2025 年 1 月，Visual Capitalist基于經(jīng)濟合作與發(fā)展組織（OECD）數(shù)據(jù)，對全球30余個成員國的居民就診頻次進行了排名。

榜單顯示，韓國以年平均就診16次排名第一，日本以年平均就診11 次排名第二。美國人平均每年就診3次，并列倒數(shù)第二。

中國并不是經(jīng)合組織成員國，如果把中國居民就診頻次與OECD國家相比，排在中等位置。2009年，全國居民到醫(yī)療機構(gòu)平均就診4.2次，2019年，這一數(shù)字提高至6.2次。

但更值得關(guān)注的是住院率。根據(jù)《2023年我國衛(wèi)生健康事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報》，2023年中國居民年住院率達21.4%。根據(jù)《2023年全國醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報》，2023年我國職工醫(yī)保住院率達到21.86%，居民醫(yī)保住院率達到20.7%。

這是我國居民住院率首次突破20%大關(guān)，根據(jù)OECD數(shù)據(jù)，世界主要經(jīng)濟體的住院率平均為14%。這意味著，中國的住院率不僅高于大部分發(fā)達國家，也高于很多主要發(fā)展中國家。一位學者在對比相關(guān)數(shù)據(jù)后直言，「與經(jīng)合組織（OECD）國家相比，我國住院率增長速度是最快的。」

國家醫(yī)保局于2024年7月23日召開的DRG2.0版分組方案解讀會上，國家醫(yī)保局一位相關(guān)負責人直言：「現(xiàn)在我國平均住院率超過20%，職工醫(yī)保的退休人員住院率接近50%，即每兩個退休人員，就有一個人要住院治療。這個比例可能確實太高了?！?/p>

在2003年，中國的住院率僅為4.7%，其后二十年一路飆升至此，在個別城市或地區(qū)，住院率已突破30%，甚至更高。

筆者認為，按說國人普遍增強健康意識，逐漸開始摒棄不良生活方式，隨著國民身體素質(zhì)普遍提高，住院率應(yīng)該呈下滑趨勢，但為何逐年飆升？筆者結(jié)合自身工作作簡要分析，歡迎同仁們批評指正。

住院率為何飆升？

1、低標住院：

低標住院無疑成為住院率逐年飆升的一大因素。據(jù)國家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，僅感冒患者在住院病種中的占比就從1993年的1.6%拉升到了2013年的6%（見下圖）。

這提示多年以來很多醫(yī)療機構(gòu)收治了更多像感冒這樣的輕病人住院。一位大三甲醫(yī)院的資深醫(yī)師就曾向筆者說:「為了完成KPI，有時會將類似紅眼病的患者收治入院。」

2、雙D付費下的醫(yī)院博弈：

雙D付費后，有些醫(yī)院領(lǐng)導存在「最后再‘沖量’（多收病人）一次，現(xiàn)在虧得多，正好可以向醫(yī)保局要政策」的心理。筆者曾在健康界發(fā)文《DRG/DIP下 醫(yī)院如何運營？不要過分關(guān)注「病組結(jié)余」！》闡述：雙D付費下，有醫(yī)療機構(gòu)的運營策略會通過「沖量」達到增加基金池內(nèi)份額占比，由此期望獲得較多的醫(yī)保支付。

由此產(chǎn)生結(jié)果：各醫(yī)療機構(gòu)都選擇增加收治患者，導致局端條數(shù)增加點值下降，雖然各醫(yī)療機構(gòu)均努力收治患者，清算時依然會出現(xiàn)醫(yī)保支付超支的局面。

3、「顯政績」醫(yī)院盲目擴張：

據(jù)《2023年我國衛(wèi)生健康事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報》，在過去7年，我國醫(yī)療機構(gòu)新增床位數(shù)高達276萬張。諾貝爾經(jīng)濟學獎獲得者羅默，曾在研究醫(yī)院費用與床位供給關(guān)系時發(fā)現(xiàn)，每千人床位數(shù)和每千人住院天數(shù)之間呈正相關(guān)關(guān)系。中國人民大學勞動人事學院教授仇雨臨曾在研究我國住院率數(shù)據(jù)后得出結(jié)論：人均醫(yī)療機構(gòu)床位數(shù)是影響醫(yī)保住院率的最主要因素。研究顯示，人均醫(yī)療機構(gòu)床位數(shù)每增加1張，職工醫(yī)保住院率與居民醫(yī)保住院率分別增長11.6%和5.67%。

曾幾何時，國內(nèi)各大醫(yī)院管理者在介紹醫(yī)院發(fā)展史時，紛紛以「又建了幾棟樓、又建了幾個院區(qū)」為榮耀。盲目擴張下，導致醫(yī)院降低收治患者標準，為提高床位使用率不得不將輕癥患者收治入院。

4、虛假住院騙保：

2024年9月，國家醫(yī)保局發(fā)布文章說明，根據(jù)大數(shù)據(jù)分析顯示，部分地區(qū)參保人住院率顯著高于其他地區(qū)，個別醫(yī)院住院率畸高，極其反常。由此，國家醫(yī)保局會同四川省醫(yī)保部門，對自貢市、達州市等住院率在全國排名前1/10的地區(qū)開展專項飛行檢查。

檢查發(fā)現(xiàn)，一些醫(yī)院通過車接車送、免費就餐等方式，拉攏無住院指征的參保人員虛假住院騙保。有的1年住院近200天，剛在上家醫(yī)院出院馬上就在下家住院；有的2年多住院20余次；有的醫(yī)院不經(jīng)過門診，只要是參保人，無論病情輕重，一律安排住院；有的醫(yī)院核定床位數(shù)僅30張，但日住院人數(shù)多達108人，遠超服務(wù)能力。涉事醫(yī)療機構(gòu)虛構(gòu)診療服務(wù)項目、偽造檢查檢驗報告，導致區(qū)域性住院率異常升高。

目前，我國的基金監(jiān)管還存在監(jiān)管盲區(qū)，大數(shù)據(jù)人工智能審核還有待于進一步更新，只有不留監(jiān)管死角，將審核事前進行，才能從源頭徹底杜絕虛假住院騙保行為發(fā)生。

5、患者心態(tài)：住院=報銷+休息：

「實在不行，就住院休息兩天」這是身邊經(jīng)常能聽到的一句話。本著讓人民群眾的生活更美好的宗旨，我國的醫(yī)保住院報銷比例也逐年增高。相當一部分人會覺得「只要有病通過住院報銷會更劃算，不管是小病還是大病?！?/p>

尤其是在目前住院報銷比例明顯高于門診比例、在工作及生活壓力逐步加大的情況下，群眾就有了小病也選擇住院，既得到了治療又得以短暫的休息以緩解壓力的心理。

6、分級診療制度不健全：

國務(wù)院辦公廳下發(fā)《關(guān)于推進分級診療制度的意見》至今已10年，雖然分級診療制度在一定程度上取得了進展，但受基層醫(yī)療服務(wù)能力不足、患者就醫(yī)習慣、政策落實不均、信息化系統(tǒng)建設(shè)滯后等因素影響，導致目前國內(nèi)分級診療制度推進情況不盡如人意，基層能力建設(shè)還需要加強。

如何解決？

1、制定統(tǒng)一出入院標準：

目前醫(yī)?；蛐l(wèi)健部門并未制定有統(tǒng)一的住院指征標準，國內(nèi)僅有三個地市制定了出入院標準，且這些標準都是十余年前制定的，如圖所示：

2024年7月，國家衛(wèi)健委針對十四屆全國人大二次會議第2721號建議《關(guān)于制定出臺住院標準指南，提高醫(yī)保服務(wù)效能的的建議》給出了公開回復：目前，尚無統(tǒng)一住院標準，住院標準的把握，需要綜合考慮疾病診療需要、醫(yī)療資源供給、患者經(jīng)濟承受能力和醫(yī)療保障水平等多種因素。筆者認為：出臺相關(guān)標準讓醫(yī)療機構(gòu)有據(jù)可依，降低低標住院，從源頭治理住院率飆升，減少「提燈定損」的現(xiàn)象發(fā)生。

2、出臺再入院率和再急診率考核指標，引導醫(yī)院將過剩的病床轉(zhuǎn)化成康復護理床位，減少醫(yī)療機構(gòu)盲目擴張床位：

我國目前急性期后的醫(yī)療服務(wù)配套發(fā)展尚不盡人意，導致再入院率和再急診率不能得到有效控制，一定程度上也導致了住院率飆升。

數(shù)據(jù)顯示：僅以2021年為例，國內(nèi)無效入院、無效住院帶來的醫(yī)療資源浪費就達6143億元。2024年6月12日，廣西壯族自治區(qū)醫(yī)保局發(fā)布了《關(guān)于開展部分康復住院病種按床日付費工作的通知》，成為首個省級康復類住院按床日付費推廣地區(qū)。

3、醫(yī)保衛(wèi)健政策協(xié)同，合理配置醫(yī)療資源：

醫(yī)療資源應(yīng)當有控制指標，增加到一定程度就不能再增加，以免醫(yī)療機構(gòu)盲目、無序擴張。2021年《醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置規(guī)劃指導原則（2021—2025年）》顯示，我國千人口床位數(shù)現(xiàn)狀6.46張，計劃到2025年達到7.4～7.5張。而亞太經(jīng)濟合作組織（OECD）國家的平均值為每千人口3～4張。

醫(yī)療不是一個市場競爭的行業(yè)，是需要政府高度管制的，但我國的管制恰恰沒完全到位?，F(xiàn)行的公立醫(yī)院等級評審對住院床位設(shè)置要求如下：

三級甲等醫(yī)院：住院床位總數(shù)一般要求 500 張以上；

三級乙等醫(yī)院：床位數(shù)不少于 300 張。

筆者認為：醫(yī)療機構(gòu)的床位數(shù)和等級評審掛鉤，難免助推醫(yī)療機構(gòu)無序擴張。醫(yī)療機構(gòu)的等級評審應(yīng)從醫(yī)療技術(shù)水平以切入點考核更有說服力。同時，醫(yī)保部門也應(yīng)深化醫(yī)保支付方式改革，比如以推動DRG與適合康復治療的醫(yī)保支付方式相銜接，確?；颊呓邮荛L期康復治療時得到醫(yī)保支持；加強對醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)督管理，確保政策的落實和執(zhí)行不走樣、不變形。

4、規(guī)范分級診療制度：

美國的醫(yī)保制度Managed Care（管理式醫(yī)療）對病人應(yīng)該去哪里看病、如何進行管理做了詳細的規(guī)定。

這個制度就像一個「守門人」，它要求患者先到社區(qū)醫(yī)生或家庭醫(yī)生處就診，如果治不好再到上級醫(yī)院。這樣一來，醫(yī)保通過對醫(yī)療服務(wù)的提供方和患者兩方面的管理，讓資金使用效率更高，這正是我國目前所缺乏的。

國家衛(wèi)生健康委黨組書記、主任雷海潮曾在《旗幟》2024年第10期撰文稱，「未來5年是加快建設(shè)分級診療體系的關(guān)鍵期，通過圍繞 ‘大病不出省’、‘一般病在市縣解決’、‘ 日常疾病在基層解決’、‘進一步推動上級醫(yī)療資源向城鄉(xiāng)基層延伸，一定區(qū)域內(nèi)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)連續(xù)互認’?！构P者相信：隨著分級診療制度的扎實落地，住院率飆升將會得到有效遏制。

5、強化醫(yī)?；鸨O(jiān)管：

2023年5月，國家醫(yī)保局《醫(yī)療保障基金智能審核和監(jiān)控知識庫、規(guī)則庫框架體系（1.0版）》發(fā)布，同年9月，《關(guān)于進一步深入推進醫(yī)療保障基金智能審核和監(jiān)控工作的通知（醫(yī)保發(fā)〔2023〕25號）》提出：「聚焦醫(yī)療保障基金智能審核和監(jiān)控知識庫、規(guī)則庫建設(shè)，主動適應(yīng)按病組付費（DRG）/病種分值付費（DIP）支付方式下的基金監(jiān)管，推進系統(tǒng)落地應(yīng)用。2025年底規(guī)范化、科學化、常態(tài)化的智能審核和監(jiān)控體系基本建立」。

筆者認為：醫(yī)?；鸨O(jiān)管除了事后追責、懲戒處罰，還需積極推行智能審核和監(jiān)控。醫(yī)保部門通過事前提醒、事中預(yù)警、事后審核智能監(jiān)管系統(tǒng)讓基金監(jiān)管關(guān)口前移，自動攔截「明確違規(guī)」的行為，提示違反合理使用類規(guī)則的「可疑」行為。

目前，各地的DRG付費重點稽核規(guī)則差異較大，不同種類的規(guī)則更是良莠不齊。因此，要實現(xiàn)智能審核賦能新型違規(guī)行為監(jiān)管，就要在宏觀層面上統(tǒng)一重點稽核規(guī)則，保證規(guī)則的普適性和全面性。張治國等曾撰文建議：

①統(tǒng)一全國重點稽核規(guī)則，保證規(guī)則的普適性、全面性；

②深挖區(qū)域違規(guī)行為現(xiàn)狀，強化地方特色；

③邏輯判斷類規(guī)則「提質(zhì)」與參數(shù)指標類規(guī)則「增量」共進；

④強化新型違規(guī)行為的科學研究，建立更具針對性的監(jiān)管規(guī)則。

武漢市醫(yī)保中心結(jié)合2024年度國家飛檢和省交叉檢查發(fā)現(xiàn)問題，于2024年10月22日增補了110項該市智能監(jiān)控系統(tǒng)審核規(guī)則。這些都值得各地借鑒推廣。

6、媒體正確引導：

坊間曾流傳，醫(yī)保在門診只能使用個賬，一些高昂的檢查只能在住院報銷。

當住院報銷比例高于門診報銷比例時，就會出現(xiàn)患方主導的不合理入院。醫(yī)方出于防御性醫(yī)療行為考慮，只能屈從于患者讓其入院。筆者認為：媒體正確引導，把現(xiàn)有的醫(yī)療資源給確實需要的病人很有必要，而不是諸如體檢類也住院浪費醫(yī)療資源。

某市醫(yī)保局的工作人員對筆者說：「假如一名病人急性腦出血發(fā)作或腦梗，進入內(nèi)科治療，至少會在不同醫(yī)院之間通過3次住院，才能完成1次治療進入康復，住院的次均費用是下降了，但一個住院療程被多次分解，實際上總費用并沒有下降。」

隨著未來醫(yī)療保障基金智能審核和監(jiān)控知識庫、規(guī)則庫紛紛上線，未來的醫(yī)保監(jiān)管手段將愈發(fā)嚴格，飛行檢查、大數(shù)據(jù)智能審核+人臉識別+線下稽核的組合拳，必將倒逼醫(yī)療機構(gòu)主動規(guī)范診療行為，讓住院率飆升得以有效遏制。

參考文獻：

1. 新華健康號關(guān)佳浩醫(yī)保住院率已超20%！「愛住院」現(xiàn)象背后的利益博弈

2. 村夫日記LatitudeHealth：高住院率下降的兩大因素：支付改 革深化及醫(yī)療需求結(jié)構(gòu)性變化

3. 三聯(lián)生活周刊飛天小豚：我國住院率破20%全球罕見，將給醫(yī)保資金帶來怎樣的影響？

4. 經(jīng)濟觀察報梁嘉琳：中國居民住院率超20%，誰之責

5. 現(xiàn)代醫(yī)院管理研究：建議出臺住院標準指南？國家衛(wèi)健委明確 答復！

6. Richard Guo DataMap：能落地的醫(yī)管咨詢DRG、DIP 政策下超高 住院率背后的角力

7. 從0到1說DRG 張治國等：DRG付費下重點稽核違規(guī)行為智能監(jiān)控規(guī)則庫比較研究

8. 《旗幟》2024年第10期 雷海潮：以基層為重點加快建設(shè)分級診療體系 為群眾提供就近就便系統(tǒng)連續(xù)的衛(wèi)生健康服務(wù)

作者 | 郭瑋 （河南省開封市隴海醫(yī)院）

作者簡介 | 從事公立醫(yī)院醫(yī)保工作16年，專注醫(yī)保支付改革