作者：醫(yī)法匯

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案情簡介

患者陸先生（52歲）因骨腫物到附屬醫(yī)院住院治療4天，出院診斷為淋巴瘤。出院次日到省醫(yī)院就診治療，主要診斷為T淋巴母細胞白血病/淋巴瘤，經(jīng)過治療以“一般情況可，無腹痛、發(fā)熱不適。”出院，住院51天。10天后，再次在省醫(yī)院住院治療31天。出院8天后，到市醫(yī)院住院治療，于入院第29日2點28分，搶救無效宣布臨床死亡，死亡診斷為：1．膿毒血癥；2．膿毒性休克；3．多器官功能衰竭等。

患者家屬認為，患者在市醫(yī)院住院治療前曾在附屬醫(yī)院和省醫(yī)院住院治療且病情穩(wěn)定,但在市醫(yī)院住院期間卻因其醫(yī)療過錯產(chǎn)生死亡結(jié)果，起訴要求市醫(yī)院賠償各項損失共計89萬余元。

法院審理

鑒定意見認為，醫(yī)方存在如下過錯。1、醫(yī)方結(jié)合既往化療方案，行骨髓穿刺評估病情、完善檢查后，制定擇期“大劑量甲氨蝶呤化療”治療方案符合患者的病情需要。但該治療方案需要對甲氨蝶呤血清濃度進行監(jiān)測，而醫(yī)方當時并不具備監(jiān)測條件，且根據(jù)病歷記錄患者于入院第4天開始高熱，而醫(yī)方于入院第7天開始進行大劑量甲氨蝶呤化療,存在治療時機選擇不當?shù)倪^錯。2、根據(jù)病歷記載，在整個治療過程中未見醫(yī)方監(jiān)測尿PH值、記錄尿量，在患者出現(xiàn)甲氨蝶呤排泄延緩癥狀（口腔潰瘍、皮膚潰爛等）后，醫(yī)方?jīng)]有進行充分的水化和堿化尿液等措施，存在化療治療不規(guī)范的過錯。

3、《全身化療知情同意書》對于行“大劑量甲氨蝶呤并亞葉酸鈣解救治療”方案無具體說明，也未就“無法對甲氨蝶呤血清濃度進行監(jiān)測”的客觀情況向患者及家屬進行告知，存在未盡到充分的告知義務(wù)的過錯。4、醫(yī)方于患者入院第7天行“大劑量甲氨蝶呤并亞葉酸鈣解救治療”，但進行該化療前未進行化療前方案討論，當日未行病程記錄，存在病歷書寫不規(guī)范的過錯。

本案患者為淋巴母細胞性淋巴瘤Ｖ期患者，行BFM-90（VDLP）方案化療治療，行大劑量甲氨蝶呤并亞葉酸鈣解救治療后出現(xiàn)大劑量甲氨蝶呤不良反應(yīng)、骨髓抑制等最終膿毒性休克后死亡。根據(jù)其病情發(fā)生發(fā)展過程，認為患者死亡為化療藥物不良反應(yīng)后繼發(fā)感染所致的結(jié)果。但醫(yī)方過錯導致患者治療后發(fā)生了甲氨蝶呤排泄延緩所致的藥物不良反應(yīng)。患者膿毒性休克死亡為藥物不良反應(yīng)及自身病情等因素共同作用的結(jié)果。建議過錯原因力大小為同等為宜。

一審法院認為，市醫(yī)院認可其不具備對甲氨蝶呤血清濃度的監(jiān)測條件，但辯稱因新冠疫情原因無法將血清標本送至省里進行監(jiān)測，屬于不可抗力因素應(yīng)當免責，根據(jù)患者病歷證據(jù)中顯示，患者入院第7日、第17日均有將血清標本送至省檢驗中心進行監(jiān)測的檢驗結(jié)果報告單，市醫(yī)院提供的證據(jù)不足以證明其主張，故對其辯稱不予采納。結(jié)合鑒定結(jié)論及患者自身病情情況等因素，認定市醫(yī)院承擔的責任比例為50%，判決其賠償患方各項損失共計69萬余元。

醫(yī)患雙方均不服，提出上訴?；挤秸J為因市醫(yī)院的醫(yī)療過錯,導致患者在附屬醫(yī)院和省醫(yī)院治療的效果和努力前功盡棄，一審判決錯誤地將受害人在上述兩個醫(yī)院住院時的醫(yī)療費和治療期間的各項損失排除在外。

醫(yī)方認為，鑒定意見完全忽視了新冠疫情這一不可抗力對醫(yī)院正常診療行為的絕對影響力?；颊呤窃谌珖箵粢咔槠陂g住院，患者的治療方案需要對甲氨蝶呤血清濃度進行檢測，而醫(yī)方當時并不具備監(jiān)測條件。如果不治療，只能眼睜睜看著患者痛苦的失去生命。因此，市醫(yī)院明知不符合治療指南規(guī)定，還是選擇盡最大努力搶救患者，不應(yīng)承擔責任?；挤睫q稱，鑒定結(jié)論已經(jīng)考慮了受到疫情一定影響的因素。對于鑒定意見當事人均有申請鑒定人員出庭作證的權(quán)利，但是市醫(yī)院在鑒定結(jié)論作出后，在一審中并未主張該權(quán)利。

二審法院判決駁回上訴，維持原判。

法律簡析

本案是一起涉及新冠疫情期間的醫(yī)療損害責任糾紛案件，核心爭議聚焦于市醫(yī)院的醫(yī)療行為是否存在過錯、過錯與患者死亡后果之間的因果關(guān)系，以及責任承擔比例的認定，同時涉及不可抗力因素在醫(yī)療損害責任認定中的考量。在本案中，疫情因素成為醫(yī)方試圖免責的關(guān)鍵抗辯理由，但最終未能得到法院支持。

不可抗力因素在本案中成為爭議焦點，市醫(yī)院主張因新冠疫情無法送血清標本檢測屬不可抗力應(yīng)免責。雖然疫情是客觀存在的不可抗力事件，但從本案事實看，患者病歷顯示入院第7日、第17日均有送標本檢測的檢驗結(jié)果報告單，說明市醫(yī)院有送標本檢測的條件，并非不能克服困難。因此，市醫(yī)院以疫情作為完全免責理由不成立。

醫(yī)法匯創(chuàng)始人張勇律師認為，在涉及新冠疫情防控的醫(yī)療損害責任案件中，醫(yī)方應(yīng)依法收集并提交疫情影響的證據(jù)，不能僅靠口頭陳述。疫情以及疫情防控措施一般屬于法律規(guī)定的不可抗力，但不可抗力的適用需要嚴格把握，當事人主張適用不可抗力部分或者全部免責的，應(yīng)當就不可抗力直接導致民事義務(wù)部分或者全部不能履行的事實承擔舉證責任。

本案醫(yī)方在應(yīng)訴能力和訴訟策略方面均存在一定的瑕疵。首先，證據(jù)提交不充分。醫(yī)方僅口頭辯稱因新冠疫情無法送標本檢測，卻未提交任何證據(jù)支持這一主張。其雖提及疫情影響，但缺乏譬如疫情防控政策文件、與檢測機構(gòu)的溝通記錄、醫(yī)院運營數(shù)據(jù)等實質(zhì)性的證據(jù)。而患者病歷中顯示有送標本檢測的檢驗結(jié)果報告單，形成了有力的反證。在民事訴訟中，依據(jù)“誰主張，誰舉證”原則，醫(yī)方如無法提供充分證據(jù)證明其主張，需承擔不利后果。

其次，未合理行使訴訟權(quán)利。鑒定結(jié)論作出后，醫(yī)方認為鑒定意見未充分考慮疫情的絕對影響力，但在一審中并未申請鑒定人出庭接受質(zhì)詢。鑒定人出庭能夠?qū)﹁b定過程、考慮因素進行詳細說明，醫(yī)方放棄這一法定權(quán)利，使得其對鑒定意見的質(zhì)疑無法得到鑒定機構(gòu)的有效回應(yīng)和解釋。在法庭審理中，導致法官難以全面、深入了解醫(yī)方觀點，進而無法采信醫(yī)方關(guān)于疫情影響的抗辯理由。

第三，缺乏系統(tǒng)的訴訟策略。醫(yī)方在訴訟過程中未能圍繞疫情影響這一核心抗辯理由，構(gòu)建全面、系統(tǒng)的訴訟策略。除了證據(jù)提交和鑒定人出庭問題外，在辯論環(huán)節(jié)，可能也未從法律規(guī)定、醫(yī)療行業(yè)特殊情況等多維度深入闡述疫情作為不可抗力與醫(yī)院診療行為之間的關(guān)聯(lián)，沒能通過翔實的數(shù)據(jù)闡明醫(yī)院在疫情期間面臨的實際困難，如因醫(yī)護人員被隔離無法安排專人送標本，或者醫(yī)療物資緊張導致無法按照常規(guī)流程準備送檢標本，從而間接證明疫情對醫(yī)院監(jiān)測甲氨蝶呤血清濃度能力的影響，以及為何不應(yīng)承擔醫(yī)療損害責任等。綜上，雖然疫情可能構(gòu)成不可抗力，但市醫(yī)院未能提供充分證據(jù)證明其因疫情無法進行監(jiān)測，且在治療過程中存在多項過錯，故此，法院認定疫情不能作為市醫(yī)院免責的理由。

該案例為醫(yī)療機構(gòu)敲響了警鐘，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)加強應(yīng)訴能力建設(shè)，定期組織內(nèi)部培訓，提高醫(yī)護人員和管理人員的法律意識和應(yīng)訴能力，張勇律師說。在應(yīng)訴能力方面，醫(yī)療機構(gòu)可從證據(jù)管理、法律運用、內(nèi)部協(xié)作和專業(yè)支持等多個維度進行改進。在訴訟前，需制定全面的訴訟策略。分析案件的爭議焦點，明確己方的優(yōu)勢和劣勢。對于不利因素，如本案中的疫情影響，要提前準備好應(yīng)對方案，從法律、事實、情理等多個角度進行闡述。在庭審過程中，根據(jù)對方的觀點和證據(jù)及時調(diào)整訴訟策略，確保始終圍繞核心爭議進行有效辯論。這樣才能更好地應(yīng)對醫(yī)療糾紛訴訟，維護自身合法權(quán)益。

（本文系醫(yī)法匯原創(chuàng)，根據(jù)真實案例改編，為保護當事人隱私均采用化名）