶向DLL3的ADC藥物方面，MERU這項III期研究應(yīng)用Rova-T進行維持治療，由于該藥物的毒性維持治療也沒有顯示出OS獲益，并停止在SCLC的研發(fā)；進入免疫治療時代，CheckMate-451研究作為免疫治療領(lǐng)域第一個，在標準化療4周期結(jié)束后，免疫維持治療的III期研究，結(jié)果顯示納武利尤單抗單藥或者納武利尤單抗聯(lián)合伊匹木單抗作為維持治療，兩組都沒有帶來OS獲益。因此，無論是化療、抗血管生成治療、PARP抑制劑、ADC藥物還是免疫治療，一線采用標準化療結(jié)束后給予維持治療均紛紛折戟，維持治療在ES-SCLC一度停滯不前。

二、ES-SCLC維持治療的今生：撥開迷霧見曙光

近年來，免疫聯(lián)合化療一線治療ES-SCLC實現(xiàn)了里程碑式的跨越，目前免疫聯(lián)合化療誘導(dǎo)治療4~6個周期后，給予免疫單藥維持治療成為標準治療策略。在IMpower133研究的探索性分析中發(fā)現(xiàn)，自維持治療開始阿替利珠單抗組的中位OS和PFS分別為12.5個月和2.6個月，均高于安慰劑對照組的8.4個月和1.8個月，死亡風(fēng)險和疾病進展風(fēng)險得到進一步下降（HR為0.59和0.63），意味著在一線ES-SCLC免疫聯(lián)合化療帶來的生存獲益基礎(chǔ)上，繼續(xù)免疫維持治療同樣有著重要貢獻。因此，ES-SCLC一線化療聯(lián)合免疫治療后，維持治療是提高患者生存的重要探索方向。如何能夠進一步提高維持治療的療效，以及針對SCLC冷腫瘤的微環(huán)境特點，多種以免疫為基礎(chǔ)的聯(lián)合治療策略進行了探索。

在免疫聯(lián)合化療維持治療方面，此次ASCO年會上報告的IMforte研究采用阿替利珠單抗聯(lián)合蘆比替定維持治療。蘆比替定已獲批ES-SCLC二線治療適應(yīng)證，從作用機制上看，蘆比替定不僅有抑制癌基因轉(zhuǎn)錄、誘導(dǎo)癌細胞凋亡的主要功能，還在臨床前研究中展現(xiàn)了通過減少巨噬細胞數(shù)量、抑制腫瘤新生血管形成、誘導(dǎo)癌細胞免疫原性死亡等方式，正向調(diào)節(jié)腫瘤微環(huán)境的作用。在臨床研究方面，I期數(shù)據(jù)表明阿替利珠單抗聯(lián)合蘆比替定作為ES-SCLC二線治療的ORR為58%，患者中位PFS達到4.93個月，提示該聯(lián)合方案具有較好的抗腫瘤活性。IMforte研究也是首個在ES-SCLC維持治療階段，成功取得PFS和OS雙陽性結(jié)果的III期研究，實現(xiàn)了在IMpower133研究基礎(chǔ)上進一步延長患者生存的目標，在ES-SCLC維持治療領(lǐng)域具有開創(chuàng)性的意義。

在免疫聯(lián)合抗血管維持治療方面，DURABLE研究是一項度伐利尤單抗聯(lián)合安羅替尼對比度伐利尤單抗維持治療的II期研究，研究顯示從誘導(dǎo)治療開始，度伐利尤單抗聯(lián)合安羅替尼維持治療和度伐利尤單抗單藥維持治療組的PFS分別為9.0個月和5.6個月，OS分別為20.4個月和15.4個月，這項研究提示免疫聯(lián)合多靶點抗血管藥物維持治療是具有前景的研究方向。此外，我們牽頭進行的ETER701研究，在誘導(dǎo)化療開始時給予安羅替尼聯(lián)合貝莫蘇拜單抗四藥聯(lián)合治療，然后給予安羅替尼聯(lián)合貝莫蘇拜單抗維持治療，PFS和OS分別6.9個月和19.3個月，PFS和OS數(shù)據(jù)均得到顯著延長，OS延長7.4個月顯著優(yōu)于既往免疫聯(lián)合化療一線治療的歷史數(shù)據(jù)，結(jié)果進一步支持免疫聯(lián)合抗血管維持治療具有很好的療效和安全性。

在免疫聯(lián)合DLL3/CD3雙抗維持治療方面，DeLLphi-303 研究是一項塔拉妥單抗聯(lián)合PD-L1抑制劑維持治療ES-SCLC的1b期研究，塔拉妥單抗聯(lián)合PD-L1抑制劑維持治療的 PFS 為 5.6 個月，安全性良好，為正在進行的塔拉妥單抗聯(lián)合度伐利尤單抗維持治療的III期研究DeLLphi-305研究提供了支持，該研究也可能成為SCLC免疫維持治療的下一個突破口。

在免疫聯(lián)合PARP抑制劑維持治療方面，SWOG S1929研究是一項評估阿替利珠單抗聯(lián)合他拉唑帕利對比阿替利珠單抗維持治療的II期研究，納入一線阿替利珠單抗聯(lián)合化療治療未進展且SLFN11陽性ES-SCLC患者，結(jié)果顯示SLFN11陽性患者聯(lián)合維持治療PFS有一定獲益趨勢；一項I期研究評估奧拉帕利聯(lián)合度伐利尤單抗維持治療的療效和安全性正在進行中，未來仍有待進一步的結(jié)果公布。

此外，在免疫聯(lián)合放療維持治療方面，一項II期研究在ES-SCLC患者接受阿得貝利單抗聯(lián)合化療4~6個周期誘導(dǎo)治療后，對產(chǎn)生應(yīng)答的患者給予阿得貝利單抗聯(lián)合胸部鞏固放療，后續(xù)再給予阿得貝利單抗維持治療。結(jié)果顯示，中位PFS為10.1個月，中位OS為21.4個月，接受和未接受胸部放療患者的中位OS分別為22.9個月和13.4個月，與僅接受免疫單藥維持治療的歷史數(shù)據(jù)相比，免疫聯(lián)合放療鞏固維持治療的模式患者生存數(shù)據(jù)有一定提高，但仍需III期研究的進一步驗證。

三、ES-SCLC維持治療的未來：探索分子分型和生物標記物指導(dǎo)的治療

在ES-SCLC維持治療策略中，以生物標記物或分子分型指導(dǎo)的維持治療策略將是重要的探索方向。目前，尚沒有生物標志物來指導(dǎo)SCLC維持治療的治療決策。近年來，一些研究對SCLC免疫治療的生物標志物進行了探索，研究結(jié)果顯示RB1突變狀態(tài)、MYC表達、腫瘤浸潤淋巴細胞、表觀遺傳異常和腫瘤新抗原等生物標記物可能是SCLC免疫治療潛在生物標志物。在一項臨床前的研究中，研究者發(fā)現(xiàn)SLFN11高表達的細胞系對蘆比替定更敏感，SLFN11低表達鼠模型對蘆比替定的敏感性明顯較低，SLFN11可能預(yù)測對蘆比替定的敏感性。這些生物標記物在SCLC的應(yīng)用還有很長的路要走，仍需要更多前瞻性研究進一步的驗證。

基于分子分型的研究可能為SCLC免疫治療帶來了新的方向。根據(jù)關(guān)鍵轉(zhuǎn)錄因子的表達，SCLC可分為不同的轉(zhuǎn)錄亞型，如SCLC - A、SCLC - N、SCLC - P和SCLC - Y/I等。不同亞型具有不同的生物學(xué)特性和治療敏感性，SCLC - Y/I亞型免疫細胞浸潤和檢查點分子表達較高，患者的OS有延長趨勢；SCLC-P亞型則與較差的預(yù)后相關(guān)。在免疫聯(lián)合治療策略中，SCLC-Y/I亞型顯示出預(yù)測療效的潛力；SCLC-A和SCLC-N亞型中DLL3表達較高，可能與對Tarlatamab的治療應(yīng)答有關(guān)。但轉(zhuǎn)錄亞型在預(yù)測 ICI 單藥治療效果時存在局限性，多組學(xué)整合研究有助于更全面地了解SCLC的生物學(xué)特性，分子分型作為免疫治療生物標志物的可靠性還需更多前瞻性臨床研究驗證。

四、總結(jié)

蘆比替定聯(lián)合阿替利珠單抗維持治療的成功標志著ES-SCLC治療邁出重要一步，新興治療策略的發(fā)展為SCLC維持治療提供了新的機遇，隨著更多創(chuàng)新型藥物在SCLC領(lǐng)域的不斷探索以及研究結(jié)果的公布，將為ES-SCLC一線維持治療提供更多治療選擇，未來維持治療的格局可能進一步多元化。如何篩選維持治療的獲益人群，優(yōu)化維持治療的聯(lián)合策略仍然充滿著挑戰(zhàn)，隨著對SCLC生物學(xué)的深入了解和生物標記物的研發(fā)，未來有望為SCLC患者帶來新的希望。

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