作者：醫(yī)法匯

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案情簡介

患者王先生（37歲），以“腹痛、惡心1天”之主訴到縣醫(yī)院住院治療，入院后進行了上腹部及胸腹主動脈CT檢查，初步診斷：“1、腹痛原因待查；2、高血壓病2級；3、肝囊腫”。醫(yī)生為其采取靜脈輸液等治療，但疼痛癥狀并未減輕。

入院次日11時，醫(yī)生給患者做了胃插管檢查，其即出現(xiàn)不舒服癥狀。12時30分，患者出現(xiàn)“呼之不應(yīng)，呼吸困難等危急情況，醫(yī)生對患者進行搶救。13時50分，急診行胸腹主動脈MRI檢查，MRI提示：主動脈夾層動脈瘤，縱膈、心包積血。雙側(cè)胸腔少量積液。此時得出入院診斷：1、主動脈夾層動脈瘤破裂出血；2、腸梗阻；3、高血壓病2級；4、肝囊腫。14時，患者因主動脈夾層動脈瘤破裂出血，導致心包填塞，呼吸循環(huán)衰竭死亡。

患者家屬認為，在患者入院后直到病危，醫(yī)生為患者開具了多項檢查，僅在腹部DR檢查中，檢查出患者患有“腸梗阻現(xiàn)象”，未檢查出患者的真實病因，直到患者生命懸于一線時，醫(yī)生才開具MRI核磁共振檢查，此時才得出入院診斷，縣醫(yī)院不但存在明顯的漏診、誤診，事發(fā)后為掩蓋事實和真相，還肆意捏造、篡改患者病歷資料，起訴要求縣醫(yī)院賠償各項損失共計270余萬元。

法院審理

訴前證據(jù)保全，法院提取了患者在縣醫(yī)院住院電子病歷的歷次操作印痕、操作時間和操作人員信息；封存了患者的電子病歷。經(jīng)查后臺顯示，縣醫(yī)院于患者死亡后第5天修改包括入院記錄、死亡記錄在內(nèi)的電子病歷操作印痕5次。醫(yī)療損害鑒定過程中，患方對封存病歷提出異議，要求縣醫(yī)院提交對病歷歷次修改、提交、撤回的詳細內(nèi)容，恢復病歷制作的原始過程。因縣醫(yī)院使用的信息管理軟件系統(tǒng)不具備恢復病案修改痕跡的功能，無法還原出修改之前的病歷，導致不能向鑒定機構(gòu)提供完整病歷，鑒定機構(gòu)終止了鑒定。

一審法院認為，縣醫(yī)院在患者死亡5日后還在多次修改病歷，無顯示修改內(nèi)容不能做合理說明，故存在不當修改患者病歷資料的行為，違反國家病歷管理規(guī)范。該不當修改行為導致無法判斷病歷的客觀真實性，喪失相關(guān)司法鑒定基礎(chǔ)，縣醫(yī)院應(yīng)對其不符合規(guī)范的修改行為和導致無法進行司法鑒定的后果承擔相應(yīng)的法律責任。但考慮到本案患者身患多種疾病，其死亡與自身身體情況也有一定原因，酌定由縣醫(yī)院承擔50%賠償責任，判決其賠償患方各項損失共計31萬余元。

醫(yī)方不服，提起上訴。醫(yī)方認為一審中其已向法庭提交《電子病歷修改操作痕跡30頁》，該證據(jù)顯示入院記錄僅修改了入院診斷，死亡記錄延遲書寫是因為患者死亡后，家屬到醫(yī)師辦公室吵鬧，并封堵醫(yī)院大門，導致未能在患者死亡后24小時內(nèi)完成死亡記錄?；挤綉?yīng)當舉證證明醫(yī)療行為存在過錯（包括病歷修改是合法修改還是違法篡改）及與患者的損害后果之間具有因果關(guān)系，否則應(yīng)當承擔舉證不能的法律后果。二審法院判決駁回上訴，維持原判。

法律簡析

病歷是記錄診療行為的載體，是醫(yī)務(wù)人員在對患者診療過程中形成的記載患者病情及醫(yī)務(wù)人員診療活動的專業(yè)技術(shù)性文件。在醫(yī)療損害責任糾紛案件中，病歷是最主要的證據(jù)，兼有當事人陳述、專家意見、書證等類型證據(jù)的特點。特別是在醫(yī)療損害鑒定過程中，病歷的真實性問題往往是醫(yī)患雙方，特別是患者一方關(guān)注的重點。隨著電子技術(shù)的發(fā)展，信息網(wǎng)絡(luò)應(yīng)用的普及，醫(yī)療機構(gòu)電子病歷應(yīng)用越來越廣泛，在涉醫(yī)法律爭議事件的調(diào)查處理過程中，電子病歷的真實性問題在醫(yī)療損害責任糾紛案件中日益被患者一方所關(guān)注，審判實踐中醫(yī)患雙方因電子病歷真實性問題而引發(fā)的爭議越來越多。

為規(guī)范醫(yī)療機構(gòu)病歷書寫行為，提高病歷質(zhì)量，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，原衛(wèi)生部結(jié)合醫(yī)療機構(gòu)管理和醫(yī)療質(zhì)量管理的形勢和特點，制定了《病歷書寫基本規(guī)范》（以下簡稱《規(guī)范》），作為醫(yī)療機構(gòu)病歷書寫的基本規(guī)范和標準要求。該《規(guī)范》明確規(guī)定，入院記錄是指患者入院后，由經(jīng)治醫(yī)師通過問診、查體、輔助檢查獲得有關(guān)資料，并對這些資料歸納分析書寫而成的記錄?？煞譃槿朐河涗?、再次或多次入院記錄、24小時內(nèi)入出院記錄、24小時內(nèi)入院死亡記錄。入院記錄、再次或多次入院記錄應(yīng)當于患者入院后24小時內(nèi)完成；24小時內(nèi)入出院記錄應(yīng)當于患者出院后24小時內(nèi)完成，24小時內(nèi)入院死亡記錄應(yīng)當于患者死亡后24小時內(nèi)完成。本案中的醫(yī)療機構(gòu)在患者死亡后5天存在修改病歷的行為，故此被一審法院認定為違反了《規(guī)范》的規(guī)定，推定其存在醫(yī)療過錯。

對于電子病歷的修改在患者住院期間醫(yī)務(wù)人員發(fā)現(xiàn)病歷記載內(nèi)容與患者實際情況、診療情況不符，或者存在不夠準確的情形，醫(yī)生可以隨時修改。但是應(yīng)當依照病歷制作、修改權(quán)限，或者履行相關(guān)審批手續(xù)后，在原文件上據(jù)實改正相關(guān)信息的活動，并保留修改痕跡。對于已經(jīng)提交上傳的電子病歷文件原則上不得更改，如果發(fā)現(xiàn)電子病歷內(nèi)容確有錯誤、遺漏、不準確等情形，可以在電子病歷系統(tǒng)中對需要糾正的內(nèi)容進行標識，并在該內(nèi)容處以附注的方式進行糾正性記錄，并說明補正的原因，補正者簽名、注明日期，對補正的信息給予痕跡保留。

客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范的書寫病歷不僅是《規(guī)范》的規(guī)定，醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點之病歷管理制度也作了同樣的規(guī)定，并且進一步要明確病歷書寫的格式、內(nèi)容和時限。實施電子病歷的醫(yī)療機構(gòu)，應(yīng)當建立電子病歷的建立、記錄、修改、使用、存儲、傳輸、質(zhì)控、安全等級保護等管理制度，保障病歷資料安全，病歷內(nèi)容記錄與修改信息可追溯。

病歷修改雖然不會直接導致患者死亡的損害結(jié)果，但可能會導致病歷資料失去真實性和原始性，從而導致無法對醫(yī)方是否存在醫(yī)療過錯、醫(yī)療過錯行為和死亡結(jié)果的因果關(guān)系以及過錯參與度進行司法鑒定。本案中醫(yī)方即因無法還原出修改之前的病歷內(nèi)容，導致其不能向鑒定機構(gòu)提供完整病歷，被法院判決承擔了相應(yīng)的醫(yī)療損害責任。

（本文系醫(yī)法匯原創(chuàng)，根據(jù)真實案例改編，為保護當事人隱私均采用化名）