根據(jù)國家衛(wèi)生健康委辦公廳2024年7月發(fā)布的《進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量（安全）不良事件管理的通知》，醫(yī)療質(zhì)量（安全）不良事件是指在醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)發(fā)生或發(fā)現(xiàn)的，除疾病自然過程之外的各種因素所致的不安全隱患或造成負(fù)性后果的事件。也就是說，只要在醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)發(fā)生的，有風(fēng)險和負(fù)性后果的都算，大到手術(shù)部位錯誤，小到蜜蜂蜇傷，這個范圍非常非常廣。

在我國，不良事件上報情況并不理想。 經(jīng)過走訪，筆者了解到一些臨床的「不言之隱」，這里著重探討一個比較有代表性的，那就是「很多事情我們科室都處理好了的，這就沒必要再上報了噻」。

這就很有知識點(diǎn)了，首先「很多事情」說明大家識別或者遇到的負(fù)性事件確實(shí)很多；「我們科室」說明大家堅持「家丑不可外揚(yáng)」除非兜不住不得不揚(yáng)，也有「個人自掃門前雪，休管別人瓦上霜」之意；「處理好了」，這個標(biāo)準(zhǔn)是什么呢？會不會過于主觀？畢竟獨(dú)立科室的處理方式和全院聯(lián)合的力量是不一樣的，達(dá)到的效果也不同。

是否真的「沒必要上報」？看一下我們醫(yī)院的實(shí)際例子。

1個超聲檢查為何讓患者家屬跑6趟？

在一次對于患者滿意度的調(diào)查中，一名患者提到：「醫(yī)院都挺好的，就是打超聲的時候來來回回跑了好多趟?！?/p>

調(diào)查后發(fā)現(xiàn)，患兒因腹痛就診，門診醫(yī)生初步懷疑闌尾炎，開具「闌尾彩超」醫(yī)囑，但擔(dān)心腸套疊可能，便在醫(yī)囑單上手寫備注「排除腸套疊」，沒有單獨(dú)開檢查醫(yī)囑（后續(xù)了解到是想患者少出一份超聲檢查費(fèi)）。

這次超聲檢查，家長跑了6趟：

第1趟：家長帶患兒到超聲科（等待20分鐘），超聲醫(yī)生發(fā)現(xiàn)腸套疊，但系統(tǒng)內(nèi)無對應(yīng)超聲醫(yī)囑，無法在「闌尾彩超」報告中錄入腸道問題的結(jié)果，只能口頭告知家長：「不能出報告，找門診醫(yī)生補(bǔ)開腸套疊醫(yī)囑」。

第2趟：家長返回診室，他并不清楚為什么超聲要補(bǔ)醫(yī)囑，他可能會覺得只是超聲科老師想要多收錢。門診醫(yī)生正在接診其他患者，家長在門外等待10分鐘后進(jìn)入診室，但因描述不清具體要補(bǔ)什么醫(yī)囑，醫(yī)生沒有操作。

第3趟：家長再次返回超聲科（等待8分鐘），超聲醫(yī)生溝通后轉(zhuǎn)換方式，直接在紙條上寫明「需補(bǔ)開腸套疊彩超」并簽名。

第4趟：家長帶著紙條折返診室（等待10分鐘）， 門診醫(yī)生依紙條補(bǔ)開醫(yī)囑。

第5趟：家長返回超聲科，超聲科給予優(yōu)先排隊，15分鐘后完成檢查、留存圖像、開具報告。

第6趟：家長持報告回診室（等待10分鐘），醫(yī)生依據(jù)超聲結(jié)果和患兒臨床表現(xiàn)確診腸套疊并制定治療方案，家長離開。

整個超聲過程加上行走（單邊3分鐘），耗時近90分鐘。

這件事并沒有被科室作為不良事件上報。在問及為何不作為不良事件上報時，診間醫(yī)生表示事情已經(jīng)解決，無需上報；超聲醫(yī)生表示這類事情經(jīng)常有，也已經(jīng)解決了，以后會加強(qiáng)對患者的溝通。

「經(jīng)常有」，這就說明不是偶然事件。

「加強(qiáng)對患者的溝通」，這表明在原因分析的時候，只對單一人員角色進(jìn)行了歸因。

如果將這件事情按照不良事件管理，會有什么不同呢？

不良事件處理

「沒必要」VS「全院行動」

醫(yī)務(wù)部得知此事后經(jīng)過評估，判斷此事值得展開更深入的系統(tǒng)分析。

不良事件處理流程

首先明確事情是系統(tǒng)性問題，不歸責(zé)于任何個人，即不怪患者「聽不懂」、不怪診間醫(yī)生「漏開醫(yī)囑」、也不怪超聲醫(yī)生「沒說清楚」。本著還原真相和集思廣益的目的，知會涉及的多個部門：超聲科（直接當(dāng)事單位）、門診部（門診醫(yī)生管理單位）、診室護(hù)士站（就診流程當(dāng)事單位）、醫(yī)務(wù)部（患者滿意度和醫(yī)療質(zhì)量負(fù)責(zé)單位）、信息科（醫(yī)囑系統(tǒng)相關(guān)）。

組織各部門通過無領(lǐng)導(dǎo)小組討論和親和圖，分析出此次反復(fù)溝通暴露出醫(yī)囑開具不規(guī)范、溝通不暢、流程不暢等問題。

根據(jù)問題制定措施。針對醫(yī)囑開具不暢，一來讓信息科排查是否存在個別醫(yī)囑醫(yī)生無法及時找到，為醫(yī)生建立常用醫(yī)囑庫方便查找，對于醫(yī)生開具的不規(guī)范醫(yī)囑給予「異常醫(yī)囑彈窗提醒」；針對溝通不暢，我們無法也不應(yīng)該寄希望于讓患者來進(jìn)行信息傳遞，而應(yīng)該讓醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部之間去溝通。

因此，我們形成診間和醫(yī)技科室之間異常情況「綠色通話」機(jī)制，向所有相關(guān)人員公布了診間護(hù)士站和醫(yī)技科室的聯(lián)系電話，要求打印出來以便隨時查看，并要求醫(yī)技科室與臨床的溝通留痕；針對流程問題，要求對于此類異常醫(yī)囑情況或檢查檢驗結(jié)果，在記錄后要跟蹤，完成閉環(huán)。

醫(yī)務(wù)科在月度檢查中，核查醫(yī)技科室與臨床的溝通記錄，關(guān)注是否遺漏是否留痕是否閉環(huán)；在滿意度調(diào)查中，針對流程的便捷性進(jìn)行調(diào)查，重點(diǎn)關(guān)注是否還有類似的問題發(fā)生。

效果驗證：好！

家長體驗：5趟→1趟（檢查+確診全程節(jié)約55分鐘）；

醫(yī)護(hù)效率：補(bǔ)開醫(yī)囑耗時從30分鐘→5分鐘，錯誤率下降72%；

科室協(xié)作：跨科室投訴減少85%，患者滿意度提升至98%。

從這個案例可以看出來，科室自己處理，容易歸責(zé)于單一個人，以本次事件結(jié)束為結(jié)束，不能避免此類事件再次發(fā)生。

正確的處置措施是，應(yīng)聯(lián)合多個部門，從整個流程開始梳理問題，一定程度上能避免類似的事情重復(fù)發(fā)生，也能廣開言路，集思廣益，避免偏聽偏信和按下葫蘆浮起瓢。

思考：不良事件上報的真相

真相1：不報=縱容風(fēng)險，科室永遠(yuǎn)在「救火」

不管是國外的數(shù)據(jù)還是國內(nèi)的數(shù)據(jù)都表明不良事件是普遍存在的，不報不是沒有，而是縱容和忽視?？v容的結(jié)果就是科室總是面臨同樣的問題，被迫「習(xí)以為?！埂?/p>

真相2：上報≠追責(zé)，而是給你「甩鍋」的工具

在進(jìn)行不良事件管理時，堅持「非懲罰」原則，報了，風(fēng)險分?jǐn)偨o管理部門，不報，自己硬抗。需要做到：匿名上報，保護(hù)當(dāng)事人隱私；原因分析禁用「人員追責(zé)」，只針對系統(tǒng)漏洞；整改方案由全院資源支持，科室無需獨(dú)面風(fēng)雨。

真相3：小隱患藏著大危機(jī)，你的「懶得報」可能釀成事故

根據(jù)瑞士奶酪模型，每個環(huán)節(jié)都有漏洞，雖然僥幸可能沒有發(fā)生事故，但當(dāng)真的發(fā)生的時候，就是冰山顯露的時刻。比如上述的案例，很有可能家長就會去市長熱線投訴，去社交媒體曝光，給醫(yī)院帶來輿情危機(jī)?；蛘吣炒瓮瑯拥那樾?，家長來回多次之后還是沒有傳達(dá)正確，最后因麻煩放棄，導(dǎo)致醫(yī)生沒有獲取異常結(jié)果，漏診腸套疊，孩子回去后病情惡化，造成事故。

「你科室的沉默，可能是下一個家長跑6趟的源頭，也可能是你去處理糾紛跑6趟的源頭。」