作者：醫(yī)法匯

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案情簡介

患者劉先生（49歲），以右側(cè)腰腹痛、腹瀉伴惡心、嘔吐1天前往集團醫(yī)院就診，經(jīng)診斷：右腎絞痛、右輸尿管結(jié)石伴右腎盂積水、右腎結(jié)石、急性胃腸炎、高血壓、肝囊腫。當(dāng)日入住該院泌尿外科，次日轉(zhuǎn)普外肝膽外科繼續(xù)治療。入院第5天凌晨患者突發(fā)心跳、呼吸驟停，經(jīng)搶救無效后宣布臨床死亡。醫(yī)院死亡原因考慮為心源性猝死，向患者親屬解釋病情后，患者親屬拒絕行尸體解剖，后患者親屬表示院方要對患者死亡一事給予說法，并同意尸體解剖，但未行尸檢。

患方認(rèn)為，就診期間，患者積極配合治療，醫(yī)院從未向患者本人及親屬告知患者病情存在死亡風(fēng)險，反而稱患者恢復(fù)不錯。患者的死亡完全是醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員錯誤診療所致。起訴要求醫(yī)院賠償各項損失共計83萬余元。

法院審理

訴訟中，先后委托三家鑒定機構(gòu)進行醫(yī)療損害鑒定，第一家鑒定機構(gòu)以患方對院方后期打印病程記錄不認(rèn)可為由，退回鑒定。另兩家鑒定機構(gòu)以未行尸體解剖，其確切的死亡原因不明，無法依據(jù)現(xiàn)有材料進行鑒定為由，退回鑒定。醫(yī)院針對紙質(zhì)病歷中缺少的患者住院期間的病程記錄提供電子病歷并申請對該電子病歷的真實性申請鑒定，法院委托某計算機司法鑒定所鑒定，后醫(yī)院撤回申請。

一審法院認(rèn)為，集團醫(yī)院后期打印的病程記錄，患方不認(rèn)可，醫(yī)院辯解系電子病歷制作，因患者死亡后其家屬要求立即封存病歷而未及時打印。但依照規(guī)定醫(yī)院對于錄入完畢的電子病歷可以打印繼而封存，且在法院準(zhǔn)許對電子病歷的真實性進行司法鑒定后，醫(yī)院又撤回申請，故應(yīng)認(rèn)定醫(yī)院拒絕提供上述病歷資料，病歷缺失不能鑒定的責(zé)任在于醫(yī)院。醫(yī)院在患方明確表示同意尸檢后，未履行書面告知義務(wù)及時跟進尸檢相關(guān)事宜，對未行尸檢致鑒定不能的法律后果負(fù)有過錯。綜上，本案不能鑒定的責(zé)任在于醫(yī)院，應(yīng)對患方的合理損失予以全部賠償，判決醫(yī)院賠償患方各項損失共計83萬余元。

醫(yī)院不服，提出上訴。醫(yī)院認(rèn)為，患方對病歷真實性提出異議，但未申請鑒定，應(yīng)當(dāng)由患方承擔(dān)不利后果?；挤骄芙^做尸檢，并拒絕簽字，一審法院未依職權(quán)委托鑒定部門進行鑒定，也未向醫(yī)院釋明可以申請司法鑒定，違反法定程序。二審法院判決，駁回上訴，維持原判。

法律簡析

醫(yī)療損害一般適用“誰主張誰舉證”的過錯責(zé)任歸責(zé)原則，患者要求醫(yī)療機構(gòu)承擔(dān)賠償責(zé)任的，須就醫(yī)療機構(gòu)或者其醫(yī)務(wù)人員所實施的行為存在過錯等要件承擔(dān)舉證責(zé)任。但是在醫(yī)療機構(gòu)存在違反法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及其他有關(guān)診療規(guī)范的規(guī)定，隱匿或者拒絕提供與糾紛有關(guān)的病歷資料以及遺失、偽造、篡改或者違法銷毀病歷資料等情況下，如果醫(yī)療機構(gòu)沒有證據(jù)反證自己沒有過錯，則依法推定醫(yī)療機構(gòu)有過錯。

病歷是醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案件中最重要的證據(jù)，也是醫(yī)患雙方在訴訟中爭議的焦點之一。及時書寫妥善保管病歷資料是醫(yī)務(wù)人員的基本義務(wù)，妥善保管真實完整的病歷資料是醫(yī)療機構(gòu)的法定職責(zé)，醫(yī)療機構(gòu)在掌握證據(jù)資料的能力方面明顯優(yōu)于患者，醫(yī)療機構(gòu)拒絕提供病歷的行為性質(zhì)較為嚴(yán)重、惡劣，因此為平衡醫(yī)患雙方之間的利益，法律作出直接推定醫(yī)療機構(gòu)負(fù)有過錯的規(guī)定。

醫(yī)療糾紛發(fā)生后的病歷復(fù)印封存制度，具有證據(jù)保全的性質(zhì)。發(fā)生醫(yī)療糾紛時，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)告知患者或者其近親屬有關(guān)病歷資料、現(xiàn)場實物封存和啟封的規(guī)定。患者死亡的，還應(yīng)當(dāng)告知其近親屬有關(guān)尸檢的規(guī)定。對于電子病歷，應(yīng)當(dāng)在醫(yī)患雙方在場的情況下鎖定電子病歷并制作相同的紙質(zhì)版本供封存，封存的紙質(zhì)病歷資料由醫(yī)療機構(gòu)保管。本案中的醫(yī)院對于錄入完畢的電子病歷完全可在雙方封存紙質(zhì)病歷同時鎖定并打印繼而封存，由于其未按照規(guī)定封存病歷資料，導(dǎo)致患方對病歷的真實性不予認(rèn)可，加之醫(yī)方主動放棄了電子病歷真實性鑒定，被法院視為拒絕提供病歷資料，由此認(rèn)定其對第一家鑒定機構(gòu)因病歷材料缺失而退鑒承擔(dān)法律責(zé)任。

關(guān)于尸檢問題?；颊咚劳觯t(yī)患雙方當(dāng)事人不能確定死因或者對死因有異議的，應(yīng)當(dāng)在患者死亡后48小時內(nèi)進行尸檢；具備尸體凍存條件的，可以延長至7日。尸檢應(yīng)當(dāng)經(jīng)死者近親屬同意并簽字。拒絕或者拖延尸檢，超過規(guī)定時間，影響對死因判定的，由拒絕或者拖延的一方承擔(dān)責(zé)任。在此應(yīng)注意的是，進行尸檢以及拒絕或者拖延尸檢的責(zé)任主體不限于患者近親屬，還包括醫(yī)療機構(gòu)。

在醫(yī)方和患者近親屬對患者死因有異議的情況下，醫(yī)方作為專業(yè)醫(yī)療機構(gòu)，具備專業(yè)知識、專門人才及處理類似事件的豐富經(jīng)驗，而患方系遭受不幸事件的親屬，大多都是首次經(jīng)歷，作為院方于情于理于法都應(yīng)該積極主動書面告知尸檢事項，并作出相應(yīng)解釋、說明。在患者同意尸檢的情況下，更應(yīng)積極主動地協(xié)助患者近親屬選擇尸檢機構(gòu)、聯(lián)系尸檢事宜，推動尸檢程序的進行。本案中，在患者近親屬根據(jù)醫(yī)方先前告知尸檢必要性和時效性后，為查清患者死亡原因而明確表示同意尸檢后，醫(yī)院并未履行書面告知義務(wù)及時跟進尸檢相關(guān)事宜，因此法院認(rèn)定醫(yī)院存在過錯，對未行尸檢導(dǎo)致鑒定不能承擔(dān)法律后果。

（本文系醫(yī)法匯原創(chuàng)，根據(jù)真實案例改編，為保護當(dāng)事人隱私均采用化名）